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文章 从慢性胃炎、肠化生、异型增生（上皮内瘤变）到胃癌
很多患者在做完胃镜并拿到胃镜报告和活检病理报告时，看到诊断结果提示：“慢性萎缩性胃炎”、 “肠化生”、“轻度/中度/重度不典型增生”、“轻度/中度/重度异型增生”或“低级别/高级别上皮内瘤变”时，一般都不知其义，比较疑惑；而当医生告知：这些病变属于“癌前疾病或癌前病变”时，大家往往谈“癌”色变，立即紧张、焦虑起来，不知所措。那么，这些所谓的“癌前疾病或癌前病变”是什么意思？到底意味着多重的病情呢？是不是一定会发展为胃癌？有没有办法使之逆转并恢复正常？如果不能逆转，可不可以治疗或控制住病情？……本文针对以上方面做简要介绍，希望能帮助相关患者解惑。 一、什么是癌前疾病或癌前病变？ 1、定义 某些疾病或病变虽然本身不是恶性肿瘤，但是具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。 2、食管癌、胃癌相关的常见癌前疾病或癌前病变包括： （1）食管癌相关：食管黏膜白斑、Barrett食管、食管上皮异型增生等。 （2）胃癌相关：萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠上皮化生、不典型增生、胃癌术后的残胃等。 3、从癌前状态发展为癌，可以经过很长时间及多个阶段： 荷兰的一项研究显示：每年大概有0.1%的慢性萎缩性胃炎、0.25%的肠化生、0.6%的轻中度异型增生和6%的重度异型增生会发展为胃癌。 4、癌前疾病或癌前病变不一定会发展胃癌： 部分可恢复正常，部分长期停滞不变，部分会发展胃癌。 二、什么是非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎？ 1、定义 （1）慢性非萎缩性胃炎 旧称：浅表性胃炎，表现为一般炎症性的充血、水肿，有时可见散在的糜烂和出血，炎症病变较为表浅，局限在胃黏膜浅层。 （2）慢性萎缩性胃炎 炎症累及胃黏膜全层，胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失，甚至伴有肠上皮化生、异形增生。 2、含义解惑 （1）萎缩性胃炎患者的症状是不是比非萎缩性胃炎患者重？ 非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎与患者症状轻重几乎没有对应关系，也就是说：并不是萎缩性胃炎患者症状就重，而非萎缩性胃炎患者症状就轻；大部分萎缩性胃炎和非萎缩性胃炎患者可能都没有明显症状，或者仅存在一些不典型的消化道症状，例如：腹胀、腹部隐痛、反酸、恶心等。 （2）萎缩性胃炎患者胃的容积是不是比非萎缩性胃炎患者小？ 有些患者“望文生义”，以为萎缩性胃炎患者的胃萎缩了，所以其容积肯定是比非萎缩性胃炎患者的小，并且把自己食欲下降、食量减少与之“挂钩”，归罪于“胃缩小了”！这一认识是不准确的，萎缩性胃炎主要表现为胃黏膜变薄，而不是胃的容积缩小。 （3）萎缩性胃炎是不是比非萎缩性胃炎更容易发展为胃癌？ 这一认识是正确的，目前认为胃癌，特别是肠型胃癌的发生过程是：正常黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，其中，慢性萎缩性胃炎是重要的癌前病变。 （4）非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎该怎么治疗？ 关于慢性胃炎治疗的问题，涉及生活方式、饮食习惯的调整、药物干预，甚至内镜下手术，内容太多，在此无法一一列举，详见我的科普文章： 《全面了解慢性胃炎——您所关心的慢性胃炎9大问题！》。 三、什么是肠上皮化生(肠化生)? 1、定义 肠上皮化生（肠化生），是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞。 2、是胃黏膜常见病变，见于多种慢性胃病，在萎缩性胃炎中经常出现。 3、肠化生的出现与胃黏膜的损伤和不能完全再生修复有关。 4、肠化生可分为：完全型及不完全型，不完全型大肠型肠化生被视为胃癌的癌前病变。 5、幽门螺旋杆菌感染是慢性胃炎的重要病因，也是引起肠化生的重要因素。 6、肠化生患者如何安排内镜随访？ （1）活检病理提示没有肠化生或者上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎：2-3年复查胃镜1次。 （2）活检病理提示中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎：1年复查胃镜1次。 四、什么是不典型增生、异形增生和上皮内瘤变？ （一）定义 略！国内外对不典型增生、异形增生和上皮内瘤变的概念、分类、分级缺乏统一的标准，争议很多，同时命名也比较混乱，即使是医学专业人士，有时也容易混淆这几个概念，更何况是一些未曾学过医学的普罗大众呢！所以，我们在这里不讲这些生涩难懂、枯燥无味的概念，直接略过！对于广大患者朋友们来说，了解一下第（二）部分的含义解惑就可以了。 （二）含义解惑 1、国内不同医院的病理科所用的诊断术语不统一 （1）理想很丰满：关于这几个术语，到底选择哪一个作为标准用语？全世界想搞个“共识意见”，两个带头大哥：欧美和日本，争论了很久，最后互相妥协搞并出了几个折中的名字及亚分类，更加复杂，国内病理学家在诊断报告上很少用。而我们国内呢，2018年也出台了一个《慢性胃炎及上皮肿瘤胃黏膜活检病理共识》，明确指出：实际工作中并不建议使用“不典型增生”这一表达，胃黏膜的“上皮内瘤变”与“异型增生”含义相近，推荐使用“上皮内肿瘤”的诊断用语。 （2）现实很骨感：但是，实际情况是怎样的呢？可能一些患者朋友在当地医院做胃镜并钳取组织送病理，结果回报是“不典型增生（非典型增生）”，为了进一步确诊，再到另一家或者上级医院做病理检查，结果回报却变成了“异形增生”或“上皮内瘤变”！各家医院的病理科似乎依然“我行我素”，诊断报告上的术语难以统一。 （3）怎么认识这个问题：遇到这种情况，请不要太纠结，这种称呼上的差异一方面是由于缺乏权威性的指南以及对指南的强力推广和有效执行；另一方面，很多时候则是由于全国各医院病理科（甚至一同个病理科里的不同医生）知识和认识更新不同步，“老习惯”没改过来！但是，称呼的不同一般情况下并不影响医生对病情轻重的判断及治疗方式的选择。打个比方，您在农村老家可能被大家叫做“二狗”或“翠花”，而在北京或上海的工作岗位上则被称为“刘总”或“Miss Wang”，称呼不同却并不影响您这个人的自我价值以及大家对您这个人的认同。 2、就胃部黏膜病变而言，适合患者朋友理解的方案 （1）异型增生=不典型增生=非典型增生 尽管这几个术语在内涵上存在差异，但是，基于目前国内病理诊断报告使用术语混乱的实情，如果您在不同医院的诊断报告里看到不同的术语，可以简单的理解成同义词，勿纠结。 （2）低级别上皮内瘤变包括：轻度、中度异型增生 A 大部分可以恢复或经治疗后恢复正常，只有不到15%的病变会继续进展为重度异型增生或高级别上皮内瘤变。 B 低级别上皮内瘤变发生癌变的平均时限：1-2年。 （3）高级别上皮内瘤变包括：重度不典型增生、原位癌。 A 很少能够恢复正常，超过80%的病变会继续进展为胃癌。 B 高级别上皮内瘤变发生癌变的平均时限：5-10月。 3、“上皮内瘤变”怎么治疗？ （1）根治幽门螺杆菌感染——详见我的科普文章： 《关于幽门螺杆菌感染，您想知道的全在这里！》。 （2）治疗慢性胃炎——详见我的科普文章： 《全面了解慢性胃炎——您所关心的慢性胃炎9大问题！》。 （3）某些可能有利于延缓或逆转癌前病变的药物 A 临床研究提示：口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异形增生的逆转有一定益处。 B 适量补充复合维生素、含硒食物以及维甲酸类制剂，有助于轻度不典型增生的逆转。 C 存在癌前病变的患者，长期口服叶酸可能对抑制癌前病变的进展有一定控制作用。 （4）内镜及外科治疗 A 高级别上皮内瘤变的治疗 对照上面的肠型胃癌发生过程，我们知道：“高级别上皮内瘤变”比“低级别上皮内瘤变”要严重，有高恶性以及与癌并存的风险，所以关于高级别上皮内瘤变的治疗，国内外临床专家的意见比较一致：建议行内镜下切除或外科手术局部切除治疗！没得商量与选择，患者朋友也无需存侥幸心理或过于纠结。 B 低级别上皮内瘤变的治疗 对照上面的肠型胃癌发生过程，我们发现其位置很尴尬——中间状态！并且相当一部分具有“可逆”或“长期维持现状”的特点，属于低恶性变风险。所以，对于这种情况是否需要治疗以及该如何治疗，临床上存在一些争议：有建议暂不治疗，推荐定期进行常规内镜检查并反复取活检，以监测病情进展情况的；也有建议积极的内镜下治疗的；还有的是将上述两种选择都告诉患者，让患者选择是“立即治疗”还是“积极随访、根据情况择期治疗”的。2018年中国《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》建议：活检提示低级别上皮内瘤变的患者，在伴有高危因素时并获得患者同意后，可以尝试进行内镜下的切除治疗，具体高危因素有：1）病变范围大于2cm，2）表面发红的凹陷型病变，3）伴有结节样改变的病变。2019年《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识》更具体化的指出： · 对于存在高危因素的低级别上皮内瘤变，建议3个月后再次内镜精细评估及精准活检。若再次活检病理诊断为高级别上皮内瘤变或早期胃癌，建议积极切除治疗；若再次活检病理仍诊断为低级别上皮内瘤变，建议行内镜下诊断性完整切除。 · 对于暂不存在高危因素的低级别上皮内瘤变，仍建议在初次发现低级别上皮内瘤变3个月后再次内镜精细检查并对可疑病变处再次活检。若再次活检病理诊断已经没有低级别上皮内瘤变，建议1年后复查胃镜；若再次活检病理仍诊断为低级别上皮内瘤变，可考虑每间隔3个月复查胃镜随访，或者直接行内镜下射频消融或氩离子凝固术治疗。 4、上皮内瘤变患者治疗后如何安排内镜随访？ （1）接受内镜下完整切除治疗患者的随访建议：若完整切除的标本术后病理证实仍为低级别上皮内瘤变的患者，建议在术后1年再次复查胃镜；若完整切除的标本术后病理证实为高级别上皮内瘤变或早期胃癌的患者，术后3-6个月复查胃镜。 （2）接受内镜下射频消融或氩离子凝固术治疗患者的随访建议：建议术后3个月复查胃镜，在治疗部位活检复查病理，依据病理结果制定随访监测计划。 五、什么是早期胃癌和进展期胃癌？ （一）早期胃癌 1、不论肿瘤面积大小，以及是否有胃周围淋巴结转移，只要癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层者（胃壁分为5层，病变不超过第3层），均称为早期胃癌。 2、约10%的早期胃癌为多发病灶，病变范围大小不等，绝大多数直径小于2cm，最大直径可达10cm。 3、早期胃癌患者术后5年生存率可达90%以上，10年生存率约75%。 4、早期胃癌中的几个特殊类型： （1）内镜检查时对可疑部位取活检，病理确诊为癌，但是手术切除大块组织后再次做病理检查均未发现癌变的，称为“一点癌”。 （2）直径在0.5cm以下者称为“微小癌”。 （3）直径在0.6cm-1.0cm者称为“小胃癌”。 （4）一点癌、微小癌、小胃癌患者，术后5年生存率均可达100%。 5、由此可见：胃癌发现越早、病变浸润深度越浅、累及范围越小，患者术后5年生存率越高，预后越好！关于胃癌的早期筛查，详见我的科普文章： 《血清胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅡ）、胃泌素-17与胃癌风险》。 6、早期胃癌的治疗 （1）内镜下治疗：对于病变范围在3cm以内的分化良好病变，推荐内镜下切除。 （2）外科手术治疗：适用于病变范围超过3cm的早期胃癌，或者2cm以上的未分化癌。 （二）进展期胃癌 1、癌组织浸润超过黏膜下层到达到肌层或更远者（胃壁分为5层，病变超过第3层）称为进展期胃癌。 2、进展期胃癌能够达到根治性切除的比例非常低，且患者手术费用高，治疗后生活质量差，5年生存率不足30%。 3、癌组织浸润越深，预后越差。 4、进展期胃癌的治疗 （1）手术治疗：根据病变大小、部位、转移情况及临床分期等选择术式。 （2）化疗。化疗种类包括： A 姑息化疗：适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除后的患者。 B 辅助化疗：适用于根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者。 C 新辅助化疗：适用于无远处转移的局部进展期胃癌患者。 D 转化治疗：对于初始不可切除但伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。 （3）放射治疗。放疗指征包括： A 一般情况好。 B 局部晚期胃癌的术前放疗：争取肿瘤缩小后便于切除。 C 不可手术切除的胃癌。 D 拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌。 E 术后辅助放疗。 F 局部区域复发的胃癌。 G 晚期胃癌，为减轻患者症状。 （4）靶向治疗： 应用曲妥珠单抗（针对HER2）、阿帕替尼（针对VEGFR-2）等。 （5）免疫治疗： 应用纳武单抗、派姆单抗等。 （6）介入治疗： 经导管动脉栓塞、化疗栓塞、灌注化疗等。 （7）中医药治疗： （8）对症支持治疗： 六、小结 一种疾病的治疗方法越多，提示这种疾病越难治！进展期胃癌看似有这么多的治疗方法，其实治疗效果却远远比不上早期胃癌，预后也往往不好。关于胃癌，最重要的还是积极查体，早期发现癌前病变和胃早癌，及时治疗并规律随访！
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 成年人“便秘”——从概念、病因到饮食、治疗
便秘，尤其是慢性便秘，在临床上非常常见。它可以单独出现，也可以是多种疾病的一个临床症状，并涉及到多个临床学科。在我们的日常生活中，越来越多的人表示自己有便秘问题，在我国普通人群中患病率为3.6%-12.9%，老年人群患病率更高，严重影响了患者的身心健康和生活质量。便秘与现代饮食结构、人们生活习惯的改变以及各种心理、社会因素紧密相关。本文就便秘的概念、病因、饮食治疗、生活方式调节、药物治疗、生物反馈治疗以及手术干预等方面向大家做简要介绍。 一、什么是“便秘”？ 便秘，是指大便次数减少，一般每周排便次数少于3次，伴粪便干硬和（或）排便费力、排便不尽感、排便费时，以及需手指协助排便。如果便秘的病程超过半年，则称为慢性便秘。 二、便秘的病因有哪些？ 1、功能性便秘的病因 （1）进食量少、食物缺乏纤维素或水分不足：对结肠运动的刺激减少，肠蠕动减慢，排便反射减弱。 （2）排便反射紊乱：因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等，致使正常的排便习惯被干扰。 （3）排便动力不足：部分老年人、肥胖者的腹肌、盆腔肌肉张力减弱，排便动力不足，难以将粪便排出体外。 （4）结肠运动功能紊乱：由于结肠痉挛引起，可表现为便秘与腹泻交替出现，最常见于肠易激惹综合征。 （5）结肠冗长：粪便的“旅途”延长，水份进一步被吸收，粪便变得更干结，不易排出。 （6）药物依赖：长期滥用泻药，形成依赖，导致停药即便秘。 2、器质性便秘的病因 （1）直肠、肛门病变：直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿等，因可引起排便疼痛，导致惧怕排便，引起便秘。 （2）结肠梗阻：各种原因（肿瘤、息肉、克罗恩病、先天性巨结肠等）所致的完全性或不完全性结肠梗阻。 （3）肠外病变压迫肠腔：例如，子宫肌瘤等。 （4）肠外局部病变引起肠肌松弛、排便无力：例如，大量腹水、系统性硬化症、肌营养不良、膈肌麻痹等。 （5）全身性疾病引起肠肌松弛、排便无力：脑血管意外、甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症、多发性硬化、皮肌炎等。 （6）全身性疾病引起肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒等。 （7）药物副作用：抗抑郁药、钙拮抗类降压药、镇静药、吗啡类制剂，以及含钙、铝的制酸剂等。 三、便秘患者饮食上有哪些需要注意的？ 总的原则：每天饮水要足量（每天饮水至少2000-2500ml ），增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜水果、少吃肉及辛辣食物。 （一）增加膳食纤维的摄入 适用于绝大部分便秘患者，痉挛性便秘者除外（详见下述） 1、水果 （1）并非所有的水果都可通便 很多人都认为香蕉是最容易通便的，一有便秘就想到吃香蕉。这种认识是不正确的，原因在于：第一，香蕉的确可以通便，但是仅限于自然熟透了的香蕉，然而，目前我们在市面上能买到的香蕉，几乎没有自然熟透的，要么是生的，要么是人工催熟的。尚未自然熟透的香蕉，含有大量的“鞣酸”，它可以吸收粪便中的水份，使粪便更加干硬，不易排出。所以，香蕉是非常不适合给便秘患者食用的。 （2）推荐的高膳食纤维水果 苹果、石榴、柚子、柑橘、桃子、梨、西瓜、桑葚等。但是，对于患有肾病的老年患者，进食大量水果的同时，需注意监测电解质，防止出现高血钾。 2、蔬菜 几乎所有的蔬菜都含有大量的膳食纤维。 （1）不溶性膳食纤维 比较难以消化，口感较差，不易消化，但是容易增加粪便量，刺激结肠运动。富含不溶性膳食纤维的食物主要有：芹菜、韭菜、笋类等。 （2）可溶性膳食纤维 能够提高食物的口感，同时作为肠道菌群的底物，具有益生元性质。富含可溶性纤维素的食物包括：麦麸、鲜豆荚、嫩玉米、花生、菠菜、蒜苗、马铃薯、南瓜、胡萝卜、地瓜、海带等。 （3）产气食物 如洋葱、大豆、萝卜、大蒜等，可以促进肠道蠕动，加快粪便排出。但是应注意：这些食物如果食用不当，会加重胃肠道不适症状，老年便秘患者不建议食用。 （二）多饮水 1、多喝温开水或淡盐开水 （1）便秘患者每天饮水量要比普通人更多才行，例如，如果一个普通人每天喝水1200ml，便秘者则建议至少需要喝水2000ml，把每天的总饮水量分成8-10次喝。但是，对于肾病患者、肝硬化腹水患者等需要限制液体摄入的人群，则需要根据病情限制饮水量。 （2）每天晨起立即喝1杯（250-300ml）温开水或淡盐开水，既能刺激胃肠反射，又能软化粪便，预防、缓解便秘。 2、避免饮茶 茶有收敛作用，喝多了会加重便秘。 （三）进食蜂蜜和食用益生菌 1、蜂蜜 （1）内服蜂蜜可以润肠通便。蜂蜜既能够促进排便，但又不至于引起腹泻，比较安全。 （2）蜂蜜作为通便剂，最适合以下两种人：第一种是经常熬夜、吸烟的便秘者；第二种是年龄大、大便干燥的便秘者。一般用法：每晚睡前，蜂蜜两匙加入开水冲服，长期坚持。 2、食用益生菌 （1）益生菌可维持肠道菌群平衡，修复肠道屏障功能，减轻便秘带来的危害。 （2）可以饮用含益生菌的酸奶，必要时可以补充含有益生菌、膳食纤维的制剂。 （四）保持一定的进食量 很多便秘患者以为少吃点东西，大便形成少一些，或许就可以缓解便秘。然而，结果往往适得其反，进食越少，粪便形成越少，越不容易刺激肠道蠕动和产生排便反射。这也是结肠息肉切除后的患者往往会出现一段时间便秘的原因之一：我们做完内镜下结肠息肉切除手术后，为了减轻肠道的负担，并避免肠道内粪便、粪渣可能对创口的影响，建议患者从流食、半流食逐渐过渡到正常饮食，患者在术后初期往往进食量少，粪便形成量少，对结肠的刺激减少，排便反射减弱，就会引起便秘。好在这种术后的便秘症状往往是暂时的，绝大部分患者在恢复正常饮食之后，便秘症状也会逐渐缓解或消失。 （五）几种特殊类型便秘的饮食安排 1、因老年体弱、多次妊娠、营养不良、肥胖以及运动过少导致的便秘 （1）主要为无张力性便秘，因大肠肌肉失去原有敏感性或紧张力，致使推动粪便的蠕动缓慢，使粪便蓄积。 （2）此类病人应当增加饮食中膳食纤维的量，多吃蔬菜及带皮水果，用粗糙食物代替精细食物。 2、因胃肠道疾病或某种神经失调、使用泻药过久导致的便秘 （1）主要为痉挛性便秘，因肠道神经末梢刺激过度，使肠壁肌肉过度紧张或痉挛收缩。 （2）此类病人饮食应采用少渣饮食，给予质软、光滑、低纤维饮食，可减轻肠道刺激。可选食蛋类、馒头、蛋糕、嫩肉、鱼、牛奶、奶油等。禁食蔬菜及膳食纤维多的水果。 3、因机械性或麻痹性肠梗阻或因肿瘤压迫肠道而引起肠道不全或完全梗阻导致的便秘 （1）属于阻塞性便秘，关键在于去除病因。 （2）不全性梗阻者可给予清淡流质。 四、便秘患者生活上有哪些需要注意的？ 1、规律排便、定时排便 （1）结肠活动在晨起、早餐后最为活跃，因此建议便秘患者无论有无便意，养成在晨起或餐后2小时内尝试排便的习惯。每日定时排便，不要强迫或抑制排便，控制排便时间在10分钟以内。 （2）排便时要集中注意力，减少外界因素的干扰，避免一边排便一边看书、看报、玩手机，养成良好的排便习惯。 2、适度运动锻炼 （1）有氧运动锻炼：坚持每日锻炼，散步、快走、跑步、游泳、打太极拳、广场舞等均可，根据自身情况对运动量、运动频率进行调整。 （2）肛提肌锻炼：通过锻炼来增强肛提肌的收缩能力，有助于排便。具体操作：吸气时，收缩腹部及肛门肌肉10秒，随后呼气放松，重复训练数次，以提髙排便辅助肌的收缩力，增强排便能力。 五、便秘患者可以选择的治疗药物有哪些？ （一）泻药 1、容积类泻药 （1）安全性较高，是最接近生理情况且最有效的治疗方法。适用于轻度便秘患者，尤其是分娩后及年老的便秘患者，可以增加粪便含水量和粪便体积，从而起到通便作用。 （2）通常需要几天才能发挥作用。服药时要保证充足的饮水量。糖尿病者不要使用这类药物，尤其是含糖成分的容量性缓泻剂必须慎用。 （3）药物包括：欧车前、车前草、麦麸、甲基化纤维素等。 2、渗透性泻药 （1）用于轻、中度便秘患者，尤其是于单纯性便秘、术前肠道清洁和肠道准备患者。可在肠内形成高渗状态，增加粪便含水量和体积，刺激肠道蠕动。 （2）肾脏、心脏功能不全者需注意防治水电解质紊乱。慢性肾脏疾病患者应慎用硫酸镁等含镁制剂，防止加重肾损害。如果服药后出现瘙痒、荨麻疹和过敏性鼻炎，必须立即停药并给予抗组胺药对症处理。 （3）药物包括：聚乙二醇、乳果糖、硫酸镁等。过量应用硫酸镁可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。 3、刺激性泻药 （1）导泻作用非常强，适用于急性便秘、长期卧床及不良习惯所致的便秘，也可用于肠道准备。通过作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。 （2）长期使用可能导致不可逆的肠神经损害，引起肠激惹综合征、电解质紊乱，并可导致结肠黑变病，因此建议便秘者短期、间断使用刺激性泻药。老年患者慎用。 （3）药物包括：比沙可啶、匹可硫酸钠、蒽醌类药物番泻叶、芦荟等。 4、灌肠药和栓剂 （1）适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用，尤其适用于禁止用力排便的便秘患者，如心绞痛、动脉瘤、中风和腹部手术之后。经肛门给药，可润滑和刺激肠壁，软化粪便，使粪便易于排出。 （2）注意不能长期应用，防止引起维生素和钙、磷的吸收障碍。 （3）药物包括：磷酸盐、甘油、石蜡油等。便秘合并痔疮者可用复方角菜酸酯制剂。 （二）促动力药 1、作用于肠神经系统，加快肠道蠕动，帮助消化。 2、药物包括：普芦卡必利、维司曲格等。 （三）促分泌药 1、可刺激肠液分泌，促进排便。 2、药物包括：鲁比前列酮、利那洛肽、普卡那肽等，但目前尚未在我国上市。 （四）胆汁酸调节剂 1、可促进结肠分泌，增加粪便含水量，加强结肠运动和刺激排便。 2、药物包括：Elobixibat、熊去氧胆酸等。 （五）微生态制剂 1、对改善肠道微生态环境具有良好的效果，有助于抵御肠道细菌性疾病，促进肠道蠕动，减少粪便在肠道内的停留时间，减少肠道对有害物质的吸收，软化粪便，促进排便。 2、药物包括：酪酸梭菌、乳酸双歧杆菌、植物乳杆菌、肠球菌等制剂。 （六）相关药品的具体用法、用量、疗程及注意事项等请咨询医生。 六、什么是“生物反馈疗法”？ 1、生物反馈疗法是一种行为疗法，可用于为排便功能障碍(例如，排便协同失调)患者纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩。 2、包括肛门塞和肛门直肠测压计在内的多种设备已被用于监测患者尝试排出该装置时肛门外括约肌的压力。要求患者观测肌电图活动记录或括约肌压力反应记录，并通过反复尝试来纠正不恰当的反应。 3、生物反馈疗法尚未普及，也未充分标准化，不同医疗中心得到的结果也不相同。不过在能够实施的时候，生物反馈疗法可做为盆底功能障碍合并重度便秘患者的替代选择，因为它可以不使用轻泻药来治疗便秘。 七、便秘是否可以手术治疗？ 1、便秘是一种多学科的临床病症，病因多种多样，变化复杂，故应先寻找病因，对症治疗，便秘患者，一般慎行手术治疗。 2、对药物治疗效果不明显的顽固性便秘，在患者的强烈要求下或者是因生理结构异常导致的便秘，必要时可考虑手术治疗。 3、主要的适应证有： （1）解剖结构异常，例如，先天性巨结肠、直肠前突、肠套叠等，需要手术干预。 （2）慢传输型便秘患者，在排除胃肠道动力异常的情况下，药物治疗效果不佳，需要手术干预。 （3）非药物、精神、生活习惯、心理因素等引起的便秘。 4、慢性便秘的手术治疗，疗效差异较大，并且术后并发症的发生率也不尽相同，因此应慎重考虑。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 便血：痔疮？结直肠癌？
俗话说：“十男九痔、十女十痔”，很多患者朋友只要一出现“大便带血”，首先想到的可能就是“痔疮”！因而往往不太重视，要么置之不理，要么就到药店买点痔疮栓或者痔疮膏之类的非处方药自我医治。如果真是痔疮，这么处理是没有问题的，然而，我们需要意识到：多种良恶性疾病都能够发生便血，在自行处理之前首先要排除恶性疾病，尤其是结直肠癌！ 上周有两天给患者做普通胃、肠镜检查，在20人次的结肠镜检查中发现了8例疑似结肠癌和（或）直肠癌！每做完1例这类患者（其中有2例因病变长得太大，肠腔严重狭窄，无法继续进镜，未完成全结肠检查），我的心情都非常沉重，这些患者几乎都有一些相似的病史特点：年龄45-65岁左右的中老年人，长期“腹泻”、“便血”，一直按“痔疮”治疗未见好转，才被家人劝来做结肠镜检查。本周关注了一下这8位患者的活检病理结果，无一例外都是结直肠癌，这么大的病变，肯定都是晚期了！早期结直肠肿瘤一般是没有明显症状的，患者出现“便血”往往已经提示肿瘤长得很大了，而在此时，很多患者因为缺少相关的医学认识，仍没有丝毫“警惕性”，按照痔疮去反复治疗，又耽误了大量的时间，最终可能就会导致发现病变时已错过了最佳治疗时机。一般来说，大小超过1cm的恶性肿瘤，体积再增大1倍的时间几乎也就是3个月左右，肿瘤的大小与患者可选择的手术方式、治疗效果、甚至远期生存率都有很大的关系，所以，肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。那么，面对“便血”这一常见的下消化道症状，作为非医学专业的患者朋友，该怎么辨别到底是“痔疮”还是“结直肠癌”？相信通过详细了解这两种疾病的概念、临床特点及诊断方法，将有助于回答这一问题。 一、什么是“便血”？ 1、可能有些患者朋友看到这一问题会暗自发笑：谁不知道“便血”？不就是解大便时看到鲜红、暗红或柏油样色（亮黑色）的大便嘛！“顾名思义”也没有错，但是不全对！这是因为：一方面，有一部分患者出血量非常少，少到肉眼看不到一丝血色，甚至都不能引起粪便颜色的任何改变，只有通过“隐血试验（潜血试验）”才能确定，这种情况称为“隐血”或“潜血”，但是也属于“便血”的范畴；另一方面，“血色的大便”并不一定就是消化道真的出血了，例如，进食动物血、动物肝脏、西瓜等也可以出现“柏油样便”。 2、“便血”在医学上有专门的定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。这一定义潜藏了一个重要信息：便血既然是指“消化道出血”，那么其病因就复杂了，全消化道，从口腔到肛门的所有可以引起出血的疾病或病变，都可能是“便血”的病因，或称为“元凶”！在此，我们重点给大家介绍其中的一个最常见疾病——痔疮，以及一个可以导致非常严重后果的疾病——结直肠癌，以期引起大家对便血的足够重视，及时诊治。 二、痔疮有哪些临床特点？ （一）痔疮的定义 1、痔疮是直肠末端黏膜下或皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 2、是最常见的肛肠疾病。 3、任何年龄都可以发病，但随诊年龄增长，发病率逐渐增高。 （二）痔疮的分类 1、内痔 （1）由直肠上静脉丛形成，表面有直肠黏膜覆盖。 （2）临床上内痔比外痔多见。 （3）按严重程度不同分为四期： 第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后可以自行还纳入肛。 第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳入肛。 第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳入肛后又立即脱出。 2、外痔 （1）由直肠下静脉丛形成，表面有肛管皮肤覆盖。 （2）分为血栓性外痔（最常见）、结缔组织外痔及炎性外痔。 3、混合痔 （1）由直肠上、下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上、下静脉丛均发生曲张。 （2）表面有直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。 （3）内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。 （三）痔疮临床特点 1、便血 （1）内痔或混合痔早期的常见症状：无痛性、间歇性便后出鲜血。 （2）便血特点：因粪便擦破痔块黏膜，往往出现解大便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射装出血，可自行停止。 （3）诱发因素：便秘、饮酒及进食刺激性食物是出血的诱因。 （4）危害：长期出血可导致缺铁性贫血。 2、痔块脱出 （1）第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔块脱出。 （2）轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。 （3）严重者在咳嗽、活动时都可以脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。 3、疼痛 （1）单纯性内痔无疼痛，但是可有坠胀感。 （2）内痔合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。 （3）内痔或混合痔脱出嵌顿以及血栓性外痔，在发病的最初1-3天，患者往往疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。 4、瘙痒 （1）痔块脱出时常有粘液分泌流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。 （2）局部卫生情况改善后，瘙痒可减轻或消失。 （四）痔疮的诊断 主要依靠肛门直肠检查，包括： （1）视诊：内痔除一期外，其它三期都可以在肛门视诊时见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条或圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。 （2）直肠指诊：对痔疮的诊断意义不大，主要用来了解直肠内有无其它病变，如直肠癌、直肠息肉等。 （3）肛门镜检查：不仅可以见到痔块的情况，还可以观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。 三、结直肠癌有哪些临床特点？ （一）结直肠癌的定义 1、结直肠癌即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。 2、我国的发病率升高趋势明显，尤其在城市里，且发病年龄以40-60岁居多，但30岁以下的青年结直肠癌并不少见。 3、男性结直肠癌的发病率高于女性，约为1.6：1。 （二）结直肠癌的病因 1、生活方式 研究认为，吸烟、饮酒、食用红肉和加工肉类、低运动量以及肥胖，是结直肠癌的危险因素。 2、遗传因素 约20%左右的结直肠癌与遗传因素相关，近亲中有患结直肠癌者，其本身患此病的危险度增加。 3、结直肠慢性炎症 炎症性肠病（例如，溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风险升高。 4、结直肠腺瘤 （1）结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，只有肿瘤性息肉才属于腺瘤，是结直肠癌最主要的癌前病变。 （2）腺瘤也不一定都表现为息肉样新生物，也有部分腺瘤为扁平状病变。 （3）具备以下三项条件之一的腺瘤，称为进展期腺瘤或高危腺瘤：第一、病变直径大于1cm；第二、病理检查提示绒毛样结构超过25%；第三、伴有高级别上皮内瘤变者。 5、其它因素 （1）亚硝胺类化合物可能是结直肠癌的致病因素之一。 （2）宫颈癌放射治疗后患直肠癌的风险升高。 （3）胆囊切除术后的患者结直肠发病率显著高于正常人群。 （4）原发性与获得性免疫缺陷症也可能与结直肠癌有关。 （三）结直肠癌的一般临床表现 1、排便习惯与粪便形状改变 （1）常为本病最早出现的症状。 （2）多以便血为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。 （3）有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。 （4）也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，而粪质无明显粘液脓血，多见于右侧结直肠癌。 2、腹痛 （1）多见于右侧结直肠癌。 （2）表现为右腹部钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。 （3）因病变可引起“胃-结肠反射”增强，因此可出现餐后腹痛。 （4）结直肠癌并发肠梗阻时，腹痛加重或为阵发性绞痛。 3、腹部肿块 发现腹部肿块，则提示结直肠癌已发展至中晚期。 4、直肠肿块 多数直肠癌患者经直肠指诊可以发现直肠肿块：质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指诊后的手套上有血性粘液。 5、全身状况 （1）可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。 （2）晚期患者有进行性消瘦、恶病质（极度消耗状态）、腹水等。 （四）各部位结直肠癌的临床特征及区别 1、右侧结肠癌 （1）因右侧肠腔较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部肿块、低热以及进行性贫血。 （2）晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。 （3）在转移方面，以肝内多发转移为首发表现者多见。 2、左侧结肠癌 （1）由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大，乙状结肠腔狭小并且与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已经形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。 （2）由于梗阻多发生于乙状结肠下段，所以呕吐较轻或不出现呕吐表现，而腹胀、腹痛明显，很多患者可在左下腹触摸到肠型。 3、直肠癌 （1）主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有粘液或血液，伴有里急后重或排便不净感。 （2）当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯神经时，可出现剧痛。 （3）如癌肿累及前列腺或膀胱，则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。 4、肛管癌 （1）主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。 （2）当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。 （3）肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。 （五）结直肠癌的诊断 1、直肠指诊 直肠指诊简便易行，一般可发现距肛门7-8cm以内的中下段直肠癌，是早期发现直肠癌的重要检查方法。 2、结肠镜检查 可观察全部结直肠，直达回盲部，并对可疑病变进行活检，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。 3、钡灌肠X线检查 目前很少用，基本上被结肠镜检查替代；但是，在判断肠梗阻方面仍有一定作用。 4、超声内镜、腹部CT、腹部核磁共振检查 （1）超声内镜：可清楚显示肠道肿块的范围大小、深度及周围组织情况，可分辨肠壁各层的微细结构，对结直肠癌分期及治疗有指导意义。 （2）腹部CT、腹部核磁共振：对了解结直肠癌在肠管外浸润的程度以及有无淋巴结转移或远处器官转移更有意义。 5、粪便隐血试验 对结直肠癌的诊断虽然没有特异性，但是方法简便易行，可作为普查筛查或早期诊断的线索。 6、血清癌胚抗原（CEA）测定 CEA不是结直肠癌所特有的肿瘤标志物，但是，多次检查并观察该指标的动态变化，对结直肠癌的诊断、预后评估及监测术后复发都有一定意义。 7、PET/CT 一般不推荐采用PET/CT来检诊结直肠癌，但是，对于常规检查无法明确的转移复发病灶，可以采用该方法作为辅助检查手段。 四、如何鉴别痔疮和结直肠癌？ 1、了解结直肠癌高位人群的特征： 男性，吸烟者，年龄大于50岁，有结直肠癌或其它癌家族史，体重超重，有胆囊手术史，有血吸虫病病史等。 2、重要的事多说几遍： 重视便血！重视便血！重视便血！ 3、直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查： 将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗，往往是因为未进行直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可摸到高低不平的硬块，而痔疮为圆形柔软的静脉团。直肠镜检查可以发现直肠癌，而结肠镜检查可观察全部结直肠，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。所以，一旦发现便血，务必重视，尽早完善相关检验、检查，明确诊断并治疗！
吴亮
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中国人民解放军第302医院
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文章 检查脂肪肝、肝纤维化，哪种方法更合适？
越来越多的人在体检时被诊断为“脂肪肝”。常规体检时针对肝脏最常采用的检查方法是上腹部B超检查。但是，腹部B超提示“脂肪肝”，其可靠程度到底有多大？能否据此就能诊断“脂肪性肝炎”或判断病情轻重？腹部B超提示的“脂肪肝”跟“肝纤维化”是不是一回事？“脂肪肝”下一步是不是就会发展为“肝硬化”呢？为了解答这些疑问，让我们一起来了解一下目前临床上检查脂肪肝和肝纤维化的几种常用方法。 一、腹部B超检查 1、是目前最常用的脂肪肝检查方法，也可以用来检查肝纤维化、肝硬化。 2、具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作脂肪肝检查的首选方法。 3、不足之处： （1）腹部B超检查不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，也就是说没法判断您现在脂肪肝是静止状态呢，还是在搞破坏并已经引起了肝脏炎症； （2）当肝脏脂肪变含量<30％时腹部B超难以检测到。也就是说，如果腹部B超没有提示脂肪肝，不代表您真的没有脂肪肝，有可能是因为您肝脏脂肪含量<30％，而腹部B超灵敏度有限，根本检测不到！当然，我们也可以这么理解：如果腹部B超提示您有脂肪肝，您肝脏的脂肪含量至少已经达到30%以上了； （3）腹部B超检查的结果容易受检查设备性能的好坏和B超操作者水平高低的影响。 二、瞬时弹性成像检查（Fibroscan或FibroTest） 1、是无创肝纤维化评估的首选检查方法。 2、具有快速、简单、安全等优点。 3、能通过1次检测同时得到：肝脏硬度（是否纤维化？肝硬化？）和肝脏脂肪变程度（是否脂肪肝？脂肪肝有多严重？）2个指标。简单的说：除了检测脂肪肝，还能检测肝纤维化、肝硬化，功能多且效果好！ 4、即使肝脏脂肪含量仅有5%仍可以检出，且诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。简单的说：灵敏度高、特异性高、稳定性好、适用范围广！ 5、定期瞬时弹性成像监测，有利于跟踪肝脏病变的发展情况，临床上称之为“随访并评估患者预后”。 6、不足之处： （1）有黄疸、腹水的患者不建议做，因为结果不可靠； （2）过度肥胖、肋间隙过小的患者也不建议做； （3）操作者经验不足也会影响检查结果。 三、腹部CT检查 1、腹部CT提示弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1，则考虑诊断脂肪肝。具体又可以进一步分为： （1）轻度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但>0.7者； （2）中度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.7但>0.5者； （3）重度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.5者。 2、腹部CT可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积。 3、不足之处： （1）腹部CT有辐射； （2）腹部CT难以评估肝脏纤维化程度。 四、腹部磁共振成像检查 1、检测脂肪肝：磁共振可以定量评估肝脏脂肪变程度。 2、检测肝纤维化、肝硬化：磁共振弹性成像用来诊断肝纤维化的界值为2.93kPa，预测的敏感度为98%、特异度为99%。 3、磁共振弹性成像可以完整的评估肝脏实质的病变，且不受肥胖、腹水的影响。 4、不足之处： （1）在检测肝纤维化时容易受到干扰：炎症、脂肪变、血管充血、胆汁淤积、门静脉高压等亦可导致肝硬度增加，从而使磁共振弹性成像评估纤维化受到干扰； （2）检查费用昂贵、设备要求高。 五、肝脏穿刺活检及病理检查 1、是诊断脂肪肝、肝纤维化、肝硬化以及一些原因不明肝病的“绝招”和“金标准”。 2、不足之处： （1）属于“有创检查”，有一定的危险性； （2）部分人群不适合做肝脏穿刺活检： 有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板明显减少者； 大量腹水或者黄疸患者； 严重贫血或者一般情况差的患者； 肝昏迷患者； 严重肝外阻塞性黄疸伴肝囊肿大患者； 肝缩小或者肝浊音界叩不清患者； 疑为肝包虫病或肝血管瘤患者； 严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭患者； 右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾病者，穿刺处局部感染者； 严重高血压（收缩压>24kPa）患者； 儿童、老年人等不能合作的患者。 六、小结 1、如果您以前没有诊断过脂肪肝或肝纤维化，因健康体检，或仅仅因为体重超重、长期大量饮酒或者化验肝功能异常，需要进一步做肝脏影像学检查明确是否有肝损害、脂肪肝、肝纤维化，在这种情况下，推荐您首选腹部B超检查。 2、体重超重，肝功能异常，但腹部B超未提示脂肪肝，患者本人思想负担重者，想要进一步明确是否存在“轻度脂肪肝”，可以做瞬时弹性成像检查，即使肝脏脂肪含量仅有5%仍可以检出。 3、腹部B超提示脂肪肝，需要进一步明确目前肝脏脂肪变性的程度，推荐做瞬时弹性成像检查或腹部核磁检查。 4、乙型病毒性肝炎患者，肝功能异常，为检测肝纤维化程度以决定是否需要抗病毒治疗，推荐做瞬时弹性成像检查或腹部核磁检查。 5、肝硬化患者，为定期监测肝脏病变进展程度或早期发现肝癌，推荐腹部核磁平扫+增强检查。 6、不明原因肝功能异常、肝纤维化或肝硬化，为明确病因，推荐肝脏穿刺活检及病理检查。
吴亮
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文章 干扰素抗病毒治疗的不良反应和禁忌症有哪些？
一、干扰素抗病毒治疗可能出现的不良反应及处理措施有哪些？ 1、流感样症候群 （1）主要症状包括发热、头痛、肌痛、乏力等。 （2）改为睡前用药或在出现上述症状时服用非甾体解热镇痛药有助于减轻症状。 2、骨髓抑制 （1）中性粒细胞绝对值计数≤ 0.75×109/L和（或）血小板＜ 50×109/L，应降低干扰素剂量，并于1-2周后复查，如指标恢复则增加剂量至原量。 （2）中性粒细胞绝对值计数≤ 0. 5×109/L和（或）血小板＜ 25×109/L，则应暂停使用干扰素。 （3）对中性粒细胞明显降低者，可应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。 3、精神异常 （1）主要症状包括失眠、抑郁、妄想、重度焦虑等。 （2）必要时到精神科、心理科进一步诊治。 4、自身免疫性疾病 （1）部分患者可出现自身抗体阳性。 （2）仅少部分患者可出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎或系统性红斑狼疮等。 （3）出现上述问题，需到对应的专科进一步诊治，严重者应停用干扰素。 5、胃肠道异常 （1）包括腹胀、便秘、吞咽困难等。 （2）一般问题不大，必要时对症治疗。 6、其他少见的不良反应 （1）主要包括：视网膜病变、间质性肺炎、听力下降、肾脏损害，心血管并发症等。 （2）出现上述病症时应立即停止用扰素。 二、干扰素治疗的禁忌症有哪些？ 1、绝对禁忌症 （1）妊娠或短期内有妊娠计划 （2）精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史） （3）未能控制的癫痫 （4）未能控制的自身免疫性疾病 （5）失代偿期肝硬化 （6）严重感染 （7）视网膜疾病 （8）心力衰竭 （9）慢性阻塞性肺病 2、相对禁忌症 （1）甲状腺疾病 （2）既往抑郁症史 （3）未能控制的糖尿病、高血压、心脏病
吴亮
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文章 一线强效低耐药乙肝抗病毒口服药简介
（1）恩替卡韦 可强效抑制病毒复制、改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝癌的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。 在初治慢乙肝患者中，５年累积耐药发生率为1.2%。 安全性较好，在随访10年的全球多中心队列研究中，仅0.2%应用恩替卡韦的患者出现严重不良反应，例如乳酸酸中毒等。 （2）富马酸替诺福韦酯 可强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低肝癌发生率。 耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0。 在拉米夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替卡韦耐药或多药耐药患者中，富马酸替诺福韦酯的病毒学应答率仍高达70%-80%，且随着治疗时间的延长，病毒学应答率逐渐升高。 安全性较好，在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示，使用富马酸替诺福韦酯的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有诱发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险。 （3）富马酸丙酚替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺） 可强效抑制病毒复制，长期应用富马酸丙酚替诺福韦治疗的疗效与富马酸替诺福韦酯相比：病毒学应答率相似，生物化学应答率更优。 富马酸丙酚替诺福韦可在恩替卡韦部分病毒学应答的患者中应用，即恩替卡韦治疗效果不理想时可考虑换用富马酸丙酚替诺福韦。 安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于富马酸替诺福韦酯，但可能有影响脂质代谢的风险。 （4）艾米替诺福韦 艾米替诺福韦肝细胞靶向性较高，病毒学应答率与富马酸替诺福韦酯相似，丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率略优于富马酸替诺福韦酯。 安全性较好，肾功能损伤和骨质疏松的发生风险都低于富马酸替诺福韦酯。治疗48周后血脂异常发生率高于富马酸替诺福韦酯，但96周持续治疗显示血脂在48周已趋于稳定。
吴亮
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文章 儿童乙肝患者抗病毒治疗注意事项有哪些？
伴随着新生儿乙肝疫苗接种的全面推广，我国乙肝患儿数量逐年减少，这是一个非常好的消息！孩子是每个家庭的掌上明珠，哪个家庭都不希望自己的孩子感染乙肝病毒，但是，万一我们非常不幸的遭遇了儿童感染乙肝，该怎么办呢？孩子需要抗乙肝病毒治疗吗？可以用哪些药？如何选择用药？…… 一、乙肝患儿需要抗病毒治疗吗？ 1、处于免疫耐受期（血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc同时阳性，HBV DNA水平 > 2×108IU/mL，ALT正常，肝组织学无明显炎症坏死和纤维化）的儿童，是否需要抗病毒治疗，尚存有争议。 针对免疫耐受期患儿的临床治疗决策需经过全面评估，包括组织学检查、无创肝纤维化检查、动态肝功能评价等。 ALT在正常范围内，但组织学检查显示存在肝脏炎症的患儿，应及时接受抗病毒治疗。 2、如果已经是活动性乙型肝炎或肝硬化患儿，则需要及时抗病毒治疗；此时，乙肝患儿抗病毒治疗可以明显抑制病毒DNA复制、改善肝功能，但是需综合考虑治疗的安全性及耐药性问题。 3、对于HBV DNA阳性，ALT在正常范围内的患儿需进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G≥1，应该抗病毒治疗；对于年龄1-7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。 二、目前可用于乙肝患儿抗病毒治疗的药物有哪些？ 1、普通干扰素（IFN-α）：适用于年龄≥1岁的患儿 2、长效干扰素（PegIFN-α）: 适用于年龄≥5岁的患儿 3、恩替卡韦（ETV）：适用于年龄≥2岁的患儿 4、富马酸替诺福韦酯（TDF）：适用于年龄≥2岁、且体重≥10kg的患儿 5、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：适用于年龄≥12岁、且体重≥35kg的患儿 三、乙肝患儿应该选择干扰素抗病毒治疗，还是口服药抗病毒治疗？ 1、符合乙肝抗病毒治疗适应症的慢乙肝患儿，可以根据年龄、体重选择对应的口服药抗病毒药物治疗。 2、对于ALT升高、HBeAg阳性的慢乙肝患儿：应用普通干扰素或长效干扰素治疗有助于实现HBeAg的转换（HBeAg转变为抗-HBe，见于“大三阳”转“小三阳”）。 （1）普通干扰素（IFN-α），推荐每周3次，疗程24-48周 （2）长效干扰素（PegIFN-α），推荐每周1次，疗程48周 3、符合以下情形的患儿，则建议长期应用口服药抗病毒治疗： （1）ALT升高、HBeAg阳性患儿，普通干扰素或长效干扰素治疗后未能实现HBeAg的转换的 （2）ALT升高、HBeAg阴性患儿 （3）乙型肝炎肝硬化患儿 需要熟悉的几个英文缩写： HBV DNA 乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。 HBsAg 乙肝表面抗原 HBeAg 乙肝e抗原 抗-HBc 乙肝核心抗体 ALT 丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”
吴亮
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文章 妊娠相关乙肝抗病毒注意事项有哪些？
乙肝患者，尤其是育龄期女性乙肝患者，往往非常忧虑这几个问题：抗病毒治疗期间意外妊娠该怎么办？妊娠期间能不能抗病毒治疗？可以用哪些药物抗病毒治疗？抗病毒治疗药物对胚胎发育及生育后母乳喂养有没有影响？什么时候可以停药？男方如果是乙肝患者，他进行抗病毒治疗对生育有影响吗？本文针对以上几个方面一一做简要解答。 一、计划妊娠阶段如何安排乙肝抗病毒治疗？ 育龄期及备孕期女性均应筛查HBsAg，对于HBsAg阳性者需要检测HBV DNA定量。 符合抗病毒治疗适应症（详见我的科普文章——《一般人群乙肝抗病毒治疗的适应症有哪些？》），但是尚未抗病毒、也尚未妊娠的患者，乙肝抗病毒治疗可按照以下方案实施： 1、慢性乙肝病毒感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用富马酸替诺福韦酯治疗。如合并肾功能不全，可考虑使用富马酸丙酚替诺福韦治疗； 2、妊娠前开始口服抗病毒药物治疗的乙肝患者，产后应继续抗病毒治疗，产后的治疗方案需根据病毒学应答情况决定或调整。 二、正在抗病毒治疗时发生意外妊娠，该如何处理？ 已经在抗病毒治疗，期间发生意外妊娠的患者，但是又想要继续妊娠，乙肝抗病毒治疗可按照以下方案实施： 1、如果患者正在服用富马酸替诺福韦酯，建议继续妊娠； 2、如果患者正在服用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议更换为富马酸替诺福韦酯治疗； 3、如果患者正在应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险（可能导致胎儿流产、发育迟缓、低体重儿等，以及母体发热、血象异常、甲功异常等），由其决定是否继续妊娠；若继续妊娠，应停用干扰素，换用富马酸替诺福韦酯治疗。 三、妊娠期间如何进行乙肝抗病毒治疗？ 1、妊娠期间首次诊断乙肝的患者治疗适应症同一般人群乙肝抗病毒治疗适应症（详见我的科普文章——《一般人群乙肝抗病毒治疗的适应症有哪些？》），可使用富马酸替诺福韦酯治疗； 2、妊娠中后期，如果HBV DNA水平>2×105IU/mL，可于妊娠24-28周开始抗病毒治疗，可口服富马酸替诺福韦酯治疗；其中，应用富马酸替诺福韦酯的同时可以母乳喂养； 3、一般情况下：妊娠期间开始口服抗病毒药物治疗的乙肝患者，产后应继续抗病毒治疗，产后的治疗方案（是选择干扰素，还是选择口服药？）需根据病毒学应答情况决定或调整； 4、特殊情况下：对于免疫耐受期孕妇（血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc同时阳性，HBV DNA水平>2×108IU/mL，ALT正常，肝组织学无明显炎症坏死和纤维化），如果在孕娠期间应用口服药抗病毒治疗，可于产后即刻或1-3个月停药，但是需要定期复查肝功能和HBV DNA，如果乙型肝炎活动，应该重新抗病毒治疗。 四、男性乙肝患者在抗病毒治疗期间可以生育吗？ 1、应用干扰素抗病毒治疗的男性患者，应在停药6个月后方可考虑生育； 2、应用口服药抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明口服抗病毒药物对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。 需要熟悉的几个英文缩写： HBV DNA 乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。 HBsAg 乙肝表面抗原 HBeAg 乙肝e抗原 抗-HBc 乙肝核心抗体 ALT 丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”
吴亮
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文章 关于ERCP，您需要了解的几个问题
一、什么是ERCP？ ERCP诞生于20世纪60年代末，其中文全称是：经内镜逆行性胰胆管造影术。医生将十二指肠镜通过人体口腔、食道、胃，插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由内镜活检孔道内插入造影导管至乳头开口部、胆管或胰管，注入造影剂使胆管和胰管在X线下显影，以判断人体胆道或胰腺系统是否存在异常，必要时进行胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等操作或治疗。 ERCP相较于传统外科手术来说，具有不用开腹、创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，为胆道、胰腺疾病开辟了微创治疗方式，已经成为当今胆胰疾病重要的治疗手段。 二、哪些患者适合做ERCP（适应证）？ 做ERCP最常见的是伴有胆总管结石、胆管狭窄或梗阻性黄疸的患者，具体适应证如下： 胆总管结石：内镜下取石 各种原因引起的梗阻性黄疸：壶腹部恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、胰腺肿瘤外压或侵犯胆管，肝门部恶性梗阻，需要内镜下放置内引流支架减黄治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎：内镜下引流 胆管良性狭窄：内镜下扩张治疗 胆漏：封闭漏口、引流 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎胰管结石、胰腺囊肿等的诊治 十二指肠乳头肿瘤：内镜下切除治疗 不愿意或不适合经皮经肝胆管引流（PTCD）者，或期望将PTCD改为胆汁内引流者 需要强调的是：由于腹部B超、核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）和CT等检查技术的进步，绝大多数胆胰疾病都可以通过这些检查手段获得较为明确的诊断，因此ERCP目前主要用于胆胰疾病的治疗，单纯诊断性的ERCP很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用该技术。 三、哪些患者不适合做ERCP（禁忌证）？ 全身状况极度不良者，或严重心、肺、肾、肝功能不全者 患精神疾病不能配合操作者 碘过敏者 凝血功能差者 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者 急性胆管炎、急性胆囊炎者 重度食管胃静脉曲张者 上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能到达十二指肠降段者 伴有其他上消化道内镜检查禁忌者 四、ERCP术前要做哪些化验检查？ 血常规、尿常规、大便常规 血生化（包括肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶等） 凝血功能 肿瘤标志物 心电图 腹部B超和CT、MRCP 胃镜，特别是既往做过胃手术的患者，需要明确十二指肠乳头位置 65-70岁以上或有心脑血管病、肺疾病史者应加做超声心动图、肺功能等检查，有其它基础病、伴发病的患者进一步完善相关检查 术前医生会对患者能否做ERCP进行全面评估，以保证手术安全；如存在禁忌会建议暂缓ERCP，改善指标后择期再行ERCP或改行其他方式诊治。 五、ERCP术前医生和患者要做哪些准备工作？ 1. ERCP会诊、谈话、申请 （1）病房管床医生根据患者病情及适应证情况，发ERCP会诊申请 （2）内镜中心综合评估，把握适应证、禁忌证，进行ERCP会诊 （3）会诊通过，安排患者及家属到内镜中心谈话，告知ERCP检查的目的、作用、适应证、禁忌证、常规操作流程、可能的并发症风险、费用情况及可选择的治疗方案等 （4）患者及家属同意行ERCP并签署知情同意书：ERCP技术需要投入大量专业设备和人员，其操作难度远大于常规内镜操作，操作时间也比胃肠镜检查要长。通常ERCP微创治疗是安全的，但仍有可能出现风险，手术医生在治疗前会向患者和家属告知可能的并发症,并由本人或委托人签署内镜治疗知情同意书 （5）病房管床医生开胃镜检查申请单（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目）、ERCP申请单 （6）内镜中心于术前再次评估患者一般状况及各项指标，必要时与管床医生沟通调整、改善指标情况，择期安排ERCP 2. 患者抗凝药管理 （1）阿司匹林停7天、氯吡格雷停5天、低分子肝素停3天、华法林停3天、肝素停6-12小时、活血的中药停7天。提醒：正在服用的抗凝药、抗血小板药是否可以停用，需咨询专科医生，患者不可自行随意停服！ （2）当日停服糖尿病药物，血糖的控制改用胰岛素替代 （3）高血压药物正常服用 （4）特殊药物应用与否请遵医嘱 3. 患者饮食管理 （1）术前常规禁食8小时，禁水2小时 （2）预约上午检查者，前一天晚饭后不再进食；预约下午检查者，当天晨起不再进食 （3）因术后常规禁食24小时，管床医生一般会提前予以补液、能量支持 4. 术前半小时至1小时患者在家属和管床医生陪护下，携带以下物品抵达内镜中心等待手术 （1）检查床 （2）住院病历、化验检查结果及相关知情同意书 （3）胃镜检查申请单及知情同意书（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目） （4）十二指肠镜检查申请单及治疗知情同意书、 （5）ERCP申请单及治疗知情同意书 （6）药品： 盐酸消旋山茛菪碱注射液（654-2）10mg 1支 地西泮注射液10mg 1支 盐酸哌替啶注射液100mg 1支 口服局麻药盐酸达克罗宁胶浆1支（内镜中心提供） ERCP一般在局麻（非全身麻醉）下操作，术前术后需要家属和管床医生陪同护送患者往返内镜中心和病房；管床医生协助术前、术中和术后与家属沟通、交待病情等 六、ERCP手术是怎么操作的？ 患者采取俯卧位或左侧卧位躺在操作床上，医护人员注射镇静、镇痛等药品后，操作医生就手持内镜，经口咽部插入内镜至十二指肠降段，充分暴露十二指肠乳头，通过活检通道可以操作多种相关器械，进行胆胰管造影，对疾病进行诊断；根据病变的情况，选择合适的器械进行相关治疗，如胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等。 七、ERCP术后有哪些注意事项？ ERCP是一项安全且成熟的内镜技术，但仍有术中、术后并发症的可能，国内总体并发症发生率约8%，主要包括急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和穿孔等，死亡发生率约0.5%-1%。术后应密切观察病情变化，及时处理相关并发症。 1. 卧床休息，常规禁食24小时 （1）术后3小时、次日清晨及术后24小时分别化验血常规和血淀粉酶 （2）如血常规和血淀粉酶结果正常，无腹痛、发热等症状，可开始进食流食，并逐渐过渡饮食 2. 密切观察临床症状 （1）观察患者有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化 （2）术后腹胀腹痛多为操作时气体进入胃肠道所致，随着排气排便可缓解 3. 术后胰腺炎处置 （1）总体发生率3%-10%，高危患者发生率为15%-20% （2）术后监测血淀粉酶如升高超过正常值上限3倍，需延长禁食时间，并静脉给予生长抑素或其类似物奥曲肽。 （3）指南推荐：ERCP操作开始前生长乙酸250ug静脉推注+ERCP术后250 ug／h静脉滴注至少11 h。奥曲肽推荐使用剂量≥0.5 mg。 4. 术后胆管炎、出血和穿孔处置 （1）ERCP术后胆管炎、出血和穿孔发生率均较低，分别为0.5%-3%、0.3%~2%和0.08~0.6% （2）注意观察患者有无发热、黄疸、呕血黑便，持续性腹痛加重等体征，必要时行血常规检查，急诊内镜或腹部CT等检查，并针对性治疗 5. 关于抗生素应用 一般没有必要对所有ERCP的患者使用抗菌药物，但是有以下情况之一者，建议于ERCP术前1天开始预防性使用广谱抗菌药物，可考虑喹诺酮类或头孢类抗生素： （1）已发生胆道感染的脓毒血症 （2）肝门部胆管狭窄 （3）器官移植/免疫抑制患者 （4）原发性硬化性胆管炎 （5）有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病） 6. 鼻胆引流管管理 （1）如鼻胆引流管引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管 （2）置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡 （3）若为取石术后置引流管，临床症状改善，各种指标恢复正常或造影未见明显结石影，可在术后48小时左右于床旁拔除引流管 （4）恶性梗阻性黄疸可在内镜下于十二指肠处剪断鼻胆引流管改为内引流 7. 胆管支架管理 胆管支架置入术后，塑料支架平均通畅期3个月，金属支架6个月左右，后期因支架堵塞导致胆管炎或梗阻性黄疸，需要再次内镜处理 8. 胰管支架管理 为预防术后胰腺炎而留置的胰管塑料支架，需在患者病情稳定后在胃镜下拔除
吴亮
主治医师
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文章 关于乙肝抗病毒口服药的选择、耐药防治及监测调整
一、乙肝抗病毒口服药该如何选择？ （一）初治患者 1、首选强效低耐药药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福治疗。 2、不建议选用阿德福韦和拉米夫定用于乙肝病毒感染者抗病毒治疗。 （二）正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用上述强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。 1、正在应用阿德福韦酯者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。 2、正在应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。 3、正在联合应用阿德福韦酯和拉米夫定（或替比夫定）者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。 二、如何预防和处理乙肝抗病毒口服药耐药问题？ （一）治疗过程中定期（每3-6个月）检测HBV DNA定量，以便于及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗。 （二）对抗病毒口服药耐药者，改用干扰素-α联合治疗的应答率较低，故一般不推荐。 三、乙肝抗病毒口服药治疗如何进行监测随访？ （一）治疗前检测相关指标基线水平 1、生化学指标 主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、白蛋白等。 2、病毒学和血清免疫学指标 主要有HBV DNA定量、乙肝五项，HBsAg定量等。 3、根据病情需要，选择性检测的指标 主要有血常规、血清肌酐、血磷、肾小管功能等。 4、肝脏无创纤维化检测（瞬时肝弹性检测） 5、剂量调整 （1）恩替卡韦和替诺福韦酯用于肌酐清除率＜50 mL/min的患者时均需调整剂量。 （2）富马酸丙酚替诺福韦用于肌酐清除率＜15 mL/min且未接受透析的患者时尚无推荐剂量。 （3）其余情况均无需调整剂量。 （二）患者治疗依从性非常重要 1、治疗依从性包括用药剂量、使用方法、是否有漏服药物或自行停服药物等情况。 2、患者需要了解随意停药可能导致的风险，保持良好的依从性。 （三）少见、罕见不良反应的预防和处理 1、乙肝抗病毒口服药总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确实有少见、罕见严重不良反应发生： 2、治疗前详细了解患者的既往病史，有助于选择治疗药物和降低不良风险。 3、对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高明显升高，并伴相应临床表现（例如：全身情况变差、明显肌痛、肌无力、骨痛等症状）的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的治疗。 4、监测耐药 （1）随着强效低耐药药物的应用，口服抗病毒药物长期治疗出现耐药的几率大幅降低。 （2）如果在出现HBV DNA定量较治疗过程中最低值升高大于1 log10 IU/mL以上，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。
吴亮
主治医师
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