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文章 3款新冠药已上市，普通人怎么选
“能买到默沙东的吗？或者阿兹夫定也行。”60多岁的李明（化名）在被医院告知年近九旬的老父亲核酸呈阳性以后，急切地找在湖南某医院工作的老同学帮忙。对方很快回复，已经买不到辉瑞新冠药Paxlovid了，李明顾不上寒暄，直接找老同学追问。 李文没有学过医，也没有研究过Paxlovid、莫诺拉韦胶囊和阿兹夫定三种药有什么区别，他只是刷视频的时候看到这几个词，知道它们是治疗新冠用的。李明的想法很简单，哪怕去找黄牛花高价钱，只要能买到药给老爷子用就行。如果条件允许，他打算再买点留着备用。 随着不同城市进入感染高峰，新冠治疗药物在院外市场早已“一药难求”，几乎只要是家里有老人家或基础疾病的人，都在打听买药渠道。记者了解到，目前美国辉瑞公司的新冠药Paxlovid在院外报价最高，但也最难买到；真实生物的阿兹夫定在部分渠道有货，但供应也很紧张；默沙东的莫诺拉韦胶囊还没有在市面上流通。 对于3款在效果、安全性和可及性方面有较大区别的药物，普通人能直接买来使用吗？答案是否定的，这3种药都属于处方药，一定按医嘱用药。 新冠治疗药不是“神药” 李文的父亲感染新冠后，没有发热，只表现出食欲不振。但李明还是很着急，希望赶紧用药把父亲体内的病毒压下去。实际上，很多到处找药的人跟他一样，可能连药物的名字、机理都没有研究过，就把所有希望都寄托到“神药”上。 记者了解到，国内获批的三款药物，在药物机理上有很大区别。 Paxlovid 是市面上最难抢的一种，黄牛报价一盒几万元。 它由奈玛特韦片和利托那韦片组合包装，其中有效抗病毒药物是奈玛特韦，属于3CL蛋白酶抑制剂。 广州医科大学附属市八医院呼吸内科副主任医师、博士袁伟锋对记者解释，只有病毒才有3CL蛋白酶，抑制剂的作用就是停止病毒复制。临床试验数据显示， 新冠起病前5天是病毒复制的高峰期，在这期间服用Paxlovid可以停止病毒复制，人体免疫系统内的T细胞会在这期间发挥作用来不断消灭病毒，部分病毒也因停止复制而自动分解，最终达到病毒载量下降的结果。 莫诺拉韦和阿兹夫定 的药物机理相似， 都属于口服聚合酶（RdRp）抑制剂， 化学结构上是核苷类似物。这两款药物进入人体后会参与病毒复制，但新冠病毒的RNA聚合酶不能在此类核苷类似物的基础上继续进行核酸的复制，导致新冠病毒复制中止，人体免疫系统也能不断消灭病毒，部分病毒也因停止复制而自动分解。 既然三种药物都能阻断病毒复制， 在作用原理上又有什么区别？ 袁伟锋说，Paxlovid是专门针对新冠病毒的3CL蛋白开发的，可以把Paxlovid比作子弹，对新冠病毒“一打一个准”， 对人体其他细胞影响小，增加剂量就可以消灭很多病毒 。而莫诺拉韦和阿兹夫定是广谱抗病毒药物 （记者注：莫诺拉韦对冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、寨卡病毒及埃博拉病毒等多种病毒都有效，阿兹夫定可用于艾滋病治疗，均属广谱抗病毒药物） ，就像是大炮， 虽然对病毒杀伤力大，虽然能杀灭新冠病毒，如果为了杀死更多新冠病毒而提高用量，对人体健康会造成伤害。 中国有句古话：“是药三分毒。”临床医生也再三强调不要把新冠药“神化”，要警惕药物的副作用。 因为3CL蛋白酶仅存在于病毒上，Paxlovid对人体的副作用最小。阿兹夫定和莫诺拉韦对肝功能有影响，另外这两种药是核苷类似物，可能会有生殖毒性，会对胚胎发育有影响。因为不合伦理，目前这个研究还没有在人体开展，但已经在动物试验中发现了这种风险。 上述药物的说明书提示，在动物实验中表现出了生殖毒性，可能会对胚胎生长及生育产生影响，不可以在备孕期、孕妇或者儿童群体使用。 “为什么大家都知道辉瑞的药，因为它是专门针对新冠病毒研发的药，其他两种都是广谱抗病毒药物。”袁伟锋表示，Paxlovid的临床研究数据比较充分，显示出在减少重症率、治病率上有明显优势。阿兹夫定和莫诺拉韦目前还未与Paxlovid做专门的头对头研究，并且两款药物的药物有效性不如Paxlovid，而这也是全球新冠口服药治疗普遍以Paxlovid为主，莫诺拉韦为辅的主要原因。 数据显示，在出现症状后3天或5天内服用Paxlovid可降低新冠相关住院或死亡风险高达89%和88%，莫诺拉韦可降低30%~50%的住院/死亡风险，可降低89%~100%的死亡风险。1月3日，默沙东方面人士对记者表示，在没有头对头对照试验的情况下，推测莫诺拉韦相较其他疗法的有效性并不合适，但国内临床医生对这两款药的效果已经形成认知。 不过，就算是能够减少90%患者变为重症的Paxlovid，也不能被冠以“神药”，它最大的问题、也是最受关注的就在于与其它药物的相互作用。根据全球最大中立药物信息网站Drugs.com的统计，目前至少有634种药物已知与Paxlovid存在不同程度的药物相互作用风险，其中有236种属于高风险，联用风险高于获益；359种中风险，仅在特殊情况下联用。 默沙东方面对记者表示，患者应该向其医生咨询，哪种疗法或药物更适合他们。在采访中，袁伟锋也再三提到，这三款是处方药，用药均需要接受医生严格的专业指导。 有发展为重症倾向的才吃药 临床医生对Paxvoid如此谨慎，与院外“一药难求”的情况形成天壤之别。李明找老同学买药时，有个细节让他印象很深，同学再三询问他父亲出现症状的时间，并告知他，通常情况下，如果感染超过5天，辉瑞的药效果不明显。 实际上，并不是所有人都需要在感染新冠后使用口服药。 “这几种药都是以出现症状为界，有发展为重症倾向的才吃，只有核酸、抗原呈阳性、没有症状的，不需要服用。”袁伟锋说，很多人先有发烧、咳嗽症状，这时就建议去做当前流行疾病的核酸、抗原检测，核酸为主、抗原为辅，在大流行期间可以做抗原。符合条件的应遵医嘱尽快服用Paxlovid或莫诺拉韦。 确定了适合服药的人群，什么时候吃药效果最好？记者从3款药物说明书中看到，Paxlovid和莫诺拉韦的用法、用量相似，其在国内获批适应症均面向“成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠患者”，而且都应该在新冠确诊以及出现症状后5天内尽快服用，每12小时口服一次，连续服用5天。 为什么临床专家都建议要在5天内服用Paxlovid？罗格斯大学Ernest Mario药学院药物化学系的王俊博士曾表示，Paxlovid必须在出现症状5天内服用，否则疗效会大打折扣。原因是病毒体内载量在感染前期达到最高值，等到出现症状一周左右的时候开始下降。这个时候病毒对人体造成的损伤是无法依靠抗病毒药物来修复的。 但阿兹夫定在服药时间上没有明确要求。袁伟锋提到，目前阿兹夫定没有在症状出现5天内服用的时间限制，但3款药物的吃药时机都要以新冠确诊及症状出现为界限，且患者应该是伴有发展为重症的高风险因素，如果患者的新冠病毒抗原或者核酸检测为阳性却没有出现症状，或者不具有发展为重症的高风险因素，就无需用抗病毒药物治疗。 他还指出，对于新冠检测阳性已满（超）5天的新冠患者，其体内的新冠病毒复制已经过了高峰期，服药的效果已经不再明显，获益不再大于风险，理论上无需继续服药，尤其是联合用药有诸多限制的Paxlovid；如果患者仍有明显症状，也可以选择阿兹夫定。 值得一提的是，目前业内并没有发现这3种新冠口服药具有耐药性。换言之，如果此前感染过新冠病毒且服用3种新冠口服药转阴的患者，在感染新毒株后新冠检测再次为阳性，仍可继续服用之前选择过的新冠口服药而无需担心药物失效。 3款新冠口服药各有软肋 虽然Paxlovid的疗效 最好 ，但它不是一款完美的新冠药。袁伟锋告诉记者，联合用药时的药物相互作用是Paxlovid的软肋，而阿兹夫定和莫诺拉韦在该方面并不明显。 “这个药（Paxlovid）是通过CYP-3A4这种酶去代谢的，有很多药会影响到CYP-3A4的代谢，有些会增加CYP-3A4代谢能力，有些是抑制CYP-3A4代谢能力，这都会影响到Paxlovid有效成分奈玛特韦的血药浓度，增加代谢能力的会让奈玛特韦浓度下降，治疗新冠的疗效就会下降；降低代谢的会导致奈玛特韦的血药浓度更高，容易导致药物中毒。” 广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师叶枫在1月4日向包括媒体表示， Paxlovid的合并用药有比较多的注意事项。它是一个处方药，尤其是跟一些心血管药物联合应用的时候要慎重， 比如说他汀类的药物，辛伐他汀是禁用的；如果是降脂药，在服药5天之内停用也是没有问题的；还有一些抗凝、抗血小板的药物，像阿司匹林不受影响，而氯吡格雷、利伐沙班，禁止合用，这个时候就要去换药，进行相应的调整；还有，有些降压药（如氨氯地平、硝苯地平）剂量是要减半，或者是换用其他类型的降压药；除此之外可能还有一些镇静药、支气管扩张剂沙美特罗、抗结核的利福平也都是禁止合用的。 同时， 还要知道Paxlovid的禁忌症，患者如果是肾功能不全，轻到中度的要减量，重度肾功能不全则不建议用。 此外，有严重的肝功能不全及对该药中的活性成分或任何辅料过敏的患者均不建议使用的。这里面有很多细节问题，建议咨询医生以指导合理用药。 记者也注意到， Paxlovid的说明书中有详细的药物相互作用表格，其中有些药可以用，有些药需谨慎用，还有些药禁止联用。其中“禁止与本品联用的药品”多达19类，包括镇痛剂、抗心绞痛药、抗癌药等。 袁伟锋告诉记者，高血脂、高血压、帕金森、糖尿病等是在老年人群高发的基础病，一般来说有多种可供选择的治疗药物，如果医生判断新冠患者病情需要使用Paxlovid，一般需要调整患者服用Paxlovid期间的基础病治疗药物以避免药物相互作用的影响。 莫诺拉韦和阿兹夫定属于核苷酸类似物，和其他药物的相互作用不多。 1月2日，默沙东方面对记者表示，在莫诺拉韦Ⅲ期试验设计中，试验并未排除正在使用常见药物（包括高度依赖CYP3A4清除的药物或者CYP3A4的强诱导剂）的患者。唯一被禁用至第29天的药物是新冠治疗药物（包括所有单克隆抗体和瑞德西韦）。莫诺拉韦作为单一疗法进行研究（设计为单药即可起效的药物，无需与其他药物联用），没有食物摄入限制，也无需因肾或肝功能受损调整剂量。根据现有数据，也没有发现已知的莫诺拉韦药物相互作用。 但是，这3种新冠口服药都可以与布洛芬、对乙酰氨基酚这两款退烧药同时使用。1月2日，南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任彭劼对记者解释称，这两款退烧药是对症下药，缓解的是新冠症状；抗病毒药物是从根本上打击新冠病毒。 叶枫也提及，针对病毒性肺炎需要抗病毒治疗，无论是Paxlovid还是阿兹夫定，还是单克隆中合抗体，在国内外都是处方药。因此，居家可以备用的就是对症支持的药物。首先就是退热药，因为目前最常见的症状就是发热，像布洛芬、对乙酰氨基酚。除此之外，常见的症状包括咳嗽，如果患者干咳伴流清涕，可复用美敏伪麻黄碱口服液（惠菲宁）；但如果咳嗽气道有分泌物，可能给阿斯美加上一些化痰药，氨溴索。咽痛明显的，则可以给予一些清咽滴丸、六神丸，这些都是对症治疗为主的备用药物。 除了目前已经获批的3款药物，我国还有多款新冠治疗药物的临床试验在推进中。我们相信，随着科学家对病毒的认知加深，我们将在新冠病毒的防治上找到更多方法。
单永业
副主任医师
海口市人民医院
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文章 艾滋病知识宣传
什么是艾滋病 艾滋病是由破坏人体免疫功能的艾滋病病毒所引起的传染性疾病，这种病毒侵入人体逐渐使人损失抵抗各种疾病的能力，最终导致病人因各种感染或肿瘤而死亡。 目前世界上还没有彻底治愈艾滋病的药物和疫苗。 感染上艾滋病病毒的人，经过平均 5 到 10 年的时间（即潜伏期）才发病。发病之前为艾滋病病毒携带者，发病之后为艾滋病病人。无论是艾滋病病毒携带者还是艾滋病病人，都能把病毒传给他人。 特别要注意的是，艾滋病感染者本人在潜伏期内可能没有任何感觉，而其他人也不能从外观上判断出来，只有通过血液检测才能确诊，目前，世界上 90%的艾滋病感染者并不知道自己已经受到感染。因此，潜伏期是传播艾滋病病毒非常危险的时期。 艾滋病通过哪些途径传播 艾滋病病毒存在于感染者的血液、精液、阴道分泌液、乳汁和伤口渗出液这几种液体中，主要有以下三种传播途径： 性传播：这是世界上最主要的艾滋病传播途径，性伴侣越多，感染艾滋病的机会越大。 血液传播：与他人共用针头针管吸毒，是我国目前感染艾滋病病毒最主要的行为。另外，输入或注射被艾滋病病毒污染的血液或血液制品，使用感染了艾滋病病毒的针具、剃须刀等刺穿人体的物品也能够传播艾滋病病毒。 母婴传播：感染了艾滋病病毒的妇女，通过怀孕、生孩子过程和喂奶也可能会把艾滋病病毒传给胎儿或婴儿。 日常生活接触会不会传播艾滋病 我们已经了解了艾滋病的传播途径，所以我们知道日常生活中是完全可以避免感染艾滋病病毒的。 一般的社交活动是不会传播艾滋病病毒的，如：握手、拥抱、礼节性接吻；一起吃饭、喝饮料以及共用碗筷杯；使用公共设施，如厕所、游泳池、公共浴池、电话机、公共汽车；一起居住、购物、使用钞票、劳动和学习。 咳嗽、打喷嚏、流泪、出汗、撒尿也不会传播艾滋病病毒，因为唾液、眼泪、汗水和尿液中不含艾滋病病毒。 蚊子、苍蝇、蟑螂等昆虫也不会传播艾滋病病毒。 怎样预防艾滋病 安全性行为，避免通过性生活感染艾滋病病毒； 不卖淫嫖娼，只有一个固定的相互忠诚的性伴侣； 如果有多个性伴侣，那么每次性交都正确使用质量合格的安全套（避孕套）可以大大降低感染艾滋病的危险性； 女性有权要求男性使用安全套，因为女性在性交时感染艾滋病病毒的危险明显高于男性； 注意血液安全，避免经血液感染艾滋病病毒； 不吸毒； 不非法卖血贩血； 不与他人共用针头针管；必须注射时要求使用一次性针头和针管，或者使用经过严格消毒的针头和针管； 不和其他人共用有可能刺破皮肤的物品，如牙刷、纹身、纹眉针、针灸针、剃须刀等。 注意：性病患者比没有性病的人更容易感染艾滋病病毒，因此得了性病要及时到正规医院诊治，不要延误。 感染了艾滋病怎么办 怀疑自己感染了艾滋病病毒时，应尽早[并动员自己的性接触者或公用针貝者）到正规医疗卫生机构去做艾滋病病病毒抗体检查和咨询。 艾滋病感染者被确诊后要： 定期到医院检查，接受医务人员的指导 保持乐观的情绪； 坚决改变过去的危险行为； 保证充分的营养和充足的休息； 避免感染和皮肤破损； 戒烟戒酒过有规律的生活； 这样将会大大延缓艾滋病的发作。 国家针对艾滋病的“四免一关怀”政策 “四免”是： 农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病人，可以到当地卫生部门指定的传染病院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗。 所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测； 对于感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务；及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂。 地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。 “一关怀”是： 国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助，扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产劳动，增加其收入。 艾滋病检测严格遵循知情、自愿、保密、免费的原则。
单永业
副主任医师
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文章 感冒以后为什么会这样
普通感冒和流感都由病毒引起，但是它们带来的症状，不论是流鼻涕到喉咙疼、还是发冷再到绿色鼻涕黏稠物，却是由我们自身免疫系统的某些化学物质引起的。 普通感冒和流感的所有症状，都是炎症的副产品，喉咙疼和打喷嚏是由释放神经信号的化学物质引起，鼻塞其实是由血管肿胀阻塞的，鼻子里的绿色黏稠物不是细菌，是白细胞。 在你吸入感冒或流感病毒的那一刻起，它就开始一点一点侵入你的身体，并摧毁你的细胞。但是并非细胞的被摧毁让你感到不舒服，这并不是你流鼻涕的真正原因。是炎症激发了你自身免疫系统的化学物质，这些化学物质才是让你打喷嚏、流鼻涕、肌肉疼等症状的原因。 所谓炎症说到底就是将你所有的免疫细胞（ T 细胞和其他白细胞），带去病毒所在的地方，让他们和病毒狠狠干一架，摧毁和消灭所有入侵的病毒。这就需要你的身体，在受病毒感染的地方发信号，然后让附近血管肿胀形成漏洞，让白细胞可以更容易地进入身体组织。所有这一切工作，都是由细胞激素、缓激肽和前列腺素来完成的。 细胞激素是最先发生反应的： 一旦侦查到病毒，负责巡逻的白细胞，便制造出细胞激素，来吸引更多的白细胞到战场。这些小小的蛋白质同时告诉其他细胞释放缓激肽和前列腺素，一起工作来修复血液血管。但是这些分子颗粒的作用远不只这些，其中的细胞激素、缓激肽和前列腺素，会引起你今后几天在床上所需要应对的所有症状，喉咙疼、打喷嚏、鼻塞和咳嗽等症状。 喉咙瘙痒通常是感冒和流感的第一个信号，和其他所有症状一样，这是炎症的副产品。对抗炎症的缓激肽和前列腺素分子，也作用于喉咙的疼痛神经，引起喉咙瘙痒，然后是彻底的疼痛，这些化学介质同时还引起打喷嚏。 喷嚏由位于鼻腔组织和喉咙上半部的神经引起。缓激肽和前列腺素刺激这些敏感神经，触发这些敏感神经向大脑的喷嚏中心释放信号。 咳嗽由喉咙下半部气道的敏感神经引起。有人认为当炎症蔓延到鼻子和喉咙后面的时候，缓激肽作用于这些敏感神经，通常是感冒早期干咳的原因。但咳嗽起因不能用一个简单因素，就可以解释得清的症状。 缓激肽和前列腺素并作用于神经，通过让血管发生肿胀，这些分子很快就开始让鼻子阻塞，鼻腔组织的血管肿胀，就会堵住呼吸的通道，让你感到鼻塞。 缓激肽和前列腺素触发了鼻子和喉咙的种种不适，细胞激素则会引起普通头疼、发冷、高烧和食欲不振。 我们的体温受位于大脑下丘脑的一个内部恒温器控制。通过和这个恒温中心的神经末梢发生反应，细胞激素很可能导致我们身体的发冷打颤，同时引起感冒的高烧症状。 细胞激素还可能引起头疼。目前人类尚未能完全理解它们的工作机制， 但是一些健康的志愿者，在服用了细胞激素后，就会引发从头疼到高烧的一系列症状。 从鼻子里喷出或咳嗽出来的物质的颜色，这是感冒或流感症状中，另一种化学物质作用引起的。这个颜色是由一种绿色蛋白质引起的，我们称这种存在于抗感染白细胞中的物质为“髓过氧化物酶”。炎症初期，白细胞水平较低，其残留物是透明的或白色的。但是当白细胞数量上升，这些绿色的髓过氧化物酶数量也随之上升，颜色逐渐变黄最后呈现绿色。
单永业
副主任医师
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文章 乙肝患者注意事项
在门诊上经常会有一些肝功能正常、无肝硬化的乙肝病毒携带者，或者口服抗病毒药物目前病毒检测不到肝功能正常也没有肝硬化的慢性乙型肝炎患者，在看完门诊后都要问一句：在生活中需要注意什么？杨松医生的建议是这样的： 1. 首先要注意是不要饮酒，尤其要注意的是不要主动去喝酒，要坚决避免自己每天坚持喝点小酒的情况。尤其是注意不能喝醉。如果偶尔有推不开的应酬，偶尔喝一点点啤酒（小于 100ml）也不要过于担心，一般每月不能超过 1-2 次。这是因为饮酒会加重乙肝病情，导致发生肝硬化和肝癌的危险增加。 2. 肝病患者不要太胖，建议用体重指数来判断是否超重或肥胖。体重指数计算方法如图所示，体重指数范围在 18.5-22.9，低于 18.5 为偏瘦，高于 23 为超重和肥胖。患者朋友可以在家购买一个体脂称，保证体重和体脂含量都在正常范围之内。因为脂肪肝是可能加重乙肝病情的，导致肝硬化和肝癌的危险增加，要坚决避免发生脂肪肝。 3. 肝病患者在服用其他药物时候一定要和处方的医生说一声，告知医生自己有肝病的情况，尽量避免使用对肝脏有损伤的药物。 4. 不建议病情稳定的肝病患者自行服用一些所谓的保健品或中成药。 5. 尽量保证作息规律，每天睡眠时间 6-8 个小时。对于有些不得不值夜班的朋友来说，如果能适应夜班节奏的工作，每天能有足够时间的睡眠，倒也不一定不能从事夜班工作。 6. 定期复查，不要以为自己一次检查是乙肝病毒携带者就一辈子是乙肝病毒携带者，携带者的状态是可能变化的。也不要以为慢乙肝吃了抗病毒药物就万事大吉了，还是要定期检查，看看有没有不良反应或者耐药等情况。 7. 保持一个乐观的心情，绝大部分的乙肝病毒携带者和病情稳定的乙肝患者只要坚持健康的生活方式，定期复查，需要的时候吃上药物，是可以不发展成为肝硬化和肝癌的，所以真的没必要过于悲
单永业
副主任医师
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文章 莫诺拉韦、Paxlovid、阿兹夫定，三款新冠病毒治疗药物，药师如何选择？
1月13日报道：国药集团消息，1月13日23点58分，国药控股广州公司、国药控股北京公司分别将默沙东与Ridgeback生物技术公司合作研发的抗新冠病毒口服药物莫诺拉韦（Molnupiravir）药品送达医疗机构，完成全国首单配送。据悉，该药品已正式落地北京大学第一医院、广州医科大学附属第二医院、南方医科大学南方医院、深圳市第三人民医院。 2022年12月30日，国家药监局发布消息称，根据《药品管理法》相关规定，对默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准其进口注册。这是继辉瑞Paxlovid、国产阿兹夫定后，第三款于我国获批的新冠病毒治疗药物。 莫诺拉韦可显著降低 新冠感染者住院或死亡风险 莫诺拉韦是一种强效核糖核苷类似物，可抑制SARS-CoV-2（新冠病毒的致病因子）在体内的复制，抑制和清除病毒，从而起到治疗新冠病毒感染的作用。 莫诺拉韦于2021年12月在《新英格兰医学杂志》上发表了3期临床试验MOVe-OUT研究数据，根据试验期中分析报告显示，莫诺拉韦治疗组与安慰剂组对照，截至第29天，莫诺拉韦治疗组的患者住院或死亡风险减少约50%。由此可见，早期服用莫诺拉韦对未接种疫苗的新冠肺炎高危成年患者来说，可显著降低其住院或死亡风险。 2022年6月，在默沙东官网发布消息称，3期MOVe-OUT研究的新增数据表明，与安慰剂组相比，莫诺拉韦治疗组接受急症治疗或新冠相关急症治疗的比例较低：莫诺拉韦治疗组有6.6%的患者接受了新冠相关急症治疗，安慰剂组为10.0%，相对危险度降低率为33.8% 。 莫诺拉韦的适用人群及用法用量 根据国家药监局网站显示，莫诺拉韦同样为口服的小分子新冠病毒治疗药物，主要用于治疗伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染的成人患者，例如伴有高龄、肥胖或超重、慢性肾脏疾病、糖尿病、严重心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、活动性癌症等重症高风险因素的患者。 在1月6日我国卫健委发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（以下简称第十版方案）中，除了辉瑞Paxlovid、国产阿兹夫定外，莫诺拉韦胶囊也被写入第十版方案。 第十版方案中建议，莫诺拉韦的适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人患者。用法用量为：800毫克，每12小时口服一次，连续用药5天。 莫诺拉韦与Paxlovid、阿兹夫定的区别 在第十版方案方案中，莫诺拉韦、Paxlovid、阿兹夫定都被列为了治疗新冠病毒感染的药物建议使用，这三款药物也是近期关注度最高的药物。虽然都可用于治疗新冠病毒感染，但三款药物是有一定区别的。 1.适用人群 莫诺拉韦与Paxlovid的适用人群相同，均为轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人患者；阿兹夫定的适用人群为普通型新冠病毒感染成人患者。 2.用药时机 莫诺拉韦与Paxlovid均需在确诊新冠及出现症状5天内尽快使用；阿兹夫定为尽早使用。 3.用法用量 莫诺拉韦为800毫克，每12小时口服一次；Paxlovid为奈玛特韦300毫克联合利托那韦100毫克，每12小时口服一次；阿兹夫定为5毫克，一天一次。 4.用药疗程 莫诺拉韦与Paxlovid均为5天；阿兹夫定不超过14天。 5.肝肾功能异常者剂量调整 莫诺拉韦胶囊使用者无需调整剂量；Paxlovid使用者需根据肝肾功能情况酌情调整剂量；阿兹夫定片中、重度肝肾功能不全者需慎用。 6.特殊人群使用 莫诺拉韦胶囊对于老年人群无需调整，儿童和妊娠期妇女不推荐使用，哺乳期妇女在治疗期间和治疗结束后4天内应暂停哺乳；Paxlovid对于老年人群也无需调整，12岁以下或体重小于40kg的儿童不推荐使用，妊娠期妇女平衡风险后可酌情使用，哺乳期妇女在治疗期间和治疗结束后7天内应暂停哺乳；阿兹夫定对老年人群的使用暂不明确，不推荐儿童、妊娠期和哺乳期妇女使用。 7.与其他药物相互作用 莫诺拉韦胶囊尚未开展相关研究，依据药物特性，理论上发生药物相互作用的可能性低；Paxlovid与许多药物可发生相互作用，且后果严重，使用时应仔细评估；阿兹夫定与P-gp底物、抑制剂和诱导剂联用需谨慎。 8.不良反应 莫诺拉韦胶囊常见不良反应为腹泻、恶心、头晕；Paxlovid为味觉倒错和腹泻；阿兹夫定为头晕、恶心、肝功能异常、腹泻等。 参考资料： [1] 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》 [2] 莫诺拉韦胶囊（利卓瑞/LAGEVRIO说明书（2022.12.29） [3] 奈玛特韦片/利托那韦片(Paxlovid)说明书（2022.11.18） [4] 阿兹夫定片说明书（2021.7.20）
单永业
副主任医师
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文章 新冠感染患者漏服抗病毒药物，该如何处理?
不管漏服时间间隔多长，需注意均不可一次服用两倍剂量以弥补漏服剂量。
单永业
副主任医师
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文章 国产新冠特效药阿兹夫定临床用药该注意什么？
2023 年 1 月 8 日，国家医保局发布消息，阿兹夫定作为新冠治疗药品参与医保药品目录谈判成功。 1 月 18 日，国家医保局公布了国家医保药品目录调整情况和新版目录，阿兹夫定片医保价格为11.58 元 / 片 / 3 mg，3 mg 规格降价约 35%。 「最近一周来看，阿兹夫定在临床的应用还是比较多。」北大人民医院药剂科主管药师夏雨说。作为有条件批准上市的处方药，阿兹夫定说明书上适应症针对的是「普通型新冠肺炎成年患者」。 「普通型这一概念依据的是第九版诊疗方案。」夏雨提到，在最新的第十版诊疗方案中，已经没有了普通型的表述，分为轻型、中型、重型和危重型。「之前的普通型现在对照什么分型的患者，期待看到说明书也能尽快配套调整，为临床用药提供指导。」 来源于用药助手 具体应用方面，「不少医院一般是针对老年人等高危人群，如果转为重症的风险比较高，有医生会在轻症或无症状的时候就使用阿兹夫定，还有一些医院的 ICU 也会使用。」 除了医生主动开出处方外，还有一些已经通过种种渠道购得阿兹夫定的患者前来咨询。「门诊现在比较好开出来的就是阿兹夫定，一些线上药店也有销售，因此还有患者带着药来咨询该怎么吃，这在一定程度上也倒逼医生去主动学习。」 浙大一院之江急诊科副主任刘志海则表示，目前他所在的医院，阿兹夫定的应用较少。「从临床的直接反馈来看，可能医生们在使用时比较有顾虑。」 此前，中华医学会呼吸病学分会候任主委、中日医院副院长曹彬在分享「新冠感染药物治疗进展」时表示，「阿兹夫定作用机制不是特别清晰，临床研究结果目前还没有发表」，需要关注临床证据链。 1 月 5 日，北京市药学质量控制和改进中心针对阿兹夫定等新冠治疗药物发布用药警讯。不建议妊娠期和哺乳期患者使用阿兹夫定，重度肾功能不全、中重度肝功能不全和胰腺炎病史患者谨慎使用，同时注明该药物尚未对老年患者和儿童患者进行研究。 此外，还需注意与 P-gp 底物（如地高辛）、P-gp 抑制剂（如环孢素、克拉霉素、葡萄柚汁）和 P-gp 诱导剂（如利福平）等药物的相互作用。 人民日报健康客户端 此前 2022 年 12 月 19 日，河南省药学会发布《阿兹夫定治疗新型冠状病毒肺炎河南药学专家共识》，同样不建议孕妇、哺乳期女性和儿童使用。 阿兹夫定需要注意生殖毒性问题。「现在的研究依然不明确近期受孕是否有影响，医生在临床上也很难给出具体的建议，比如服用后 3 个月妊娠是否可以？6 个月呢？」 根据 2022 年 6 月国家药品监督管理局药品审评中心对阿兹夫定的申请上市技术审评报告，该药物在遗传毒性方面「Ames 试验、CHL 染色体畸变试验和体内小鼠微核试验结果均为阳性」，这意味着阿兹夫定具有让细胞内遗传物质发生突变的能力，从而存在潜在的致癌性和致畸性；而在生殖毒性方面，阿兹夫定在大鼠与兔的试验中显示生育力下降的影响和胚胎发育的潜在风险。 而在阿兹夫定最近公布的研究论文中，入组标准也排除了试验期间及试验结束后 6 个月内的孕妇或处于哺乳期或可能有生育计划的女性。 「在生殖毒性方面，目前我们还不清楚阿兹夫定的组织分布情况，是否会在精液中富集？会对卵子和精子产生怎样的影响？这些问题都需要持续关注。」 目前，阿兹夫定还有 5 项与新冠相关的研究已注册，其中 2 项正在招募中。 「阿兹夫定是中国 1.1 类新药，数据目前只有中国有。目前药物相互作用还主要基于推测，临床医生很难判断什么情况下加强监测，什么情况下停止使用，很多门诊治疗的患者对说明书的认知也有差异。」 「希望能尽快有更多研究数据公布，建立药品数据库和查询工具，给临床医生提供更明确的用药指导。」
单永业
副主任医师
海口市人民医院
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文章 新冠后呼吸困难、胸痛、疲劳，怎么办？首部长新冠指南解答12个关键问题
当新冠症状超过12周时，被称为“长新冠”。目前，全球范围内关于长新冠的报道越来越多，但长新冠的表现形式多样，对适当评估和管理的需求日益增加。近日，韩国发表了首部关于长新冠的初步管理指南，主要针对长新冠相关的12个关键问题进行解答。 图1 新冠后持续存在的症状/体征概念图 关键问题1：什么时候应该怀疑长新冠？ •对于新冠确诊后，症状超过12周的患者，应评估长新冠的可能性。· •首先除外患者症状是否由其他潜在疾病、新冠并发症（如血栓栓塞、心肌炎或脑炎等）或其他具有相同症状的疾病（如过敏性鼻炎、哮喘、肾上腺功能不全、肿瘤等）所引起，并进行可疑疾病的检测。 •对于症状在新冠诊断12周后仍然存在，且除外其他潜在疾病、新冠并发症和其他其他具有相同症状的疾病时，即可诊断长新冠。 长新冠可通过排除诊断。首先应排除与新冠或其他疾病相关的并发症，如心肺后遗症、凝血相关后遗症等。 1. 心肺后遗症 新冠相关心肺后遗症可导致持续症状（如疲劳、呼吸困难、胸痛和咳嗽等）和异常的实验室检查结果。 几项研究显示，在新冠感染后1个月内，有相当比例的患者会出现呼吸功能异常（54%）和胸部计算机断层扫描图像（40%-94%）。 新冠患者的心肌炎通常发生在新冠的前两周内，但有报告称，在感染解决后数周内也会发生心肌炎。此外，报道显示，5%的新冠患者会出现心包积液，其中大多数为心肌炎患者。1%的住院患者会出现心包压塞。 因此，部分患者的持续症状或由心脏和肺部并发症所致。 2. 新冠相关凝血病 有些新冠患者可能会发生血栓相关并发症。急性新冠肺炎出院患者的血栓形成发生率通常为0.5%-2.5%。 新冠肺炎相关血栓栓塞可能会以各种形式出现，如静脉血栓（深静脉血栓和肺栓塞）和动脉血栓（卒中和心梗）。研究显示，多达1/3的ICU收治的重症新冠患者可能存在血栓栓塞并发症。 新冠肺炎患者可能会发生血栓栓塞相关并发症，其表现形式多样，对于长期存在持续症状的患者，必须考虑血栓栓塞相关并发症的可能性。 除此之外，新冠患者还可能出现内分泌并发症、神经并发症，以及与新冠无关的其他后遗症等；在长新冠患者中也应首先进行除外诊断。 关键问题2：有长新冠症状的患者需要进行哪些检查？ •目前没有诊断长新冠的特定检查。 •应针对可解释患者症状和体征的疾病进行相关血液检查，以进行除外诊断。 1.呼吸困难 •肺功能检查是一项简单且无创的检查方法。对于重症或危重新冠、急性新冠后持续呼吸困难或合并潜在肺部疾病的患者，无论症状如何均可考虑进行。 •当呼吸系统症状持续3个月时，可考虑进行胸部X光检查，以除外其他疾病，并发现早期肺纤维化。如果患者的胸片异常或者胸片无异常但症状持续存在，可考虑进行胸部计算机断层扫描（CT）。 2.咳嗽 •如果咳嗽持续＞3个月，可考虑进行胸部X光和CT，以检查有无肺实质纤维化或支气管炎症。 3.胸痛 •对于急性期后12周以上出现心包或心肌损伤症状（胸痛、心悸或呼吸困难）的患者，可应用经胸超声心动图以评估患者有无心包炎/心肌炎或心力衰竭。 •在开始患者评估或康复时，可考虑进行心肺功能测试，如6分钟步行测试（6MWT）或15–30s的坐站测试。 •对于急性新冠12周后不存在慢性胸痛的患者，证据不建议或反对患者进行心脏或心肺功能试验。 4.疲劳 •对于新冠后＞12周仍有持续疲劳症状的患者，目前没有具体的检查方法。 •可应用疲劳严重程度量表来衡量患者的疲劳程度。 •患者需进行详细的病史检查来区分可解释疲劳症状的潜在疾病、新冠并发症和其他与新冠无关的潜在疾病。 •如果无法确定可解释疲劳的器质性原因，应考虑新冠相关慢性疲劳综合征的可能性。 此外，出现头疼、肌肉疼痛、认知症状等的患者也应进行相应检查。 关键问题3：长新冠患者是否应进行血栓预防？ •不推荐长新冠患者常规使用抗凝药物或抗血小板药物来预防血栓形成。 •长新冠患者是否应进行血栓预防策略应取决于血栓形成和出血风险的评估。 •如有必要进行血栓预防，应将患者转介至相关领域专家处进行治疗。 关键问题4：长新冠患者是否需要进行康复和呼吸康复？ •如果ICU内的重症新冠患者或者＞65岁的患者，新冠症状持续时间较长，可咨询康复专家进行适当和特定的呼吸康复治疗。 关键问题5：如何治疗持续呼吸道症状？ •对于有呼吸道症状（呼吸困难和咳嗽）的长新冠患者，证据不足以支持或反对进行特定药物治疗，如皮质类固醇、抗组胺药、异丙托溴铵、氨茶碱或可待因。 关键问题6：如何处理嗅觉和味觉障碍？ •没有足够的证据支持新冠相关嗅觉或味觉障碍患者应进行特殊治疗。这些症状通常会在数周至数月内慢慢缓解。 •嗅觉训练是一种安全且易于获得的治疗方法，其有助于治疗新冠感染后的嗅觉功能障碍。 关键问题7：新冠患者该如何应对疲劳？ •没有足够的证据推荐或限制长新冠患者进行疲劳相关的特定治疗。 关键问题8：如何治疗新冠相关头痛和认知症状？ •在新冠患者出现长期头痛时，在除外器质性原因后，可考虑进行与原发性头痛相关的对症治疗。 •在新冠患者出现长期认知障碍时，证据不足以推荐或限制特定治疗。 关键问题9：如何治疗新冠相关的心理/精神症状？ •尽管有些研究报告称选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对长新冠引起的重度抑郁症有效，但没有足够的证据推荐或限制其应用。 •如果长新冠患者合并精神疾病或需要进行药物治疗时，建议转诊至精神科。 关键问题10：长新冠患者是否需要进行类固醇给药？ •没有足够的证据建议或限制长新冠患者使用类固醇。 •在进行类固醇治疗前，应权衡其获益和副作用。 关键问题11：关于儿童和青少年长新冠的诊断和治疗有哪些注意事项？ •在儿童和青少年中，应充分除外其他急性/慢性病毒感染和躯体症状，谨慎诊断为长新冠。 •目前，尚无证据推荐或限制儿童和青少年长新冠患者进行特定治疗。然而，应首先根据一般建议进行对症治疗，如果症状持续时间较长或严重程度较高，应将患者转诊至各领域的儿科专家处进行额外评估和管理。 关键问题12：接种新冠肺炎疫苗是否会影响长新冠的发展？ •目前，尚无证据表明接种新冠疫苗会增加急性新冠病毒感染后长新冠的发生率。因此，没有必要因为这种担忧而避免接种疫苗。
单永业
副主任医师
海口市人民医院
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副主任医师
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副主任医师
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