便血：痔疮？结直肠癌？

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吴亮

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上周有两天给患者做普通胃、肠镜检查，在20人次的结肠镜检查中发现了8例疑似结肠癌和（或）直肠癌！每做完1例这类患者（其中有2例因病变长得太大，肠腔严重狭窄，无法继续进镜，未完成全结肠检查），我的心情都非常沉重，这些患者几乎都有一些相似的病史特点：年龄45-65岁左右的中老年人，长期“腹泻”、“便血”，一直按“痔疮”治疗未见好转，才被家人劝来做结肠镜检查。本周关注了一下这8位患者的活检病理结果，无一例外都是结直肠癌，这么大的病变，肯定都是晚期了！早期结直肠肿瘤一般是没有明显症状的，患者出现“便血”往往已经提示肿瘤长得很大了，而在此时，很多患者因为缺少相关的医学认识，仍没有丝毫“警惕性”，按照痔疮去反复治疗，又耽误了大量的时间，最终可能就会导致发现病变时已错过了最佳治疗时机。一般来说，大小超过1cm的恶性肿瘤，体积再增大1倍的时间几乎也就是3个月左右，肿瘤的大小与患者可选择的手术方式、治疗效果、甚至远期生存率都有很大的关系，所以，肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。那么，面对“便血”这一常见的下消化道症状，作为非医学专业的患者朋友，该怎么辨别到底是“痔疮”还是“结直肠癌”？相信通过详细了解这两种疾病的概念、临床特点及诊断方法，将有助于回答这一问题。

一、什么是“便血”？

1、可能有些患者朋友看到这一问题会暗自发笑：谁不知道“便血”？不就是解大便时看到鲜红、暗红或柏油样色（亮黑色）的大便嘛！“顾名思义”也没有错，但是不全对！这是因为：一方面，有一部分患者出血量非常少，少到肉眼看不到一丝血色，甚至都不能引起粪便颜色的任何改变，只有通过“隐血试验（潜血试验）”才能确定，这种情况称为“隐血”或“潜血”，但是也属于“便血”的范畴；另一方面，“血色的大便”并不一定就是消化道真的出血了，例如，进食动物血、动物肝脏、西瓜等也可以出现“柏油样便”。

2、“便血”在医学上有专门的定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。这一定义潜藏了一个重要信息：便血既然是指“消化道出血”，那么其病因就复杂了，全消化道，从口腔到肛门的所有可以引起出血的疾病或病变，都可能是“便血”的病因，或称为“元凶”！在此，我们重点给大家介绍其中的一个最常见疾病——痔疮，以及一个可以导致非常严重后果的疾病——结直肠癌，以期引起大家对便血的足够重视，及时诊治。

二、痔疮有哪些临床特点？

（一）痔疮的定义

1、痔疮是直肠末端黏膜下或皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。

2、是最常见的肛肠疾病。

3、任何年龄都可以发病，但随诊年龄增长，发病率逐渐增高。

（二）痔疮的分类

1、内痔

（1）由直肠上静脉丛形成，表面有直肠黏膜覆盖。

（2）临床上内痔比外痔多见。

（3）按严重程度不同分为四期：

第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。

第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后可以自行还纳入肛。

第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳入肛。

第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳入肛后又立即脱出。

2、外痔

（1）由直肠下静脉丛形成，表面有肛管皮肤覆盖。

（2）分为血栓性外痔（最常见）、结缔组织外痔及炎性外痔。

3、混合痔

（1）由直肠上、下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上、下静脉丛均发生曲张。

（2）表面有直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。

（3）内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。

（三）痔疮临床特点

1、便血

（1）内痔或混合痔早期的常见症状：无痛性、间歇性便后出鲜血。

（2）便血特点：因粪便擦破痔块黏膜，往往出现解大便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射装出血，可自行停止。

（3）诱发因素：便秘、饮酒及进食刺激性食物是出血的诱因。

（4）危害：长期出血可导致缺铁性贫血。

2、痔块脱出

（1）第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔块脱出。

（2）轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。

（3）严重者在咳嗽、活动时都可以脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。

3、疼痛

（1）单纯性内痔无疼痛，但是可有坠胀感。

（2）内痔合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。

（3）内痔或混合痔脱出嵌顿以及血栓性外痔，在发病的最初1-3天，患者往往疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。

4、瘙痒

（1）痔块脱出时常有粘液分泌流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。

（2）局部卫生情况改善后，瘙痒可减轻或消失。

（四）痔疮的诊断

主要依靠肛门直肠检查，包括：

（1）视诊：内痔除一期外，其它三期都可以在肛门视诊时见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条或圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。

（2）直肠指诊：对痔疮的诊断意义不大，主要用来了解直肠内有无其它病变，如直肠癌、直肠息肉等。

（3）肛门镜检查：不仅可以见到痔块的情况，还可以观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。

三、结直肠癌有哪些临床特点？

（一）结直肠癌的定义

1、结直肠癌即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。

2、我国的发病率升高趋势明显，尤其在城市里，且发病年龄以40-60岁居多，但30岁以下的青年结直肠癌并不少见。

3、男性结直肠癌的发病率高于女性，约为1.6：1。

（二）结直肠癌的病因

1、生活方式

研究认为，吸烟、饮酒、食用红肉和加工肉类、低运动量以及肥胖，是结直肠癌的危险因素。

2、遗传因素

约20%左右的结直肠癌与遗传因素相关，近亲中有患结直肠癌者，其本身患此病的危险度增加。

3、结直肠慢性炎症

炎症性肠病（例如，溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风险升高。

4、结直肠腺瘤

（1）结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，只有肿瘤性息肉才属于腺瘤，是结直肠癌最主要的癌前病变。

（2）腺瘤也不一定都表现为息肉样新生物，也有部分腺瘤为扁平状病变。

（3）具备以下三项条件之一的腺瘤，称为进展期腺瘤或高危腺瘤：第一、病变直径大于1cm；第二、病理检查提示绒毛样结构超过25%；第三、伴有高级别上皮内瘤变者。

5、其它因素

（1）亚硝胺类化合物可能是结直肠癌的致病因素之一。

（2）宫颈癌放射治疗后患直肠癌的风险升高。

（3）胆囊切除术后的患者结直肠发病率显著高于正常人群。

（4）原发性与获得性免疫缺陷症也可能与结直肠癌有关。

（三）结直肠癌的一般临床表现

1、排便习惯与粪便形状改变

（1）常为本病最早出现的症状。

（2）多以便血为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。

（3）有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。

（4）也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，而粪质无明显粘液脓血，多见于右侧结直肠癌。

2、腹痛

（1）多见于右侧结直肠癌。

（2）表现为右腹部钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。

（3）因病变可引起“胃-结肠反射”增强，因此可出现餐后腹痛。

（4）结直肠癌并发肠梗阻时，腹痛加重或为阵发性绞痛。

3、腹部肿块

发现腹部肿块，则提示结直肠癌已发展至中晚期。

4、直肠肿块

多数直肠癌患者经直肠指诊可以发现直肠肿块：质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指诊后的手套上有血性粘液。

5、全身状况

（1）可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。

（2）晚期患者有进行性消瘦、恶病质（极度消耗状态）、腹水等。

（四）各部位结直肠癌的临床特征及区别

1、右侧结肠癌

（1）因右侧肠腔较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部肿块、低热以及进行性贫血。

（2）晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。

（3）在转移方面，以肝内多发转移为首发表现者多见。

2、左侧结肠癌

（1）由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大，乙状结肠腔狭小并且与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已经形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。

（2）由于梗阻多发生于乙状结肠下段，所以呕吐较轻或不出现呕吐表现，而腹胀、腹痛明显，很多患者可在左下腹触摸到肠型。

3、直肠癌

（1）主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有粘液或血液，伴有里急后重或排便不净感。

（2）当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯神经时，可出现剧痛。

（3）如癌肿累及前列腺或膀胱，则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。

4、肛管癌

（1）主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。

（2）当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。

（3）肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。

（五）结直肠癌的诊断

1、直肠指诊

直肠指诊简便易行，一般可发现距肛门7-8cm以内的中下段直肠癌，是早期发现直肠癌的重要检查方法。

2、结肠镜检查

可观察全部结直肠，直达回盲部，并对可疑病变进行活检，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。

3、钡灌肠X线检查

目前很少用，基本上被结肠镜检查替代；但是，在判断肠梗阻方面仍有一定作用。

4、超声内镜、腹部CT、腹部核磁共振检查

（1）超声内镜：可清楚显示肠道肿块的范围大小、深度及周围组织情况，可分辨肠壁各层的微细结构，对结直肠癌分期及治疗有指导意义。

（2）腹部CT、腹部核磁共振：对了解结直肠癌在肠管外浸润的程度以及有无淋巴结转移或远处器官转移更有意义。

5、粪便隐血试验

对结直肠癌的诊断虽然没有特异性，但是方法简便易行，可作为普查筛查或早期诊断的线索。

6、血清癌胚抗原（CEA）测定

CEA不是结直肠癌所特有的肿瘤标志物，但是，多次检查并观察该指标的动态变化，对结直肠癌的诊断、预后评估及监测术后复发都有一定意义。

7、PET/CT

一般不推荐采用PET/CT来检诊结直肠癌，但是，对于常规检查无法明确的转移复发病灶，可以采用该方法作为辅助检查手段。

四、如何鉴别痔疮和结直肠癌？

1、了解结直肠癌高位人群的特征：

男性，吸烟者，年龄大于50岁，有结直肠癌或其它癌家族史，体重超重，有胆囊手术史，有血吸虫病病史等。

2、重要的事多说几遍：

重视便血！重视便血！重视便血！

3、直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查：

将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗，往往是因为未进行直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可摸到高低不平的硬块，而痔疮为圆形柔软的静脉团。直肠镜检查可以发现直肠癌，而结肠镜检查可观察全部结直肠，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。所以，一旦发现便血，务必重视，尽早完善相关检验、检查，明确诊断并治疗！