新冠感染后咳嗽不止，如何选用化痰止咳药物？
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单永业
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“能买到默沙东的吗？或者阿兹夫定也行。”60多岁的李明（化名）在被医院告知年近九旬的老父亲核酸呈阳性以后，急切地找在湖南某医院工作的老同学帮忙。对方很快回复，已经买不到辉瑞新冠药Paxlovid了，李明顾不上寒暄，直接找老同学追问。 李文没有学过医，也没有研究过Paxlovid、莫诺拉韦胶囊和阿兹夫定三种药有什么区别，他只是刷视频的时候看到这几个词，知道它们是治疗新冠用的。李明的想法很简单，哪怕去找黄牛花高价钱，只要能买到药给老爷子用就行。如果条件允许，他打算再买点留着备用。 随着不同城市进入感染高峰，新冠治疗药物在院外市场早已“一药难求”，几乎只要是家里有老人家或基础疾病的人，都在打听买药渠道。记者了解到，目前美国辉瑞公司的新冠药Paxlovid在院外报价最高，但也最难买到；真实生物的阿兹夫定在部分渠道有货，但供应也很紧张；默沙东的莫诺拉韦胶囊还没有在市面上流通。 对于3款在效果、安全性和可及性方面有较大区别的药物，普通人能直接买来使用吗？答案是否定的，这3种药都属于处方药，一定按医嘱用药。 新冠治疗药不是“神药” 李文的父亲感染新冠后，没有发热，只表现出食欲不振。但李明还是很着急，希望赶紧用药把父亲体内的病毒压下去。实际上，很多到处找药的人跟他一样，可能连药物的名字、机理都没有研究过，就把所有希望都寄托到“神药”上。 记者了解到，国内获批的三款药物，在药物机理上有很大区别。 Paxlovid 是市面上最难抢的一种，黄牛报价一盒几万元。 它由奈玛特韦片和利托那韦片组合包装，其中有效抗病毒药物是奈玛特韦，属于3CL蛋白酶抑制剂。 广州医科大学附属市八医院呼吸内科副主任医师、博士袁伟锋对记者解释，只有病毒才有3CL蛋白酶，抑制剂的作用就是停止病毒复制。临床试验数据显示， 新冠起病前5天是病毒复制的高峰期，在这期间服用Paxlovid可以停止病毒复制，人体免疫系统内的T细胞会在这期间发挥作用来不断消灭病毒，部分病毒也因停止复制而自动分解，最终达到病毒载量下降的结果。 莫诺拉韦和阿兹夫定 的药物机理相似， 都属于口服聚合酶（RdRp）抑制剂， 化学结构上是核苷类似物。这两款药物进入人体后会参与病毒复制，但新冠病毒的RNA聚合酶不能在此类核苷类似物的基础上继续进行核酸的复制，导致新冠病毒复制中止，人体免疫系统也能不断消灭病毒，部分病毒也因停止复制而自动分解。 既然三种药物都能阻断病毒复制， 在作用原理上又有什么区别？ 袁伟锋说，Paxlovid是专门针对新冠病毒的3CL蛋白开发的，可以把Paxlovid比作子弹，对新冠病毒“一打一个准”， 对人体其他细胞影响小，增加剂量就可以消灭很多病毒 。而莫诺拉韦和阿兹夫定是广谱抗病毒药物 （记者注：莫诺拉韦对冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、寨卡病毒及埃博拉病毒等多种病毒都有效，阿兹夫定可用于艾滋病治疗，均属广谱抗病毒药物） ，就像是大炮， 虽然对病毒杀伤力大，虽然能杀灭新冠病毒，如果为了杀死更多新冠病毒而提高用量，对人体健康会造成伤害。 中国有句古话：“是药三分毒。”临床医生也再三强调不要把新冠药“神化”，要警惕药物的副作用。 因为3CL蛋白酶仅存在于病毒上，Paxlovid对人体的副作用最小。阿兹夫定和莫诺拉韦对肝功能有影响，另外这两种药是核苷类似物，可能会有生殖毒性，会对胚胎发育有影响。因为不合伦理，目前这个研究还没有在人体开展，但已经在动物试验中发现了这种风险。 上述药物的说明书提示，在动物实验中表现出了生殖毒性，可能会对胚胎生长及生育产生影响，不可以在备孕期、孕妇或者儿童群体使用。 “为什么大家都知道辉瑞的药，因为它是专门针对新冠病毒研发的药，其他两种都是广谱抗病毒药物。”袁伟锋表示，Paxlovid的临床研究数据比较充分，显示出在减少重症率、治病率上有明显优势。阿兹夫定和莫诺拉韦目前还未与Paxlovid做专门的头对头研究，并且两款药物的药物有效性不如Paxlovid，而这也是全球新冠口服药治疗普遍以Paxlovid为主，莫诺拉韦为辅的主要原因。 数据显示，在出现症状后3天或5天内服用Paxlovid可降低新冠相关住院或死亡风险高达89%和88%，莫诺拉韦可降低30%~50%的住院/死亡风险，可降低89%~100%的死亡风险。1月3日，默沙东方面人士对记者表示，在没有头对头对照试验的情况下，推测莫诺拉韦相较其他疗法的有效性并不合适，但国内临床医生对这两款药的效果已经形成认知。 不过，就算是能够减少90%患者变为重症的Paxlovid，也不能被冠以“神药”，它最大的问题、也是最受关注的就在于与其它药物的相互作用。根据全球最大中立药物信息网站Drugs.com的统计，目前至少有634种药物已知与Paxlovid存在不同程度的药物相互作用风险，其中有236种属于高风险，联用风险高于获益；359种中风险，仅在特殊情况下联用。 默沙东方面对记者表示，患者应该向其医生咨询，哪种疗法或药物更适合他们。在采访中，袁伟锋也再三提到，这三款是处方药，用药均需要接受医生严格的专业指导。 有发展为重症倾向的才吃药 临床医生对Paxvoid如此谨慎，与院外“一药难求”的情况形成天壤之别。李明找老同学买药时，有个细节让他印象很深，同学再三询问他父亲出现症状的时间，并告知他，通常情况下，如果感染超过5天，辉瑞的药效果不明显。 实际上，并不是所有人都需要在感染新冠后使用口服药。 “这几种药都是以出现症状为界，有发展为重症倾向的才吃，只有核酸、抗原呈阳性、没有症状的，不需要服用。”袁伟锋说，很多人先有发烧、咳嗽症状，这时就建议去做当前流行疾病的核酸、抗原检测，核酸为主、抗原为辅，在大流行期间可以做抗原。符合条件的应遵医嘱尽快服用Paxlovid或莫诺拉韦。 确定了适合服药的人群，什么时候吃药效果最好？记者从3款药物说明书中看到，Paxlovid和莫诺拉韦的用法、用量相似，其在国内获批适应症均面向“成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠患者”，而且都应该在新冠确诊以及出现症状后5天内尽快服用，每12小时口服一次，连续服用5天。 为什么临床专家都建议要在5天内服用Paxlovid？罗格斯大学Ernest Mario药学院药物化学系的王俊博士曾表示，Paxlovid必须在出现症状5天内服用，否则疗效会大打折扣。原因是病毒体内载量在感染前期达到最高值，等到出现症状一周左右的时候开始下降。这个时候病毒对人体造成的损伤是无法依靠抗病毒药物来修复的。 但阿兹夫定在服药时间上没有明确要求。袁伟锋提到，目前阿兹夫定没有在症状出现5天内服用的时间限制，但3款药物的吃药时机都要以新冠确诊及症状出现为界限，且患者应该是伴有发展为重症的高风险因素，如果患者的新冠病毒抗原或者核酸检测为阳性却没有出现症状，或者不具有发展为重症的高风险因素，就无需用抗病毒药物治疗。 他还指出，对于新冠检测阳性已满（超）5天的新冠患者，其体内的新冠病毒复制已经过了高峰期，服药的效果已经不再明显，获益不再大于风险，理论上无需继续服药，尤其是联合用药有诸多限制的Paxlovid；如果患者仍有明显症状，也可以选择阿兹夫定。 值得一提的是，目前业内并没有发现这3种新冠口服药具有耐药性。换言之，如果此前感染过新冠病毒且服用3种新冠口服药转阴的患者，在感染新毒株后新冠检测再次为阳性，仍可继续服用之前选择过的新冠口服药而无需担心药物失效。 3款新冠口服药各有软肋 虽然Paxlovid的疗效 最好 ，但它不是一款完美的新冠药。袁伟锋告诉记者，联合用药时的药物相互作用是Paxlovid的软肋，而阿兹夫定和莫诺拉韦在该方面并不明显。 “这个药（Paxlovid）是通过CYP-3A4这种酶去代谢的，有很多药会影响到CYP-3A4的代谢，有些会增加CYP-3A4代谢能力，有些是抑制CYP-3A4代谢能力，这都会影响到Paxlovid有效成分奈玛特韦的血药浓度，增加代谢能力的会让奈玛特韦浓度下降，治疗新冠的疗效就会下降；降低代谢的会导致奈玛特韦的血药浓度更高，容易导致药物中毒。” 广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师叶枫在1月4日向包括媒体表示， Paxlovid的合并用药有比较多的注意事项。它是一个处方药，尤其是跟一些心血管药物联合应用的时候要慎重， 比如说他汀类的药物，辛伐他汀是禁用的；如果是降脂药，在服药5天之内停用也是没有问题的；还有一些抗凝、抗血小板的药物，像阿司匹林不受影响，而氯吡格雷、利伐沙班，禁止合用，这个时候就要去换药，进行相应的调整；还有，有些降压药（如氨氯地平、硝苯地平）剂量是要减半，或者是换用其他类型的降压药；除此之外可能还有一些镇静药、支气管扩张剂沙美特罗、抗结核的利福平也都是禁止合用的。 同时， 还要知道Paxlovid的禁忌症，患者如果是肾功能不全，轻到中度的要减量，重度肾功能不全则不建议用。 此外，有严重的肝功能不全及对该药中的活性成分或任何辅料过敏的患者均不建议使用的。这里面有很多细节问题，建议咨询医生以指导合理用药。 记者也注意到， Paxlovid的说明书中有详细的药物相互作用表格，其中有些药可以用，有些药需谨慎用，还有些药禁止联用。其中“禁止与本品联用的药品”多达19类，包括镇痛剂、抗心绞痛药、抗癌药等。 袁伟锋告诉记者，高血脂、高血压、帕金森、糖尿病等是在老年人群高发的基础病，一般来说有多种可供选择的治疗药物，如果医生判断新冠患者病情需要使用Paxlovid，一般需要调整患者服用Paxlovid期间的基础病治疗药物以避免药物相互作用的影响。 莫诺拉韦和阿兹夫定属于核苷酸类似物，和其他药物的相互作用不多。 1月2日，默沙东方面对记者表示，在莫诺拉韦Ⅲ期试验设计中，试验并未排除正在使用常见药物（包括高度依赖CYP3A4清除的药物或者CYP3A4的强诱导剂）的患者。唯一被禁用至第29天的药物是新冠治疗药物（包括所有单克隆抗体和瑞德西韦）。莫诺拉韦作为单一疗法进行研究（设计为单药即可起效的药物，无需与其他药物联用），没有食物摄入限制，也无需因肾或肝功能受损调整剂量。根据现有数据，也没有发现已知的莫诺拉韦药物相互作用。 但是，这3种新冠口服药都可以与布洛芬、对乙酰氨基酚这两款退烧药同时使用。1月2日，南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任彭劼对记者解释称，这两款退烧药是对症下药，缓解的是新冠症状；抗病毒药物是从根本上打击新冠病毒。 叶枫也提及，针对病毒性肺炎需要抗病毒治疗，无论是Paxlovid还是阿兹夫定，还是单克隆中合抗体，在国内外都是处方药。因此，居家可以备用的就是对症支持的药物。首先就是退热药，因为目前最常见的症状就是发热，像布洛芬、对乙酰氨基酚。除此之外，常见的症状包括咳嗽，如果患者干咳伴流清涕，可复用美敏伪麻黄碱口服液（惠菲宁）；但如果咳嗽气道有分泌物，可能给阿斯美加上一些化痰药，氨溴索。咽痛明显的，则可以给予一些清咽滴丸、六神丸，这些都是对症治疗为主的备用药物。 除了目前已经获批的3款药物，我国还有多款新冠治疗药物的临床试验在推进中。我们相信，随着科学家对病毒的认知加深，我们将在新冠病毒的防治上找到更多方法。
单永业
副主任医师
海口市人民医院
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文章 艾滋病知识宣传
什么是艾滋病 艾滋病是由破坏人体免疫功能的艾滋病病毒所引起的传染性疾病，这种病毒侵入人体逐渐使人损失抵抗各种疾病的能力，最终导致病人因各种感染或肿瘤而死亡。 目前世界上还没有彻底治愈艾滋病的药物和疫苗。 感染上艾滋病病毒的人，经过平均 5 到 10 年的时间（即潜伏期）才发病。发病之前为艾滋病病毒携带者，发病之后为艾滋病病人。无论是艾滋病病毒携带者还是艾滋病病人，都能把病毒传给他人。 特别要注意的是，艾滋病感染者本人在潜伏期内可能没有任何感觉，而其他人也不能从外观上判断出来，只有通过血液检测才能确诊，目前，世界上 90%的艾滋病感染者并不知道自己已经受到感染。因此，潜伏期是传播艾滋病病毒非常危险的时期。 艾滋病通过哪些途径传播 艾滋病病毒存在于感染者的血液、精液、阴道分泌液、乳汁和伤口渗出液这几种液体中，主要有以下三种传播途径： 性传播：这是世界上最主要的艾滋病传播途径，性伴侣越多，感染艾滋病的机会越大。 血液传播：与他人共用针头针管吸毒，是我国目前感染艾滋病病毒最主要的行为。另外，输入或注射被艾滋病病毒污染的血液或血液制品，使用感染了艾滋病病毒的针具、剃须刀等刺穿人体的物品也能够传播艾滋病病毒。 母婴传播：感染了艾滋病病毒的妇女，通过怀孕、生孩子过程和喂奶也可能会把艾滋病病毒传给胎儿或婴儿。 日常生活接触会不会传播艾滋病 我们已经了解了艾滋病的传播途径，所以我们知道日常生活中是完全可以避免感染艾滋病病毒的。 一般的社交活动是不会传播艾滋病病毒的，如：握手、拥抱、礼节性接吻；一起吃饭、喝饮料以及共用碗筷杯；使用公共设施，如厕所、游泳池、公共浴池、电话机、公共汽车；一起居住、购物、使用钞票、劳动和学习。 咳嗽、打喷嚏、流泪、出汗、撒尿也不会传播艾滋病病毒，因为唾液、眼泪、汗水和尿液中不含艾滋病病毒。 蚊子、苍蝇、蟑螂等昆虫也不会传播艾滋病病毒。 怎样预防艾滋病 安全性行为，避免通过性生活感染艾滋病病毒； 不卖淫嫖娼，只有一个固定的相互忠诚的性伴侣； 如果有多个性伴侣，那么每次性交都正确使用质量合格的安全套（避孕套）可以大大降低感染艾滋病的危险性； 女性有权要求男性使用安全套，因为女性在性交时感染艾滋病病毒的危险明显高于男性； 注意血液安全，避免经血液感染艾滋病病毒； 不吸毒； 不非法卖血贩血； 不与他人共用针头针管；必须注射时要求使用一次性针头和针管，或者使用经过严格消毒的针头和针管； 不和其他人共用有可能刺破皮肤的物品，如牙刷、纹身、纹眉针、针灸针、剃须刀等。 注意：性病患者比没有性病的人更容易感染艾滋病病毒，因此得了性病要及时到正规医院诊治，不要延误。 感染了艾滋病怎么办 怀疑自己感染了艾滋病病毒时，应尽早[并动员自己的性接触者或公用针貝者）到正规医疗卫生机构去做艾滋病病病毒抗体检查和咨询。 艾滋病感染者被确诊后要： 定期到医院检查，接受医务人员的指导 保持乐观的情绪； 坚决改变过去的危险行为； 保证充分的营养和充足的休息； 避免感染和皮肤破损； 戒烟戒酒过有规律的生活； 这样将会大大延缓艾滋病的发作。 国家针对艾滋病的“四免一关怀”政策 “四免”是： 农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病人，可以到当地卫生部门指定的传染病院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗。 所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测； 对于感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务；及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂。 地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。 “一关怀”是： 国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助，扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产劳动，增加其收入。 艾滋病检测严格遵循知情、自愿、保密、免费的原则。
单永业
副主任医师
海口市人民医院
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文章 感冒以后为什么会这样
普通感冒和流感都由病毒引起，但是它们带来的症状，不论是流鼻涕到喉咙疼、还是发冷再到绿色鼻涕黏稠物，却是由我们自身免疫系统的某些化学物质引起的。 普通感冒和流感的所有症状，都是炎症的副产品，喉咙疼和打喷嚏是由释放神经信号的化学物质引起，鼻塞其实是由血管肿胀阻塞的，鼻子里的绿色黏稠物不是细菌，是白细胞。 在你吸入感冒或流感病毒的那一刻起，它就开始一点一点侵入你的身体，并摧毁你的细胞。但是并非细胞的被摧毁让你感到不舒服，这并不是你流鼻涕的真正原因。是炎症激发了你自身免疫系统的化学物质，这些化学物质才是让你打喷嚏、流鼻涕、肌肉疼等症状的原因。 所谓炎症说到底就是将你所有的免疫细胞（ T 细胞和其他白细胞），带去病毒所在的地方，让他们和病毒狠狠干一架，摧毁和消灭所有入侵的病毒。这就需要你的身体，在受病毒感染的地方发信号，然后让附近血管肿胀形成漏洞，让白细胞可以更容易地进入身体组织。所有这一切工作，都是由细胞激素、缓激肽和前列腺素来完成的。 细胞激素是最先发生反应的： 一旦侦查到病毒，负责巡逻的白细胞，便制造出细胞激素，来吸引更多的白细胞到战场。这些小小的蛋白质同时告诉其他细胞释放缓激肽和前列腺素，一起工作来修复血液血管。但是这些分子颗粒的作用远不只这些，其中的细胞激素、缓激肽和前列腺素，会引起你今后几天在床上所需要应对的所有症状，喉咙疼、打喷嚏、鼻塞和咳嗽等症状。 喉咙瘙痒通常是感冒和流感的第一个信号，和其他所有症状一样，这是炎症的副产品。对抗炎症的缓激肽和前列腺素分子，也作用于喉咙的疼痛神经，引起喉咙瘙痒，然后是彻底的疼痛，这些化学介质同时还引起打喷嚏。 喷嚏由位于鼻腔组织和喉咙上半部的神经引起。缓激肽和前列腺素刺激这些敏感神经，触发这些敏感神经向大脑的喷嚏中心释放信号。 咳嗽由喉咙下半部气道的敏感神经引起。有人认为当炎症蔓延到鼻子和喉咙后面的时候，缓激肽作用于这些敏感神经，通常是感冒早期干咳的原因。但咳嗽起因不能用一个简单因素，就可以解释得清的症状。 缓激肽和前列腺素并作用于神经，通过让血管发生肿胀，这些分子很快就开始让鼻子阻塞，鼻腔组织的血管肿胀，就会堵住呼吸的通道，让你感到鼻塞。 缓激肽和前列腺素触发了鼻子和喉咙的种种不适，细胞激素则会引起普通头疼、发冷、高烧和食欲不振。 我们的体温受位于大脑下丘脑的一个内部恒温器控制。通过和这个恒温中心的神经末梢发生反应，细胞激素很可能导致我们身体的发冷打颤，同时引起感冒的高烧症状。 细胞激素还可能引起头疼。目前人类尚未能完全理解它们的工作机制， 但是一些健康的志愿者，在服用了细胞激素后，就会引发从头疼到高烧的一系列症状。 从鼻子里喷出或咳嗽出来的物质的颜色，这是感冒或流感症状中，另一种化学物质作用引起的。这个颜色是由一种绿色蛋白质引起的，我们称这种存在于抗感染白细胞中的物质为“髓过氧化物酶”。炎症初期，白细胞水平较低，其残留物是透明的或白色的。但是当白细胞数量上升，这些绿色的髓过氧化物酶数量也随之上升，颜色逐渐变黄最后呈现绿色。
单永业
副主任医师
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