关于ERCP，您需要了解的几个问题
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吴亮
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一、什么是ERCP？
- ERCP诞生于20世纪60年代末，其中文全称是：经内镜逆行性胰胆管造影术。医生将十二指肠镜通过人体口腔、食道、胃，插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由内镜活检孔道内插入造影导管至乳头开口部、胆管或胰管，注入造影剂使胆管和胰管在X线下显影，以判断人体胆道或胰腺系统是否存在异常，必要时进行胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等操作或治疗。
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ERCP相较于传统外科手术来说，具有不用开腹、创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，为胆道、胰腺疾病开辟了微创治疗方式，已经成为当今胆胰疾病重要的治疗手段。
二、哪些患者适合做ERCP（适应证）？
做ERCP最常见的是伴有胆总管结石、胆管狭窄或梗阻性黄疸的患者，具体适应证如下：
- 胆总管结石：内镜下取石
- 各种原因引起的梗阻性黄疸：壶腹部恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、胰腺肿瘤外压或侵犯胆管，肝门部恶性梗阻，需要内镜下放置内引流支架减黄治疗
- 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎：内镜下引流
- 胆管良性狭窄：内镜下扩张治疗
- 胆漏：封闭漏口、引流
- 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎胰管结石、胰腺囊肿等的诊治
- 十二指肠乳头肿瘤：内镜下切除治疗
- 不愿意或不适合经皮经肝胆管引流（PTCD）者，或期望将PTCD改为胆汁内引流者
需要强调的是：由于腹部B超、核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）和CT等检查技术的进步，绝大多数胆胰疾病都可以通过这些检查手段获得较为明确的诊断，因此ERCP目前主要用于胆胰疾病的治疗，单纯诊断性的ERCP很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用该技术。
三、哪些患者不适合做ERCP（禁忌证）？
- 全身状况极度不良者，或严重心、肺、肾、肝功能不全者
- 患精神疾病不能配合操作者
- 碘过敏者
- 凝血功能差者
- 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者
- 急性胆管炎、急性胆囊炎者
- 重度食管胃静脉曲张者
- 上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能到达十二指肠降段者
- 伴有其他上消化道内镜检查禁忌者
四、ERCP术前要做哪些化验检查？
- 血常规、尿常规、大便常规
- 血生化（包括肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶等）
- 凝血功能
- 肿瘤标志物
- 心电图
- 腹部B超和CT、MRCP
- 胃镜，特别是既往做过胃手术的患者，需要明确十二指肠乳头位置
- 65-70岁以上或有心脑血管病、肺疾病史者应加做超声心动图、肺功能等检查，有其它基础病、伴发病的患者进一步完善相关检查
术前医生会对患者能否做ERCP进行全面评估，以保证手术安全；如存在禁忌会建议暂缓ERCP，改善指标后择期再行ERCP或改行其他方式诊治。
五、ERCP术前医生和患者要做哪些准备工作？
1. ERCP会诊、谈话、申请
（1）病房管床医生根据患者病情及适应证情况，发ERCP会诊申请
（2）内镜中心综合评估，把握适应证、禁忌证，进行ERCP会诊
（3）会诊通过，安排患者及家属到内镜中心谈话，告知ERCP检查的目的、作用、适应证、禁忌证、常规操作流程、可能的并发症风险、费用情况及可选择的治疗方案等
（4）患者及家属同意行ERCP并签署知情同意书：ERCP技术需要投入大量专业设备和人员，其操作难度远大于常规内镜操作，操作时间也比胃肠镜检查要长。通常ERCP微创治疗是安全的，但仍有可能出现风险，手术医生在治疗前会向患者和家属告知可能的并发症,并由本人或委托人签署内镜治疗知情同意书
（5）病房管床医生开胃镜检查申请单（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目）、ERCP申请单
（6）内镜中心于术前再次评估患者一般状况及各项指标，必要时与管床医生沟通调整、改善指标情况，择期安排ERCP
2. 患者抗凝药管理
（1）阿司匹林停7天、氯吡格雷停5天、低分子肝素停3天、华法林停3天、肝素停6-12小时、活血的中药停7天。提醒：正在服用的抗凝药、抗血小板药是否可以停用，需咨询专科医生，患者不可自行随意停服！
（2）当日停服糖尿病药物，血糖的控制改用胰岛素替代
（3）高血压药物正常服用
（4）特殊药物应用与否请遵医嘱
3. 患者饮食管理
（1）术前常规禁食8小时，禁水2小时
（2）预约上午检查者，前一天晚饭后不再进食；预约下午检查者，当天晨起不再进食
（3）因术后常规禁食24小时，管床医生一般会提前予以补液、能量支持
4. 术前半小时至1小时患者在家属和管床医生陪护下，携带以下物品抵达内镜中心等待手术
（1）检查床
（2）住院病历、化验检查结果及相关知情同意书
（3）胃镜检查申请单及知情同意书（如近期已行胃镜检查，无需再次申请该项目）
（4）十二指肠镜检查申请单及治疗知情同意书、
（5）ERCP申请单及治疗知情同意书
（6）药品：
- 盐酸消旋山茛菪碱注射液（654-2）10mg 1支
- 地西泮注射液10mg 1支
- 盐酸哌替啶注射液100mg 1支
- 口服局麻药盐酸达克罗宁胶浆1支（内镜中心提供）
ERCP一般在局麻（非全身麻醉）下操作，术前术后需要家属和管床医生陪同护送患者往返内镜中心和病房；管床医生协助术前、术中和术后与家属沟通、交待病情等
六、ERCP手术是怎么操作的？
患者采取俯卧位或左侧卧位躺在操作床上，医护人员注射镇静、镇痛等药品后，操作医生就手持内镜，经口咽部插入内镜至十二指肠降段，充分暴露十二指肠乳头，通过活检通道可以操作多种相关器械，进行胆胰管造影，对疾病进行诊断；根据病变的情况，选择合适的器械进行相关治疗，如胆总管结石取石术、胆胰管阻塞支架置入引流术、胆道病变刷检/活检术、十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头切除术等。
七、ERCP术后有哪些注意事项？
ERCP是一项安全且成熟的内镜技术，但仍有术中、术后并发症的可能，国内总体并发症发生率约8%，主要包括急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和穿孔等，死亡发生率约0.5%-1%。术后应密切观察病情变化，及时处理相关并发症。
1. 卧床休息，常规禁食24小时
（1）术后3小时、次日清晨及术后24小时分别化验血常规和血淀粉酶
（2）如血常规和血淀粉酶结果正常，无腹痛、发热等症状，可开始进食流食，并逐渐过渡饮食
2. 密切观察临床症状
（1）观察患者有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化
（2）术后腹胀腹痛多为操作时气体进入胃肠道所致，随着排气排便可缓解
3. 术后胰腺炎处置
（1）总体发生率3%-10%，高危患者发生率为15%-20%
（2）术后监测血淀粉酶如升高超过正常值上限3倍，需延长禁食时间，并静脉给予生长抑素或其类似物奥曲肽。
（3）指南推荐：ERCP操作开始前生长乙酸250ug静脉推注+ERCP术后250
ug／h静脉滴注至少11 h。奥曲肽推荐使用剂量≥0.5 mg。
4. 术后胆管炎、出血和穿孔处置
（1）ERCP术后胆管炎、出血和穿孔发生率均较低，分别为0.5%-3%、0.3%~2%和0.08~0.6%
（2）注意观察患者有无发热、黄疸、呕血黑便，持续性腹痛加重等体征，必要时行血常规检查，急诊内镜或腹部CT等检查，并针对性治疗
5. 关于抗生素应用
一般没有必要对所有ERCP的患者使用抗菌药物，但是有以下情况之一者，建议于ERCP术前1天开始预防性使用广谱抗菌药物，可考虑喹诺酮类或头孢类抗生素：
（1）已发生胆道感染的脓毒血症
（2）肝门部胆管狭窄
（3）器官移植/免疫抑制患者
（4）原发性硬化性胆管炎
（5）有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）
6. 鼻胆引流管管理
（1）如鼻胆引流管引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管
（2）置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡
（3）若为取石术后置引流管，临床症状改善，各种指标恢复正常或造影未见明显结石影，可在术后48小时左右于床旁拔除引流管
（4）恶性梗阻性黄疸可在内镜下于十二指肠处剪断鼻胆引流管改为内引流
7. 胆管支架管理
胆管支架置入术后，塑料支架平均通畅期3个月，金属支架6个月左右，后期因支架堵塞导致胆管炎或梗阻性黄疸，需要再次内镜处理
8. 胰管支架管理
为预防术后胰腺炎而留置的胰管塑料支架，需在患者病情稳定后在胃镜下拔除
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吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 成年人“便秘”——从概念、病因到饮食、治疗
便秘，尤其是慢性便秘，在临床上非常常见。它可以单独出现，也可以是多种疾病的一个临床症状，并涉及到多个临床学科。在我们的日常生活中，越来越多的人表示自己有便秘问题，在我国普通人群中患病率为3.6%-12.9%，老年人群患病率更高，严重影响了患者的身心健康和生活质量。便秘与现代饮食结构、人们生活习惯的改变以及各种心理、社会因素紧密相关。本文就便秘的概念、病因、饮食治疗、生活方式调节、药物治疗、生物反馈治疗以及手术干预等方面向大家做简要介绍。 一、什么是“便秘”？ 便秘，是指大便次数减少，一般每周排便次数少于3次，伴粪便干硬和（或）排便费力、排便不尽感、排便费时，以及需手指协助排便。如果便秘的病程超过半年，则称为慢性便秘。 二、便秘的病因有哪些？ 1、功能性便秘的病因 （1）进食量少、食物缺乏纤维素或水分不足：对结肠运动的刺激减少，肠蠕动减慢，排便反射减弱。 （2）排便反射紊乱：因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等，致使正常的排便习惯被干扰。 （3）排便动力不足：部分老年人、肥胖者的腹肌、盆腔肌肉张力减弱，排便动力不足，难以将粪便排出体外。 （4）结肠运动功能紊乱：由于结肠痉挛引起，可表现为便秘与腹泻交替出现，最常见于肠易激惹综合征。 （5）结肠冗长：粪便的“旅途”延长，水份进一步被吸收，粪便变得更干结，不易排出。 （6）药物依赖：长期滥用泻药，形成依赖，导致停药即便秘。 2、器质性便秘的病因 （1）直肠、肛门病变：直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿等，因可引起排便疼痛，导致惧怕排便，引起便秘。 （2）结肠梗阻：各种原因（肿瘤、息肉、克罗恩病、先天性巨结肠等）所致的完全性或不完全性结肠梗阻。 （3）肠外病变压迫肠腔：例如，子宫肌瘤等。 （4）肠外局部病变引起肠肌松弛、排便无力：例如，大量腹水、系统性硬化症、肌营养不良、膈肌麻痹等。 （5）全身性疾病引起肠肌松弛、排便无力：脑血管意外、甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症、多发性硬化、皮肌炎等。 （6）全身性疾病引起肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒等。 （7）药物副作用：抗抑郁药、钙拮抗类降压药、镇静药、吗啡类制剂，以及含钙、铝的制酸剂等。 三、便秘患者饮食上有哪些需要注意的？ 总的原则：每天饮水要足量（每天饮水至少2000-2500ml ），增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜水果、少吃肉及辛辣食物。 （一）增加膳食纤维的摄入 适用于绝大部分便秘患者，痉挛性便秘者除外（详见下述） 1、水果 （1）并非所有的水果都可通便 很多人都认为香蕉是最容易通便的，一有便秘就想到吃香蕉。这种认识是不正确的，原因在于：第一，香蕉的确可以通便，但是仅限于自然熟透了的香蕉，然而，目前我们在市面上能买到的香蕉，几乎没有自然熟透的，要么是生的，要么是人工催熟的。尚未自然熟透的香蕉，含有大量的“鞣酸”，它可以吸收粪便中的水份，使粪便更加干硬，不易排出。所以，香蕉是非常不适合给便秘患者食用的。 （2）推荐的高膳食纤维水果 苹果、石榴、柚子、柑橘、桃子、梨、西瓜、桑葚等。但是，对于患有肾病的老年患者，进食大量水果的同时，需注意监测电解质，防止出现高血钾。 2、蔬菜 几乎所有的蔬菜都含有大量的膳食纤维。 （1）不溶性膳食纤维 比较难以消化，口感较差，不易消化，但是容易增加粪便量，刺激结肠运动。富含不溶性膳食纤维的食物主要有：芹菜、韭菜、笋类等。 （2）可溶性膳食纤维 能够提高食物的口感，同时作为肠道菌群的底物，具有益生元性质。富含可溶性纤维素的食物包括：麦麸、鲜豆荚、嫩玉米、花生、菠菜、蒜苗、马铃薯、南瓜、胡萝卜、地瓜、海带等。 （3）产气食物 如洋葱、大豆、萝卜、大蒜等，可以促进肠道蠕动，加快粪便排出。但是应注意：这些食物如果食用不当，会加重胃肠道不适症状，老年便秘患者不建议食用。 （二）多饮水 1、多喝温开水或淡盐开水 （1）便秘患者每天饮水量要比普通人更多才行，例如，如果一个普通人每天喝水1200ml，便秘者则建议至少需要喝水2000ml，把每天的总饮水量分成8-10次喝。但是，对于肾病患者、肝硬化腹水患者等需要限制液体摄入的人群，则需要根据病情限制饮水量。 （2）每天晨起立即喝1杯（250-300ml）温开水或淡盐开水，既能刺激胃肠反射，又能软化粪便，预防、缓解便秘。 2、避免饮茶 茶有收敛作用，喝多了会加重便秘。 （三）进食蜂蜜和食用益生菌 1、蜂蜜 （1）内服蜂蜜可以润肠通便。蜂蜜既能够促进排便，但又不至于引起腹泻，比较安全。 （2）蜂蜜作为通便剂，最适合以下两种人：第一种是经常熬夜、吸烟的便秘者；第二种是年龄大、大便干燥的便秘者。一般用法：每晚睡前，蜂蜜两匙加入开水冲服，长期坚持。 2、食用益生菌 （1）益生菌可维持肠道菌群平衡，修复肠道屏障功能，减轻便秘带来的危害。 （2）可以饮用含益生菌的酸奶，必要时可以补充含有益生菌、膳食纤维的制剂。 （四）保持一定的进食量 很多便秘患者以为少吃点东西，大便形成少一些，或许就可以缓解便秘。然而，结果往往适得其反，进食越少，粪便形成越少，越不容易刺激肠道蠕动和产生排便反射。这也是结肠息肉切除后的患者往往会出现一段时间便秘的原因之一：我们做完内镜下结肠息肉切除手术后，为了减轻肠道的负担，并避免肠道内粪便、粪渣可能对创口的影响，建议患者从流食、半流食逐渐过渡到正常饮食，患者在术后初期往往进食量少，粪便形成量少，对结肠的刺激减少，排便反射减弱，就会引起便秘。好在这种术后的便秘症状往往是暂时的，绝大部分患者在恢复正常饮食之后，便秘症状也会逐渐缓解或消失。 （五）几种特殊类型便秘的饮食安排 1、因老年体弱、多次妊娠、营养不良、肥胖以及运动过少导致的便秘 （1）主要为无张力性便秘，因大肠肌肉失去原有敏感性或紧张力，致使推动粪便的蠕动缓慢，使粪便蓄积。 （2）此类病人应当增加饮食中膳食纤维的量，多吃蔬菜及带皮水果，用粗糙食物代替精细食物。 2、因胃肠道疾病或某种神经失调、使用泻药过久导致的便秘 （1）主要为痉挛性便秘，因肠道神经末梢刺激过度，使肠壁肌肉过度紧张或痉挛收缩。 （2）此类病人饮食应采用少渣饮食，给予质软、光滑、低纤维饮食，可减轻肠道刺激。可选食蛋类、馒头、蛋糕、嫩肉、鱼、牛奶、奶油等。禁食蔬菜及膳食纤维多的水果。 3、因机械性或麻痹性肠梗阻或因肿瘤压迫肠道而引起肠道不全或完全梗阻导致的便秘 （1）属于阻塞性便秘，关键在于去除病因。 （2）不全性梗阻者可给予清淡流质。 四、便秘患者生活上有哪些需要注意的？ 1、规律排便、定时排便 （1）结肠活动在晨起、早餐后最为活跃，因此建议便秘患者无论有无便意，养成在晨起或餐后2小时内尝试排便的习惯。每日定时排便，不要强迫或抑制排便，控制排便时间在10分钟以内。 （2）排便时要集中注意力，减少外界因素的干扰，避免一边排便一边看书、看报、玩手机，养成良好的排便习惯。 2、适度运动锻炼 （1）有氧运动锻炼：坚持每日锻炼，散步、快走、跑步、游泳、打太极拳、广场舞等均可，根据自身情况对运动量、运动频率进行调整。 （2）肛提肌锻炼：通过锻炼来增强肛提肌的收缩能力，有助于排便。具体操作：吸气时，收缩腹部及肛门肌肉10秒，随后呼气放松，重复训练数次，以提髙排便辅助肌的收缩力，增强排便能力。 五、便秘患者可以选择的治疗药物有哪些？ （一）泻药 1、容积类泻药 （1）安全性较高，是最接近生理情况且最有效的治疗方法。适用于轻度便秘患者，尤其是分娩后及年老的便秘患者，可以增加粪便含水量和粪便体积，从而起到通便作用。 （2）通常需要几天才能发挥作用。服药时要保证充足的饮水量。糖尿病者不要使用这类药物，尤其是含糖成分的容量性缓泻剂必须慎用。 （3）药物包括：欧车前、车前草、麦麸、甲基化纤维素等。 2、渗透性泻药 （1）用于轻、中度便秘患者，尤其是于单纯性便秘、术前肠道清洁和肠道准备患者。可在肠内形成高渗状态，增加粪便含水量和体积，刺激肠道蠕动。 （2）肾脏、心脏功能不全者需注意防治水电解质紊乱。慢性肾脏疾病患者应慎用硫酸镁等含镁制剂，防止加重肾损害。如果服药后出现瘙痒、荨麻疹和过敏性鼻炎，必须立即停药并给予抗组胺药对症处理。 （3）药物包括：聚乙二醇、乳果糖、硫酸镁等。过量应用硫酸镁可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。 3、刺激性泻药 （1）导泻作用非常强，适用于急性便秘、长期卧床及不良习惯所致的便秘，也可用于肠道准备。通过作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。 （2）长期使用可能导致不可逆的肠神经损害，引起肠激惹综合征、电解质紊乱，并可导致结肠黑变病，因此建议便秘者短期、间断使用刺激性泻药。老年患者慎用。 （3）药物包括：比沙可啶、匹可硫酸钠、蒽醌类药物番泻叶、芦荟等。 4、灌肠药和栓剂 （1）适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用，尤其适用于禁止用力排便的便秘患者，如心绞痛、动脉瘤、中风和腹部手术之后。经肛门给药，可润滑和刺激肠壁，软化粪便，使粪便易于排出。 （2）注意不能长期应用，防止引起维生素和钙、磷的吸收障碍。 （3）药物包括：磷酸盐、甘油、石蜡油等。便秘合并痔疮者可用复方角菜酸酯制剂。 （二）促动力药 1、作用于肠神经系统，加快肠道蠕动，帮助消化。 2、药物包括：普芦卡必利、维司曲格等。 （三）促分泌药 1、可刺激肠液分泌，促进排便。 2、药物包括：鲁比前列酮、利那洛肽、普卡那肽等，但目前尚未在我国上市。 （四）胆汁酸调节剂 1、可促进结肠分泌，增加粪便含水量，加强结肠运动和刺激排便。 2、药物包括：Elobixibat、熊去氧胆酸等。 （五）微生态制剂 1、对改善肠道微生态环境具有良好的效果，有助于抵御肠道细菌性疾病，促进肠道蠕动，减少粪便在肠道内的停留时间，减少肠道对有害物质的吸收，软化粪便，促进排便。 2、药物包括：酪酸梭菌、乳酸双歧杆菌、植物乳杆菌、肠球菌等制剂。 （六）相关药品的具体用法、用量、疗程及注意事项等请咨询医生。 六、什么是“生物反馈疗法”？ 1、生物反馈疗法是一种行为疗法，可用于为排便功能障碍(例如，排便协同失调)患者纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩。 2、包括肛门塞和肛门直肠测压计在内的多种设备已被用于监测患者尝试排出该装置时肛门外括约肌的压力。要求患者观测肌电图活动记录或括约肌压力反应记录，并通过反复尝试来纠正不恰当的反应。 3、生物反馈疗法尚未普及，也未充分标准化，不同医疗中心得到的结果也不相同。不过在能够实施的时候，生物反馈疗法可做为盆底功能障碍合并重度便秘患者的替代选择，因为它可以不使用轻泻药来治疗便秘。 七、便秘是否可以手术治疗？ 1、便秘是一种多学科的临床病症，病因多种多样，变化复杂，故应先寻找病因，对症治疗，便秘患者，一般慎行手术治疗。 2、对药物治疗效果不明显的顽固性便秘，在患者的强烈要求下或者是因生理结构异常导致的便秘，必要时可考虑手术治疗。 3、主要的适应证有： （1）解剖结构异常，例如，先天性巨结肠、直肠前突、肠套叠等，需要手术干预。 （2）慢传输型便秘患者，在排除胃肠道动力异常的情况下，药物治疗效果不佳，需要手术干预。 （3）非药物、精神、生活习惯、心理因素等引起的便秘。 4、慢性便秘的手术治疗，疗效差异较大，并且术后并发症的发生率也不尽相同，因此应慎重考虑。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 便血：痔疮？结直肠癌？
俗话说：“十男九痔、十女十痔”，很多患者朋友只要一出现“大便带血”，首先想到的可能就是“痔疮”！因而往往不太重视，要么置之不理，要么就到药店买点痔疮栓或者痔疮膏之类的非处方药自我医治。如果真是痔疮，这么处理是没有问题的，然而，我们需要意识到：多种良恶性疾病都能够发生便血，在自行处理之前首先要排除恶性疾病，尤其是结直肠癌！ 上周有两天给患者做普通胃、肠镜检查，在20人次的结肠镜检查中发现了8例疑似结肠癌和（或）直肠癌！每做完1例这类患者（其中有2例因病变长得太大，肠腔严重狭窄，无法继续进镜，未完成全结肠检查），我的心情都非常沉重，这些患者几乎都有一些相似的病史特点：年龄45-65岁左右的中老年人，长期“腹泻”、“便血”，一直按“痔疮”治疗未见好转，才被家人劝来做结肠镜检查。本周关注了一下这8位患者的活检病理结果，无一例外都是结直肠癌，这么大的病变，肯定都是晚期了！早期结直肠肿瘤一般是没有明显症状的，患者出现“便血”往往已经提示肿瘤长得很大了，而在此时，很多患者因为缺少相关的医学认识，仍没有丝毫“警惕性”，按照痔疮去反复治疗，又耽误了大量的时间，最终可能就会导致发现病变时已错过了最佳治疗时机。一般来说，大小超过1cm的恶性肿瘤，体积再增大1倍的时间几乎也就是3个月左右，肿瘤的大小与患者可选择的手术方式、治疗效果、甚至远期生存率都有很大的关系，所以，肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。那么，面对“便血”这一常见的下消化道症状，作为非医学专业的患者朋友，该怎么辨别到底是“痔疮”还是“结直肠癌”？相信通过详细了解这两种疾病的概念、临床特点及诊断方法，将有助于回答这一问题。 一、什么是“便血”？ 1、可能有些患者朋友看到这一问题会暗自发笑：谁不知道“便血”？不就是解大便时看到鲜红、暗红或柏油样色（亮黑色）的大便嘛！“顾名思义”也没有错，但是不全对！这是因为：一方面，有一部分患者出血量非常少，少到肉眼看不到一丝血色，甚至都不能引起粪便颜色的任何改变，只有通过“隐血试验（潜血试验）”才能确定，这种情况称为“隐血”或“潜血”，但是也属于“便血”的范畴；另一方面，“血色的大便”并不一定就是消化道真的出血了，例如，进食动物血、动物肝脏、西瓜等也可以出现“柏油样便”。 2、“便血”在医学上有专门的定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。这一定义潜藏了一个重要信息：便血既然是指“消化道出血”，那么其病因就复杂了，全消化道，从口腔到肛门的所有可以引起出血的疾病或病变，都可能是“便血”的病因，或称为“元凶”！在此，我们重点给大家介绍其中的一个最常见疾病——痔疮，以及一个可以导致非常严重后果的疾病——结直肠癌，以期引起大家对便血的足够重视，及时诊治。 二、痔疮有哪些临床特点？ （一）痔疮的定义 1、痔疮是直肠末端黏膜下或皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 2、是最常见的肛肠疾病。 3、任何年龄都可以发病，但随诊年龄增长，发病率逐渐增高。 （二）痔疮的分类 1、内痔 （1）由直肠上静脉丛形成，表面有直肠黏膜覆盖。 （2）临床上内痔比外痔多见。 （3）按严重程度不同分为四期： 第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后可以自行还纳入肛。 第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳入肛。 第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳入肛后又立即脱出。 2、外痔 （1）由直肠下静脉丛形成，表面有肛管皮肤覆盖。 （2）分为血栓性外痔（最常见）、结缔组织外痔及炎性外痔。 3、混合痔 （1）由直肠上、下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上、下静脉丛均发生曲张。 （2）表面有直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。 （3）内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。 （三）痔疮临床特点 1、便血 （1）内痔或混合痔早期的常见症状：无痛性、间歇性便后出鲜血。 （2）便血特点：因粪便擦破痔块黏膜，往往出现解大便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射装出血，可自行停止。 （3）诱发因素：便秘、饮酒及进食刺激性食物是出血的诱因。 （4）危害：长期出血可导致缺铁性贫血。 2、痔块脱出 （1）第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔块脱出。 （2）轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。 （3）严重者在咳嗽、活动时都可以脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。 3、疼痛 （1）单纯性内痔无疼痛，但是可有坠胀感。 （2）内痔合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。 （3）内痔或混合痔脱出嵌顿以及血栓性外痔，在发病的最初1-3天，患者往往疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。 4、瘙痒 （1）痔块脱出时常有粘液分泌流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。 （2）局部卫生情况改善后，瘙痒可减轻或消失。 （四）痔疮的诊断 主要依靠肛门直肠检查，包括： （1）视诊：内痔除一期外，其它三期都可以在肛门视诊时见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条或圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。 （2）直肠指诊：对痔疮的诊断意义不大，主要用来了解直肠内有无其它病变，如直肠癌、直肠息肉等。 （3）肛门镜检查：不仅可以见到痔块的情况，还可以观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。 三、结直肠癌有哪些临床特点？ （一）结直肠癌的定义 1、结直肠癌即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。 2、我国的发病率升高趋势明显，尤其在城市里，且发病年龄以40-60岁居多，但30岁以下的青年结直肠癌并不少见。 3、男性结直肠癌的发病率高于女性，约为1.6：1。 （二）结直肠癌的病因 1、生活方式 研究认为，吸烟、饮酒、食用红肉和加工肉类、低运动量以及肥胖，是结直肠癌的危险因素。 2、遗传因素 约20%左右的结直肠癌与遗传因素相关，近亲中有患结直肠癌者，其本身患此病的危险度增加。 3、结直肠慢性炎症 炎症性肠病（例如，溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风险升高。 4、结直肠腺瘤 （1）结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，只有肿瘤性息肉才属于腺瘤，是结直肠癌最主要的癌前病变。 （2）腺瘤也不一定都表现为息肉样新生物，也有部分腺瘤为扁平状病变。 （3）具备以下三项条件之一的腺瘤，称为进展期腺瘤或高危腺瘤：第一、病变直径大于1cm；第二、病理检查提示绒毛样结构超过25%；第三、伴有高级别上皮内瘤变者。 5、其它因素 （1）亚硝胺类化合物可能是结直肠癌的致病因素之一。 （2）宫颈癌放射治疗后患直肠癌的风险升高。 （3）胆囊切除术后的患者结直肠发病率显著高于正常人群。 （4）原发性与获得性免疫缺陷症也可能与结直肠癌有关。 （三）结直肠癌的一般临床表现 1、排便习惯与粪便形状改变 （1）常为本病最早出现的症状。 （2）多以便血为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。 （3）有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。 （4）也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，而粪质无明显粘液脓血，多见于右侧结直肠癌。 2、腹痛 （1）多见于右侧结直肠癌。 （2）表现为右腹部钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。 （3）因病变可引起“胃-结肠反射”增强，因此可出现餐后腹痛。 （4）结直肠癌并发肠梗阻时，腹痛加重或为阵发性绞痛。 3、腹部肿块 发现腹部肿块，则提示结直肠癌已发展至中晚期。 4、直肠肿块 多数直肠癌患者经直肠指诊可以发现直肠肿块：质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指诊后的手套上有血性粘液。 5、全身状况 （1）可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。 （2）晚期患者有进行性消瘦、恶病质（极度消耗状态）、腹水等。 （四）各部位结直肠癌的临床特征及区别 1、右侧结肠癌 （1）因右侧肠腔较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部肿块、低热以及进行性贫血。 （2）晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。 （3）在转移方面，以肝内多发转移为首发表现者多见。 2、左侧结肠癌 （1）由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大，乙状结肠腔狭小并且与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已经形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。 （2）由于梗阻多发生于乙状结肠下段，所以呕吐较轻或不出现呕吐表现，而腹胀、腹痛明显，很多患者可在左下腹触摸到肠型。 3、直肠癌 （1）主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有粘液或血液，伴有里急后重或排便不净感。 （2）当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯神经时，可出现剧痛。 （3）如癌肿累及前列腺或膀胱，则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。 4、肛管癌 （1）主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。 （2）当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。 （3）肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。 （五）结直肠癌的诊断 1、直肠指诊 直肠指诊简便易行，一般可发现距肛门7-8cm以内的中下段直肠癌，是早期发现直肠癌的重要检查方法。 2、结肠镜检查 可观察全部结直肠，直达回盲部，并对可疑病变进行活检，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。 3、钡灌肠X线检查 目前很少用，基本上被结肠镜检查替代；但是，在判断肠梗阻方面仍有一定作用。 4、超声内镜、腹部CT、腹部核磁共振检查 （1）超声内镜：可清楚显示肠道肿块的范围大小、深度及周围组织情况，可分辨肠壁各层的微细结构，对结直肠癌分期及治疗有指导意义。 （2）腹部CT、腹部核磁共振：对了解结直肠癌在肠管外浸润的程度以及有无淋巴结转移或远处器官转移更有意义。 5、粪便隐血试验 对结直肠癌的诊断虽然没有特异性，但是方法简便易行，可作为普查筛查或早期诊断的线索。 6、血清癌胚抗原（CEA）测定 CEA不是结直肠癌所特有的肿瘤标志物，但是，多次检查并观察该指标的动态变化，对结直肠癌的诊断、预后评估及监测术后复发都有一定意义。 7、PET/CT 一般不推荐采用PET/CT来检诊结直肠癌，但是，对于常规检查无法明确的转移复发病灶，可以采用该方法作为辅助检查手段。 四、如何鉴别痔疮和结直肠癌？ 1、了解结直肠癌高位人群的特征： 男性，吸烟者，年龄大于50岁，有结直肠癌或其它癌家族史，体重超重，有胆囊手术史，有血吸虫病病史等。 2、重要的事多说几遍： 重视便血！重视便血！重视便血！ 3、直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查： 将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗，往往是因为未进行直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可摸到高低不平的硬块，而痔疮为圆形柔软的静脉团。直肠镜检查可以发现直肠癌，而结肠镜检查可观察全部结直肠，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。所以，一旦发现便血，务必重视，尽早完善相关检验、检查，明确诊断并治疗！
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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吴亮
主治医师
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吴亮
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吴亮
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