科普文章
文章 乙肝、艾滋病病毒合并感染者该如何抗病毒治疗？
1、乙肝、艾滋病病毒合并感染者，建议选择对乙肝病毒和艾滋病毒都有效的抗病毒药物组合，应包含两种抗乙肝病毒的药物，推荐的方案：富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦+拉米夫定或依曲西他滨。 2、治疗过程中需对乙肝病毒相关指标，如HBV DNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。 3、需要注意： （1）乙肝、艾滋合并感染者不建议选用只含有一种对乙肝病毒有效的核苷（酸）类药物方案，以避免诱导乙肝病毒对核苷类药物产生耐药性。 （2）肾功能不全者， 如肌酐清除率＜60 ml/min，则不能选用富马酸替诺福韦酯，如需选用则要调整替诺福韦的剂量； 如肌酐清除率在30-50 ml/min之间，则可考虑包含富马酸丙酚替诺福韦+拉米夫定或依曲西他滨的方案； 如肾小球滤过率＜30 ml/min，则富马酸丙酚替诺福韦使用受限。 （3）不能使用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦时，抗艾滋病毒组合方案需另加恩替卡韦。 （4）乙肝、艾滋合并感染的妊娠妇女，建议治疗方案包含富马酸替诺福韦酯+拉米夫定或依曲西他滨。 需要熟悉的几个英文缩写 HBV DNA 乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。 HBsAg 乙肝表面抗原 HBeAg 乙肝e抗原 抗-HBe 乙肝e抗体 抗-HBc 乙肝核心抗体 ALT 丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 乙肝核心抗体（抗-HBc）单项阳性的原因及临床意义
一些人检测“乙肝五项”后发现仅仅抗-HBc单项阳性，比较疑惑该抗体出现的原因及存在的意义。人体感染乙肝病毒后，会产生乙肝病毒核心抗原（HBcAg）,但是HBcAg在血清中很快就被降解消失，不易被检测到，因此“乙肝五项”化验结果中从来就没有显示HBcAg这一项！然而，HBcAg能够刺激机体免疫系统产生特异性抗体，即核心抗体（抗-HBc，也记作HBcAb）。抗-HBc是机体感染乙肝病毒后在血液中最早出现的特异性抗体，虽然它不属于“保护性抗体”，但是抗-HBc IgM存在与否是判断急性乙型肝炎的重要指标。本文针对抗-HBc单项阳性存在的原因、在临床诊断中的作用及对特殊人群抗病毒治疗的影响等方面一一做简要介绍。 一、哪些原因可能导致“乙肝五项”检测报告中抗-HBc单项阳性？ 1、最常见原因：既往曾感染乙肝病毒，但是机体在急性感染过程中战胜病毒感染，得以恢复。 这部分人又分为两种情况： （1）乙肝病毒快速清除型：机体感染乙肝病毒后，较迅速的清除了 表面抗原（HBsAg），并产生了表面抗体（抗-HBs，也记作HBsAb），但是抗-HBs滴度逐渐降低、消失，或者仅维持在非常低的水平，目前检测水平测不到，而抗-HBc比抗-HBs在人体内存在的时间长，所以仅表现为抗-HBc阳性。如果您属于这类情况，那么，恭喜您，抗-HBc阳性虽然提示您既往曾感染过乙肝病毒，但是您发展为乙肝肝硬化或者肝癌的概率是微乎其微的，基本上不用担心。 （2）乙肝病毒缓慢清除型：机体长期处在持续慢性乙肝病毒隐匿感染过程中，虽然HBsAg检测结果为阴性，但实际上血清HBsAg仍存在，只是非常微弱，人体免疫力需通过数十年缓慢清除HBsAg，部分人群甚至血清和（或）肝脏组织中HBV DNA呈微弱阳性，并有肝功能异常等慢性乙型肝炎的临床表现。如果您属于这类情况，那么，有些糟糕，您虽然也是抗-HBc单项阳性，但是发展为肝癌的概率与非活动性慢性乙肝患者（HBsAg持续阳性≥6个月，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，血清HBV DNA<2000IU/mL，转氨酶ALT和(或)AST持续正常，肝组织活检没有明显坏死炎症，活检或无创检查可见不同程度纤维化）是差不多的。需要定期监测HBsAg、HBV DNA及肝功能，必要时予抗病毒治疗。 2、处在乙肝病毒急性感染的窗口期：即乙肝病毒已被人体自身的免疫力清除了，表面抗原在血液中消失，但是因为抗-HBc出现比抗-HBs出现更早，所以仅能检测到抗-HBc阳性。此时，抗-HBc可以是乙肝病毒感染后的唯一阳性指标。怎么判断自己是否属于这种情况呢？进一步检测抗-HBc IgM。 3、乙肝表面抗原HBsAg变异！什么意思？就是说您已经感染了乙肝病毒，并且乙肝表面抗原HBsAg也是阳性的，而不单单是抗-HBc阳性。但是，由于您感染的乙肝病毒的乙肝表面抗原属于变异类型，目前常用的检测方法检测不到，所以，您的“乙肝五项”检测结果仅仅提示抗-HBc阳性！如果属于这种情况，您就会被直接归类到乙肝病毒携带者或者慢性乙肝病毒感染者中了，需进一步检测并定期监测HBV DNA、肝功能等指标，必要时抗病毒治疗。 4、外源性传入。抗-HBc可以通过胎盘，由乙肝病毒阳性的母亲传递给婴儿；此外，抗-HBc阳性的献血者也可以通过输血将抗-HBc传递给接受输血的人。 5、假阳性！顾名思义，可以理解为：您原本就属于抗-HBc阴性人群，但是由于检测误差或出错，结果显示为阳性。出现这种情况的原因：以前检测抗-HBc的酶联免疫法和放射免疫法的特异性较差，非常容易出现假阳性结果；即使通过现代的新型、高度特异性方法检测抗-HBc，仍有可能会得到部分假阳性结果。我们怎么去判断是真的阳性，还是假阳性呢？这个问题还真不是很好回答！一般来说，如果您来自乙肝病毒低流行区域（出生地、生活区周围压根就没有或者极少有乙肝病毒感染者），并且没有乙肝病毒感染的危险因素（乙肝家族史、输血史、外伤手术史、共用剃须刀、男男同性性行为者、有多个性伴侣或静脉内注射毒品等），那么即使检测到抗-HBc阳性，也极有可能是假阳性，此时您就跟“乙肝五项”全阴人群是一样的，不需要过于担心。 二、抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群需要定期监测或抗病毒治疗吗？ 1、抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群，通过性接触或其它亲密接触途径均无传播乙肝病毒的风险。 2、抗-HBc单项阳性者和来自乙肝病毒低流行地区且无乙肝病毒感染危险因素者应接种全系列的乙型肝炎疫苗。 3、抗-HBc单项阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非其合并HIV感染或免疫功能不全。 4、抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群，如果同时合并丙肝病毒感染，经过抗丙肝病毒治疗后，乙肝病毒再激活的风险极低。但是，对于那些在治疗期间或治疗结束后转氨酶升高或不能恢复到正常范围内者，仍建议检测HBV DNA和HBsAg，以排除乙肝病毒再激活，必要时需抗乙肝病毒治疗。 5、抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群，如果同时接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗，应密切检测HBsAg、HBV DNA和转氨酶，以便及时根据病情变化予抗乙肝病毒治疗。特别注意：推荐接受抗-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和肝细胞移植者，直接进行预防性抗乙肝病毒治疗。 6、肝移植者如果获得的肝源是抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群所提供的，在肝移植后需要长期接受抗病毒治疗，以预防乙肝病毒再激活。 7、非肝脏器官移植者如果获得的器官是抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群所提供的，在移植后无需抗乙肝病毒治疗，但是应密切监测乙肝病毒感染情况。 8、非肝脏器官移植者如果自身是抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群，且在移植后6-12个月需应用大剂量免疫抑制剂，在此期间应予抗乙肝病毒治疗。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 需要应用化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗的乙肝患者该如何抗病毒治疗？
乙肝病毒感染者接受肿瘤化疗、靶向治疗或免疫抑制剂治疗有可能诱发乙肝病毒再激活，重者可出现急性肝功能衰竭甚至死亡。因此， 所有接受化疗、靶向治疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应该常规筛查HBsAg、抗-HBc，对于HBsAg阳性和/或抗-HBc阳性患者，应进一步检测HBV DNA。 （1）对于HBsAg阳性和/或HBV DNA阳性患者，在开始接受化疗、靶向治疗或免疫抑制剂治疗前进行乙肝抗病毒治疗至少1周以上，急需治疗者可同时进行乙肝抗病毒治疗。 （2）对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，是否需要立即抗病毒治疗，则需要根据情况区别对待： ——如果需要使用B细胞单克隆抗体或者进行造血干细胞移植治疗，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议进行乙肝抗病毒治疗。 ——如果接受其它化疗和免疫抑制剂治疗，可以先随访观察，每1-3个月检测ALT、HBV DNA和HBsAg，一旦发现HBV DNA阳性或HBsAg转阳，应立即启动抗病毒治疗。 （3）如果需要应用抗病毒药物，建议选用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦治疗。 需要熟悉的几个英文缩写 HBV DNA 乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。 HBsAg 乙肝表面抗原 HBeAg 乙肝e抗原 抗-HBe 乙肝e抗体 抗-HBc 乙肝核心抗体 ALT 丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”
吴亮
主治医师
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文章 结肠镜检查前，如何做好肠道清洁工作？
最近做结肠镜检查时，经常遇到肠道准备很差的患者，肠镜插入不到30厘米（一般来说，完成肠镜检查需要插入60-90厘米），就因为大量粪便或粪渣堵塞肠腔，无法继续进镜而不得不放弃检查；或者，虽然能够完成检查，但是由于较多粪水、粪渣潴留，加大了操作难度、延长了操作时间并增加了患者自身的不适感、甚至痛苦。此外，由于粪渣遮挡部分肠壁，导致部分肠黏膜不能看清，直接影响检查效果。那么，怎样才能做好肠道清洁准备，顺利完成一次结肠镜检查，并获得一份高质量的检查报告呢？ 第一招：饮食调整 检查前两天就需要着手饮食调整（部分患者说：我之所以肠道准备差，主要是因为你们医院检查约得太快，前一天看完消化科门诊，你们竟然给我约到第二天上午！针对这部分患者，我们想说的是：大家知道，北京大部分医院预约肠镜检查可能得等待一个月甚至更久，您在我们医院碰到这种“天上掉馅饼”的超快速预约的机会，千万不要因为高兴而“千依百顺”，请一定要镇定，如果提前没有进行饮食调整，在预约时建议果断往后推两天，一定把准备工作做足了再来，否则，很可能无法获得满意的检查效果）。那么，怎么调整饮食呢？ （1）检查前两天，开始进食易消化、无渣饮食，例如：稀饭、牛奶、蛋羹、面条、馒头、豆腐等；不要吃蔬菜、水果及鱼、肉，尤其尽量避免食用以下三类食物： 带籽的蔬菜、水果、干果，例如：西瓜、火龙果、奇异果、番茄、花生、瓜子等； 不容易吸收的食物，例如：冬瓜、木耳、海带和银耳； 高纤维食物，例如：红薯皮、红枣皮、蕃茄皮等。 （2）此外，需要提醒一下 ： 拟检查的前一日喝泻药后开始禁食 禁食，就是不吃任何食物，但是高血压患者检查当日可用一口水服用降压药，而糖尿病患者检查当日停用降糖药，其它特殊药品如阿司匹林、波立维、华法林、利尿剂等需提前咨询医生；女性患者经期不宜做肠镜。 检查前3小时禁水 为什么要这么安排饮食？我们可以把服泻药比作用水冲洗肠道，把粪便排干净，打造光鲜洁净的肠壁，以便于医生进镜操作和看清病变。用水冲小米粥容易，一下子就冲干净了；但是，你如果用水去冲粪块、瓜果碎片，肠道“九曲十八弯”，则很难冲下去，它们会紧贴肠壁，最终影响您的检查效果。肠道准备工作千万不可以将就！ 第二招：泻药清肠 全国各家医院的消化内科采用的泻药清肠方案大同小异，我们一般推荐以下几种： 方案一：复方聚乙二醇电解质散4盒（首选！优点：清洁效果好；不足：饮水量较大）： 如果安排的是次日上午行肠镜检查 （1）检查前一日晚17:00吃完晚饭 （2）晚饭后两小时（19:00）取1盒复方聚乙二醇电解质散（A剂、B剂各6包）+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝完。如果能耐受，请尽可能快速服用，30分钟内喝完；如出现明显不舒服，呕吐等症状，时间可以适当延长至45分钟左右。 （3）19:30取第2盒复方聚乙二醇电解质散+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝完。 （4）20:00服用完毕前面这2盒复方聚乙二醇电解质散之后，禁食，但可以饮水。 （5）检查当日凌晨3:00、3:30分别取第3盒、第4盒复方聚乙二醇电解质散+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝 （6）检查当日喝完泻药后，立即口服西甲硅油30ml或二甲硅油散5g，然后禁食、禁水。 如果安排的是次日下午行肠镜检查 （1）检查前一日晚17:00吃完晚饭 （2）晚饭后两小时（19:00）取1盒复方聚乙二醇电解质散（A剂、B剂各6包）+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝完。如果能耐受，请尽可能快速服用，30分钟内喝完；如出现明显不舒服，呕吐等症状，时间可以适当延长至45分钟左右。 （3）19:30取第2盒复方聚乙二醇电解质散+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝完。 （4）20:00服用完毕前面这2盒复方聚乙二醇电解质散之后，禁食，但可以饮水。 （5）检查当日上午9:00、9:30分别取第3盒和第4盒复方聚乙二醇电解质散+750ml温白开水搅拌溶解，30-45分钟内喝完。 （6）喝完泻药后，立即口服西甲硅油30ml或二甲硅油散5g，然后禁食、禁水。 方案二：果导片（酚酞片）4片+复方聚乙二醇电解质散3盒（折中方案，相当于减少了一些饮水量）： 检查前两日：每晚睡前服用果导片（酚酞片）2片（部分医院可能推荐的是检查前一日服用乳果糖口服溶液6袋，用法：2袋/次，3次/日，原理相同）。 检查当日，如果是上午做肠镜，当日凌晨3:00服复方聚乙二醇电解质散；如果是下午做肠镜，当日上午9:00服复方聚乙二醇电解质散。具体方法：复方聚乙二醇电解质散3盒+2200ml温水溶解，两小时内喝完。喝完泻药后，立即口服西甲硅油30ml或二甲硅油散5g，然后禁食、禁水。 方案三：磷酸钠盐口服溶液2瓶（次选。优点：饮水量较少；不足：增加肠壁粘性，稍有碍于医生进镜操作，此外，升结肠、回盲部大多清洁较差）： 检查前一日17:00吃完晚饭，饭后两小时服用：磷酸钠盐口服溶液1瓶+750ml温白开水，摇匀后30分钟内喝完。 检查当日，如果是上午做肠镜，当日凌晨4:00服第二次药；如果是下午做肠镜，当日上午9:00服第二次药。具体方法同前：磷酸钠盐口服溶液1瓶+750ml温白开水，摇匀后30分钟内喝完。喝完泻药后，立即口服西甲硅油30ml或二甲硅油散5g，然后禁食、禁水。 方案四：果导片（酚酞片）4片+硫酸镁50g： 检查前两日：每晚睡前服用果导片（酚酞片）2片（部分医院可能推荐的是检查前一日服用乳果糖口服溶液6袋，用法：2袋/次，3次/日，原理相同）。 检查当日，如果是上午做肠镜，当日凌晨4:00服硫酸镁；如果是下午做肠镜，当日上午9:00服硫酸镁。具体方法：硫酸镁50g+100ml温白开水，摇匀后服下，之后在40分钟内继续喝水2000ml。喝完泻药后，立即口服西甲硅油30ml或二甲硅油散5g，然后禁食、禁水。 第三招：增加运动 因肠道“九曲十八弯”，粪便会潴留在多个部位，所以，服药期间一定要多来回走动，同时顺时针轻揉肚子增加肠蠕动，促进排便！当前中国，智能电子设备泛滥，几乎人手一部智能手机，切不可长时间平卧休息或端坐看电视、玩手机，否则，肠道清洁效果会大打折扣！ 绝招：继续或重新肠道准备 万一因为饮食调整不及时、或服泻药不顺利（时间短、未按要求服完，或不能耐受引起频繁呕吐）等原因导致迟迟无法达到清洁标准，推荐的处理方案是：如果原来安排的是当日上午的肠镜检查，请及时跟内镜中心工作人员沟通，争取推迟到下午做，继续排便，或者增加服用泻药继续肠道准备；如果原来安排的是当日下午的肠镜检查，准备时间不够，建议继续加强肠道准备，及时跟内镜中心工作人员沟通，争取次日或择日再安排肠镜检查。（此处为何用“争取”二字，因为每个时间段的预约检查数量是有限的，如果把您的检查时间从上午挪到下午，或者从下午挪到次日，都会增加该时间段医护人员的工作量！） 怎么判断肠道清洁准备好了？ 我们洗衣服时，通过看洗衣服后剩下的水就知道衣服干净不干净；清洁肠道，也是同样的道理：要看服用泻药后的排泄物是否浑浊，如果渣滓很多、粪水非常浑浊，就提示肠道清洁不满意。我们要求达到的排便效果：大便呈清水样（无色或浅黄色透明水样） 好的肠道准备，是对自己负责！希望每位准备做结肠镜检查的患者都能够认真对待肠道准备。肠镜检查，特别是普通肠镜检查（相对于麻醉肠镜而言）的过程中，每个患者可能多少都会有些不适感，部分患者（以腹部做过剖腹产、阑尾炎、结扎等手术的，体形太瘦或太胖的多见）甚至可能会比较疼痛，此时，如果肠道准备差，不仅影响对肠壁的观察，导致漏检病变的几率加大，同时会影响医生的操作，并可能进一步增加患者在检查过程中的不适感或痛苦，真可谓“花钱找罪受”，得不偿失。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 关于反流性食管炎，您想知道的全在这里
随着人们保健意识的增强，健康体检越来越普遍，而胃镜检查是目前健康体检项目中不可或缺的一个。伴随着胃镜检查的日益频繁，越来越多的胃食管反流病（特别是反流性食管炎）被发现。然而，不同于普通的胃炎、胃溃疡，按疗程吃上奥美拉唑或雷贝拉唑就可以控制症状或治愈，反流性食管炎如果不注意防治策略和方法，是非常难以“断根”的，极容易复发！本文结合近年来国内外文献、最新指南和专家共识，从反流性食管炎的定义、病因、易感人群、临床表现、危害和并发症、诊断方法、预防和治疗等方面一一做了介绍，希望可以帮助患者解惑并树立正确的疾病观、治疗观，坚持治疗，争取早日控制病情、减少复发、实现治愈！ 一、什么是反流性食管炎？ 反流性食管炎是指胃十二指肠内容物反流入食管、口咽或呼吸道引起的不适症状和（或）并发症。全球总体人群发病率达20%，我国发病率约5%～10%。 二、引起反流性食管炎的病因有哪些？ 多种原因造成食管的防御能力下降、损害因素增加，反流至食管的胃十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶）损伤食管黏膜，从而导致反流性食管炎的发生。 （一）抗反流屏障功能下降 食管抗反流屏障是指食管和胃连接的解剖结构，其中最主要的是食管下括约肌。食管下括约肌，位于食管与胃交接处。进食时，该肌肉松弛，食物通过；平时，该肌肉处于紧张状态，以防止胃内容反流进入食管内。引起抗反流屏障功能下降的常见因素包括： 1、食管下括约肌一过性松弛，是胃食管反流发生的主要机制。 2、当进食过多、弯腰等因素使胃内压上升高于食管下括约肌的压力，也是引起胃食管反流的重要原因。 3、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）、长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）、食管裂孔疝以及曾经做过贲门失迟缓手术，均可使食管下括约肌结构受损，增加胃食管反流的发生几率。 4、抽烟可引起食管下括约肌的功能障碍或者一过性的松弛延长，诱发反流性食管炎。 5、妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，反流性食管炎的发生率也相应增加。 6、某些激素：如胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性肠肽等。 7、食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、酒精、碳酸饮料等。 8、药物： （1）安定类：安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝基安定、氟安定等。 （2）钙离子拮抗剂：主要包括一些治疗高血压的药物——硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、地尔硫卓、维拉帕米等。 （3）β肾上腺能受体激动剂：甲氧那明、盐酸异丙肾上腺素、福莫特罗、特布他林、沙丁胺醇、沙美特罗替卡、沙美特罗、班布特罗、丙卡特罗、海索那林、克仑特罗、氯丙那林、麻黄碱、妥洛特罗等。 （4）α肾上腺能受体拮抗剂：酚妥拉明（立其丁）、妥拉唑啉（苄唑啉）、酚苄明（苯苄胺）、哌唑嗪等。 （5）抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄、解痉灵（丁溴东莨菪碱）、普鲁本辛等。 （6）茶碱类：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱、茶碱乙醇胺、思普菲林等。 （7）三环类抗抑郁药：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平等。 （8）多巴胺受体激动剂：溴隐亭、培高利特、α-双氢麦角隐亭A、麦角脲、卡麦角林、吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼洛等。 （二）食管清除能力降低 正常情况下，一旦发生胃食管反流，我们的食管可以通过1～2次自发和继发性蠕动收缩将大部分反流物排入胃内，这一过程被称为容量清除或食管清廓。大部分反流物通过以上方式重回胃内，剩下的小部分反流物则由唾液缓慢中和清除。所以，一些可以引起食管蠕动和唾液产生出现异常的疾病，也会导致反流性食管炎的发生。例如， 干燥综合征、食管裂孔疝等。此外，我们在夜间睡眠时食管继发性蠕动明显减少，唾液分泌几乎停止，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间胃食管反流的危害更为严重。 （三）食管黏膜防御屏障作用减弱 正常情况下，反流物进入食管后，食管可以凭借上皮表面黏液、不移动水层和表面碳酸氢根离子、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。而长期吸烟、饮酒及进食刺激性食物或药物将使食管黏膜防御屏障受损伤，不能抵御反流物的损害而导致食管炎。 （四）反流物对食管黏膜的攻击作用 我们知道，一个无能的王朝、一面薄弱的城墙，如果再遭遇外敌的攻击，它们将会非常容易陨落或者倒塌。同样的道理，在前面三个因素导致食管抗反流防御机制减弱的基础上，胃、十二指肠内反流物（酸性或碱性）长期刺激和损害食管黏膜，就很容易导致反流性食管炎的发生。 三、哪些人更容易患反流性食管炎？ 1、中老年人 目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40～60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者。 2、男性 反流性食管炎患者中，男性发病率约为女性的2倍。 3、肥胖者 肥胖是胃食管反流病主要症状发生的中度危险因素；超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。 4、吸烟者 吸烟是胃食管反流病的危险因素之一。 5、饮酒者 饮酒与胃食管反流病显著相关。 6、食管裂孔疝患者 食管裂孔疝和反流性食管炎的关系密切。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。 7、精神因素 劳累、精神紧张、焦虑、抑郁等都与胃食管反流病的发生密切相关。心理压力大是重要的危险因素。 四、反流性食管炎有哪些临床表现？ 1、反流症状 反流是指在没有恶心、干呕和腹肌收缩等先兆症状的情况下，胃或食管内容物不费力地反流到口腔。如果反流物是未消化的食物，则称为反食。如果为酸味液体则为反酸。少数情况下可能有苦味的胆汁或肠液，则提示为十二指肠反流。 2、反流物刺激食管引起的症状 主要有烧心、胸痛和吞咽困难等 （1）烧心：是指胸骨后或剑突下的烧灼感，常由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至达咽喉部，常在餐后1小时出现；屈曲、弯腰、平卧发生较多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可诱发或加重。 （2）胸痛：由反流物刺激食管引起，常发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。 （3）吞咽困难：吞咽困难和胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱引起，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由疾病后期食管瘢痕形成狭窄引起，可呈持续或进行性加重。 （4）严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血；长期或大量出血可导致缺铁性贫血。 3、食管外症状 （1）由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起的：咳嗽、哮喘、咽喉痛疼、睡醒后声音嘶哑、中耳炎等。 （2）已证实与胃食管反流相关的疾病：反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性蛀牙综合征。 （3）可能导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。 （4）可能相关的有咽喉炎、复发性中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、牙蚀症、特发性肺纤维化、癔球症（主观上感觉咽喉部有团块附着感、堵塞感、胀满感等不适）等。 五、反流性食管炎有哪些危害和严重并发症？ 1、食管方面 （1）反复发生的食管反流可以引起纤维组织增生，导致食管狭窄。 （2）糜烂性食管炎及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。 （3）长期炎症刺激可诱发Barrett食管，有恶变倾向，尽管报道的每年癌变率仅约0.5%，但是，国外85%的食管腺癌都发生于Barrett食管。 2、耳鼻喉方面 出现癔球症（主观上感觉咽喉部有团块附着感、堵塞感、胀满感等不适）、咽炎；鼻窦炎；中耳炎、牙齿腐蚀；声嘶、喉炎、声带小结、声门下狭窄、喉癌等。 3、肺部方面 慢性咳嗽、哮喘、慢性支气管炎、肺纤维化、吸入性肺炎、甚至因反流物吸入气管引起窒息死亡。 4、可能诱发 睡眠呼吸暂停综合征、冠心病心脏猝死。 六、如何明确自己是否患有反流性食管炎？ 1、内镜检查 （1）是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）做鉴别。 （2）内镜见到反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但内镜下无反流性食管炎表现不能排除胃食管反流病（例如，非糜烂性反流病，内镜下就可以没有阳性表现）。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎的分级，有利于病情判断及指导治疗。反流性食管炎按照从轻至重的程度，通常分为A、B、C、D四级。 （摘自刘思德等，胃食管反流病内镜诊断标准及图片解读，2008） 2、食管24小时PH检测 （1）是确诊反流的重要手段，能反映昼夜酸反流的情况，主要用于：患者症状不典型、无反流性食管炎及虽然症状典型但治疗无效时。 （2）在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度胃酸反流的客观证据，必要时可以监测48～96小时，以增加诊断的阳性率。 3、食管测压、食管吞钡检查、食管24小时阻抗测定、食管24小时胆汁监测、核素检查等 也是胃食管反流病的辅助诊断方法。 七、反流性食管炎怎么预防和治疗？ 治疗目的：快速缓解症状、治愈食管炎、维持缓解、减少复发、预防并发症、提高生活质量。 （一）一般治疗 1、改变饮食习惯 （1）少量多餐 控制每餐的进食量，必要时一天可以多进食几次，但是不宜一次吃太饱，进食最多八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。 （2）白天进餐后不宜立即平卧 餐后至少活动30分钟，例如：散步；餐后不要做弯腰动作，否则会压迫胃部引起反流；餐后2小时内别躺下，重力可以帮助防止胃液反流到食管。 （3）睡前3小时不宜进食 胃内有食物，就会促进胃酸的分泌！睡前不再进食，以减少胃内容物，并减少夜间胃酸分泌；胃酸越少、在食管内停留时间越短，对食管的损害就越小。 （4）戒烟、戒酒 烟和酒会降低食管下括约肌的功能，诱发反流，并减少唾液的分泌，使食管酸的清除时间延长，加重酸对食管的损害。 （5）无糖或低糖饮食 甜食会明显促进胃酸的分泌，避免进食甜食、酸性及刺激性饮料。 （6）低脂饮食 油炸及高脂肪食物会减少食管下括约肌压力，延缓胃的排空，让食物消化变慢，造成逆流的风险增加。尽量避免进食的高脂食物：油条、奶油意大利面、全脂牛奶、爆米花、高油脂披萨、油炸薯条、冰淇淋等。 （7）忌食巧克力、咖啡 巧克力中含有一种可造成食管下括约肌松驰的成份，这会导致反流性食管炎；咖啡因刺激食管下括约肌，使它比较松弛，进而引起胃食管反流，另外咖啡因也会引起大量胃酸分泌，造成不适。 （8）增加蛋白质摄入 膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。 （9）多进食含膳食纤维的蔬菜、水果 膳食纤维可以减少胃食管反流的发生。但是，需避免进食生大蒜、洋葱、辣椒等刺激性蔬菜；此外，橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿等偏酸性的水果也不适合反流性食管炎患者食用。 2、改变生活方式 （1）穿着宽松 避免穿紧身衣裤、扎紧腰带，以防止腹压过高、挤压胃部，加重反流。 （2）抬高床头（15～20cm） 请注意是抬高床头的床脚，使床板呈床头高、床脚低，呈15度倾斜。不是垫高枕头！不是垫高枕头！不是垫高枕头！因为垫高枕头，不仅对防止反流无效，而且有可能压迫胃部加重反流，并可引起颈椎病！ （3）减轻体重 肥胖者减轻体重可以减少反流。在前面的病因中我们分析过，超重和肥胖的人会增加腹压，更容易发生反流。据统计，肥胖的人有35%都有烧心的症状，而只要控制体重减轻10%，就能明显改善反流症状。 体重指数（BMI）=体重（千克数）/身高2（米数），正常：18.5≤BMI<24，超重：24≤BMI<28，肥胖：BMI≥28。 （4）保持心情舒畅 心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力很重要。保持情绪稳定、心情愉快，避免压力过大。 3、慎用某些药物 （1）在前面病因介绍部分，我们提到了很多可能引起或加重胃食管反流的药物，目的不是让大家“有相关疾病也不吃药”，而是为了引起大家注意——如果平时没有胃食管反流性疾病，最近突然出现反酸、烧心、胸痛等不适，又恰逢为了治疗某些其它疾病而正在服用上述可能引起或加重反流的药物，就需要警惕可能是相关药物副作用所致！心中有数就不会过分担忧，在相关疾病治愈并停药后，这些反流相关症状也会明显改善或消失！ （2）“慎用”两字说起来容易，做起来却并没有那么简单。俗话说得好“没病谁会吃药”！我们之所以服用了某些可能会引起或加重反流症状的药物，是因为患有相关的疾病，医生让“慎用”，难道是让我们停用这些药物吗？当然不是！但是，治疗同一种疾病往往有多种类型的药物可供选择！医生想要表达的意思是：如果以前患过反流性食管炎，为避免引起复发或加重反流症状，在合并其它疾病时，可以尽量选择应用对食管下括约肌影响小的药物，慎用某些冲突性药物。例如，如果同时患有反流性食管炎和高血压病，我们在选择降压药时就尽量避免应用钙离子拮抗剂（硝苯地平、苯磺酸氨氯地平），而选择用血管紧张素转换酶抑制剂（培多普利）或者利尿剂（氢氯噻嗪）等。当然，患有多种疾病、需多药联合治疗时，最好分别到相关科室咨询，需要综合考虑症状改善、药效、药物相互作用及副作用等多方面问题来做选择。 （二）药物治疗 1、抑酸药 强力抑酸剂（质子泵抑制剂，英文缩写PPI，就是各种名字末尾带“拉唑”二字的药）可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，反流性食管炎愈合率高。PPI和新型抑酸药伏诺拉生被推荐为治疗胃食管反流病的首选药物。但是，药虽然是好药，倘若用得不好，同样可能起不到好的效果。 注意事项： （1）PPI应早餐前服用，对症状控制不好的患者，可以晚餐前再加用一次，或换用另一种PPI。 （2）药物剂量一定要足，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。 （3）合并食管裂孔疝的反流性食管炎患者以及内镜下分级为C、D级的患者PPI剂量应加倍。 （4）H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等），对夜间胃酸分泌抑制明显，可以缓解轻至中度反流性食管炎患者的症状，但是对内镜下诊断为C、D级的反流性食管炎治愈率差，并且，长期服用会产生耐药。 （5）疗程至少8周！如应用的是新型抑酸药伏诺拉生，则每日服用1次，疗程4周。 （6）不能突然停药！逐渐减量至停用，并可以考虑换用为另一类抑酸药：H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等）减量至停用。 （7）反流性食管炎患者停止使用PPI后有极高的复发率，因此绝大多数的患者需要维持治疗。轻度食管炎（内镜下诊断A、B级）患者停药后复发的，如果不能坚持长期服药，可采用按需维持（有症状时服用，一旦时间后缓解可以停药），PPI为首选药物。重度食管炎（内镜下诊断C、D级）及Barrett食管患者通常需要PPI长期持续维持治疗（指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用）。 （8）对于有烧心、反流症状，但是胃镜检查阴性的患者（胃镜检查未提示反流性食管炎），可给予每日2次标准剂量PPI，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为反流性食管炎，并继续完成至少8周的治疗疗程。 2、抗酸药和黏膜保护药 （1）常用的抗酸药有： 氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等；铝碳酸镁对黏膜也有保护作用，同时也能吸附胆酸等碱性物质，使黏膜免受损伤，尤其适用于胆汁反流性胃炎、食管炎。 （2）常用的黏膜保护药有： 硫糖铝、铋剂（复方铝酸铋、胶体果胶铋）、依卡倍特钠颗粒、替普瑞酮、聚普瑞锌、复方谷氨酰胺颗粒、麦滋林(L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒)等。 3、促动力药 甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、伊托必利、西沙必利等，睡前和餐前服用。单独使用疗效差，PPI效果不佳时，考虑联合应用促动力药，特别是食管下括约肌压力降低、食管动力减弱和胃排空延迟的患者。巴氯芬可以增加食管下括约肌压力，对于PPI疗效不佳的患者可以试用。 4、难治性反流性食管炎的处理 （1）定义： 双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善。 （2）需要分析原因： 不正确的诊断：常见与功能性烧心有关。 患者依从性差：未严格按频次、按疗程服药。 不正确服药时间：大多数PPI在餐前30～60分钟服用更有效。 不适当的剂量。 患者属于PPI快速代谢型。 十二指肠胃食管反流，夜间反流，弱酸性反流，残酸回流。 延迟/延长的胃排空，胃出口梗阻。 食管过敏。 嗜酸性食管炎。 心理合并症。 （3）难治性反流性食管炎患者需进行食管阻抗-PH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。 （4）有研究显示，增加艾司奥美拉唑剂量至80mg可改善食管pH值异常及病理反流。 （5）换用新型抑酸药：伏诺拉生。 5、妊娠期反流性食管炎的治疗策略 （三）内镜治疗 1、对于食管狭窄的患者，除了严重瘢痕性狭窄需手术切除外，绝大部分的狭窄可行胃镜下食管扩张术。 2、内镜治疗（包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔内胃食管成形术、内镜下贲门缩窄术等）的长期有效性尚待进一步证实和评估。 （四）手术治疗 1、对于PPI治疗有效但是需要长期服药的患者，抗反流手术是另一治疗选择。手术治疗首选外科腹腔镜下胃底折叠术。 2、药物治疗失败，一般不是手术治疗的指征，因为这表明可能存在其它原因，症状可能并不是反流所引起的，需要排除内脏敏感性增高或焦虑、抑郁等因素。 （五）并发症的治疗 1、糜烂性食管炎患者，尤其是内镜下诊断C及D级的患者，治疗后建议进行定期随访。 2、Barrett食管患者，推荐进行定期内镜复查，以便早期发现异型增生和早期癌。 3、合并食管狭窄的反流性食管炎患者，经食管扩张治疗后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要。 4、反流性食管炎为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在确诊反流相关疾病前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验。PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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一、为什么需要接种乙肝疫苗？ 1、据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝病毒，其中2.4亿人为慢性乙肝病毒感染者。 2、如果对乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的母亲所生的新生儿不采取任何免疫预防措施，70%-90%的新生儿会感染乙肝病毒。 3、新生儿、儿童、成人感染乙肝病毒后，分别有80%-90%、30%-50%、5%-10%发展为慢性乙型病毒性肝炎！ 4、全球每年约有65万人死于乙肝病毒所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌。我国肝硬化和肝细胞癌患者中，由乙肝病毒感染引起的比例分别为60%和80%。 5、乙肝疫苗是用于预防乙肝的特殊药物。疫苗接种后，可刺激免疫系统产生保护性抗体（乙肝表面抗体HBsAb），这种抗体存在于人的体液之中，乙肝病毒一旦出现，抗体会立即作用，将其清除，阻止感染，而且不会伤害肝脏，从而使人体具有了针对乙肝病毒的免疫力，达到预防乙肝病毒感染的目的。 6、1992年，我国成人乙肝病毒感染率接近10%，可以这么说：10个人围一桌吃饭，其中就有1个人的乙肝表面抗原是阳性的！自从开始新生儿乙肝疫苗接种后，我国人群乙肝病毒感染率明显下降，2014年全国调查显示：我国成人乙肝病毒感染率已经下降到4.38%。由此可见接种乙肝疫苗对于及时阻断乙肝病毒的传播有重要意义。 二、哪些人需要接种乙肝疫苗？ 1、新生儿：是最主要接种对象。无论母亲是否乙肝病毒携带者，所有新生儿都需要接种乙肝疫苗。 2、15岁以下婴幼儿、儿童：以前没有接种过乙肝疫苗，或者接种过乙肝疫苗但是化验提示乙肝表面抗原阴性、乙肝表面抗体阴性或者<10mIU/ml，均建议接种乙肝疫苗。 3、高危人群：医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或输血液制品者、免疫功能低下者、乙肝表面抗原阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等，只要乙肝表面抗原、乙肝表面抗体均阴性，都需要接种乙肝疫苗。 4、免疫功能正常的中老年人？一般情况下感染乙肝病毒的几率非常低，而且即使感染了，一般不会慢性化，故可以根据个人意愿选择接种或不接种乙肝疫苗。特殊情况下考虑接种乙肝疫苗：1、需要应用免疫抑制剂治疗的；2、计划择期手术，可能需要输血治疗的；3、心理关难过、对自己不放心的。 三、哪些人不用接种乙肝疫苗？ 乙肝表面抗原阴性（HBsAg阴性），且乙肝表面抗体阳性（HBsAb>100mIU/ml），无论乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）阴性或阳性，都不需要接种乙肝疫苗。 四、哪些人暂时不能接种乙肝疫苗？ 1、已知对乙肝疫苗制剂所含任何成份过敏者。 2、患有急性疾病、严重慢性疾病，或处于慢性疾病的急性发作期者。 3、发热患者。 4、妊娠期、哺乳期妇女？（部分疫苗药品说明书提示妊娠及哺乳期禁忌或审慎使用，但是国内外相关指南和共识均认为孕娠和哺乳都不是乙肝疫苗接种的禁忌！）。 5、患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 五、常用乙肝疫苗有哪几种？ 1、重组酵母乙肝疫苗 （1）国产：酿酒酵母乙肝疫苗、汉逊酵母乙肝疫苗。 （2）进口：酿酒酵母乙肝疫苗（安在时）、汉逊酵母乙肝疫苗（益可欣）。 2、重组仓鼠卵巢（CHO）细胞乙肝疫苗（国产） 3、新型疫苗：甲型乙型联合疫苗Twinrix（双福立适）、Heplisav-B，这两种疫苗目前我国尚未引进。 六、乙肝疫苗接种时间怎么安排？是否需联合乙肝丙种球蛋白？ 1、不同疫苗接种方案： （1）3针方案：乙肝疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，在第1个月和6个月时分别注射第2和第3针疫苗。酿酒酵母乙肝疫苗、汉逊酵母乙肝疫苗、重组仓鼠卵巢（CHO）细胞乙肝疫苗、甲型乙型联合疫苗Twinrix均适用于此方案。 （2）4针方案：甲型乙型联合疫苗Twinrix可以按照0、7天、21-30天以及12个月分别接种1针疫苗的程序进行接种。 （3）2针方案：新型乙肝疫苗Heplisav-B可以按照0、1个月分别接种1针疫苗的程序进行接种。 后两种方案由于国内尚无相关疫苗，暂时无法实施。 2、母亲乙肝表面抗原阴性，正常体重、足月产新生儿： 全程接种3针（0-1-6方案）乙肝疫苗。 0-1-6方案：0：出生后12小时内，1：1月龄，6：6月龄。 3、母亲乙肝表面抗原阳性，正常体重、足月产新生儿： （1）全程接种3针（0-1-6方案）乙肝疫苗。 （2）出生12小时内（理论上越早越好）肌注乙肝免疫球蛋白。 4、母亲乙肝表面抗原阴性，低体重、早产新生儿： 全程接种4针（0-1-2-7方案）乙肝疫苗。0-1-2-7方案：0：出生后12小时内，1：1月龄，2：2月龄，7：7月龄。 5、母亲乙肝表面抗原阳性，低体重、早产新生儿： （1）全程接种4针（0-1-2-7方案）乙肝疫苗。 （2）出生12小时内（理论上越早越好）肌注乙肝免疫球蛋白。 6、15岁以上人群，既往无乙肝疫苗接种史，乙肝表面抗原阴性者： 全程接种3针（0-1-6方案）乙肝疫苗。 7、15岁以上人群，既往有乙肝疫苗接种史： （1）乙肝表面抗体<10mIU/ml，全程接种3针（0-1-6方案）乙肝疫苗。 （2）乙肝表面抗体10-100mIU/ml，可加强1针20ug乙肝疫苗 （3）乙肝表面抗体>100mIU/ml，无需接种乙肝疫苗 8、旅行者： 对于大多数乙肝表面抗原、乙肝表面抗体均阴性的旅行者来说，如果没有时间按照0-1-6方案接受全程的标准疫苗接种，可在0、7天、21天时分别接受3倍常规剂量的乙型肝炎疫苗，以期达到快速免疫起效。并推荐在首剂量后的第12个月再进行第4次接种。 七、特殊情况导致第2针乙肝疫苗接种推迟了，该怎么办？ 第2针乙肝疫苗一般是在第1针之后1个月时接种，但是，如果因为特殊情况（例如：乙肝疫苗过敏，患急性疾病、严重慢性疾病，发热，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者）导致第2针接种延迟，第3针该在什么时候接种呢？原则上：如果第2针接种时间距离第一针在3个月内，则第3针接种时间不变，仍在第6个月时接种；如果第2针疫苗超过3个月，接种第2针之后至少间隔2个月再接种第3针。 八、乙肝疫苗的常用接种剂量是多少？ 1、乙肝表面抗原阴性母亲所生新生儿：建议接种10ug重组酵母乙肝疫苗进行免疫。 2、新生儿期未接种乙肝疫苗的儿童：建议接种10ug重组酵母乙肝疫苗或20ug重组仓鼠卵巢（CHO）乙肝疫苗。 3、成人：按照0-1-6方案接种3针20ug（CHO）乙肝疫苗。 4、免疫功能低下：应增加疫苗的接种剂量（如60ug重组酵母乙肝疫苗）和接种针次。 5、常用乙肝疫苗用法、用量： 九、乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白分别接种在什么部位？ 1、新生儿、婴儿：乙肝疫苗在上臂三角肌注射，乙肝免疫球蛋白在大腿前外侧肌肉注射。 2、儿童、成人：乙肝疫苗在上臂三角肌注射，乙肝免疫球蛋白于他处肌内注射。 3、特殊人群：血小板减少症和出血性疾病患者，可皮下注射接种。 十、乙肝疫苗接种后可能出现哪些不良反应？ 1、常见不良反应： （1）注射部位疼痛、触痛。一般出现在接种疫苗后24小时内，多数情况下持续2-3天自行缓解。 （2）神经、精神症状：头痛、头晕、疲乏、易激惹等。 （3）胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 2、少见不良反应： （1）一过性发热：一般于出现于接种疫苗后72小时内，持续1-2天自行缓解。 （2）接种部位轻、中度红肿，疼痛：一般持续1-2天后自行缓解。 （3）接种部位出现硬结：一般1-2个月可自行吸收。 3、罕见不良反应： （1）局部无菌性化脓 （2）过敏性皮疹 （3）过敏性休克 十一、接种乙肝疫苗后的保护效果有多大？ 1、母婴阻断效果： （1）单纯应用乙肝疫苗：保护效果88%-95%。 （2）同时应用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白：保护效果可达98%。 （3）新生儿在出生12小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白后，可接受乙肝表面抗原阳性母亲的哺乳。 2、儿童、青少年和成年人保护效果: （1）大于95%接种者可获得良好保护。 （2）接种乙肝疫苗并产生保护性抗体者，其保护效果一般至少可持续12年。 3、免疫接种成功的标准：完成全程疫苗接种1个月后，检测乙肝表面抗原阴性，同时乙肝表面抗体阳性。 4、免疫接种失败的判断：完成全程疫苗接种1个月后，检测乙肝表面抗原、乙肝病毒DNA定量均为阴性，乙肝表面抗体<10mIU/ml，则提示疫苗接种无应答。 5、感染乙肝病毒：完成全程疫苗接种1个月后，检测乙肝表面抗原阳性！ 十二、免疫接种失败的原因有哪些？ 1、疫苗相关因素 （1）疫苗制备工艺：灭活方法、佐剂不同，疫苗效能不同。 （2）疫苗剂量：同类疫苗，接种大剂量的比小剂量的表面抗体阳转率高；但不意味着接种剂量越大越好，需同时考虑疫苗效果、经济负担及疫苗副作用等因素。 （3）疫苗种类：部分研究显示：接种重组仓鼠卵巢（CHO）乙肝疫苗比重组酵母乙肝疫苗表面抗体阳转率高，可能与接种剂量及分子结构不同有关。 （4）疫苗不合格或失效。 2、人体自身因素 （1）年龄：不同年龄人群对乙肝疫苗免疫反应应答率不同。以婴幼儿最好，成年人次之，中老年人最差，尤其是65岁以上老年人抗体阳转率不到60%。 （2）性别：部分研究显示：女性接种乙肝疫苗后表面抗体阳转率高于男性。 （3）体重：新生儿层面：低体重早产儿接种乙肝疫苗后表面抗体阳转率低；成年人层面：肥胖者接种乙肝疫苗后表面抗体阳转率低。 （4）其它：营养不良、肿瘤恶性、肾移植、血液透析、艾滋病、糖尿病、高血压、肾小球肾炎、丙肝、遗传等因素所致免疫功能严重受损，常导致免疫应答低下，接种乙肝疫苗后表面抗体阳转率低。 3、接种因素 （1）接种途径：皮下接种乙肝疫苗免疫应答最差，皮内次之，肌肉最佳。但 血友病患者不可肌肉接种，以免形成血肿。 （2）接种部位：接种部位选择上臂三角肌的免疫应答率显著高于臀部接种。其原因可能是因为臀部脂肪层厚，接种时易将疫苗注入脂肪层中，影响疫苗入血及免疫应答。 （3）接种程序：目前国内通用的免疫程序为0、1、6个月，优于0、1、2个月免疫程序。 十三、乙肝疫苗接种失败怎么办？ 对0-1-6全程3针免疫程序无应答者，可采取： 1、加大疫苗接种剂量、增加接种次数、改换疫苗种类等方法，例如： （1）再接种1针60ug乙肝疫苗，或者， （2）再接种3针20ug乙肝疫苗，或者， （3）再接种2针20ug乙肝疫苗，如无应答，另加1针60ug乙肝疫苗。 2、联合应用免疫调节剂 例如：皮下注射分支杆菌多糖MPS-A、白细胞介素-2、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等。 3、联合应用口服佐剂 例如：口服牛磺酸、唾液腺素等佐剂。 4、补充必需营养素 例如，缺锌者及时予补锌治疗。? 十四、不小心接触了乙肝感染者的血液和体液该怎么办？ 1、立即化验相关项目： 立即化验“乙肝五项”、乙肝病毒DNA定量和肝功能，必要时间隔3个月、6个月再分别复查。 2、酌情注射乙肝疫苗和免疫球蛋白： （1）既往已接种过乙肝疫苗，且一直乙肝表面抗体阳性者：不需要进行特殊处理。 （2）既往未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但乙肝表面抗体<10mIU/ml或乙肝表面抗体水平不详者：应立即注射乙肝免疫球蛋白200-400IU，并同时按照0-1-6全程方案接种20ug规格的乙肝疫苗3针。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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临床上，很多患者因为感染了幽门螺杆菌这一“胃癌帮凶”而忧虑不已，担心自己会得胃癌，即使彻底根治过仍旧久久不能释怀。很多时候，我们因为不了解一个疾病才担忧、害怕！本文针对幽门螺杆菌的概念，与胃炎、胃溃疡和胃癌的关系，临床症状，如何确定是否感染、如何根治，如何复查，如何补救治疗，如何预防，以及老人、孕产妇、儿童感染后的应对措施等十五个方面，一一做了简要介绍，希望可以帮助部分患者释疑解惑。 一、什么是幽门螺杆菌？ 1、幽门螺杆菌 （H.pylori，简写为HP），是一种寄生在胃内（主要在幽门部）呈螺旋状的杆状细菌，是目前发现的唯一能够在胃部生存的细菌。 2、幽门螺杆菌可导致消化不良、慢性胃炎、胃溃疡甚至胃癌，并证实与心脑血管系统、内分泌系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等多个系统的疾病存在一定相关性。 二、幽门螺杆菌感染与慢性胃炎有什么关系？ 1、所有幽门螺杆菌感染者几乎均存在慢性活动性胃炎——即：有幽门螺杆菌就有胃炎！ 2、70%-90%的慢性胃炎患者有幽门螺杆菌感染——即：有胃炎者绝大部分有幽门螺杆菌！ 三、幽门螺杆菌感染与胃、十二指肠溃疡有什么关系？ 1、胃、十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染率高 （1）胃溃疡患者幽门螺杆菌感染率为80%-90%; （2）十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染率为90%-100%。 2、幽门螺杆菌感染者发生消化性溃疡的危险性显著增加 非消化性溃疡患者如果感染幽门螺杆菌，10年内15-20%会发生消化性溃疡。 3、根除幽门螺杆菌可促进溃疡的愈合 抗幽门螺杆菌方案治疗2周的溃疡愈合率，与常规抗酸药治疗4-6周的愈合率相当。 4、根除幽门螺杆菌显著降低溃疡的复发率 胃、十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染者，如果单纯应用抗酸药物治疗并使溃疡愈合，停药后1年的溃疡复发率为50%-70%；而根除幽门螺杆菌后溃疡复发率则可以降低至5%以下。 四、幽门螺杆菌感染与胃癌有什么关系？ 1、胃癌约占所有胃部恶性肿瘤的95%。最新统计数据表明：2018年全球有960万人死于癌症，其中100多万人死于胃癌；在中国，胃癌的发病率和死亡率都排在所有肿瘤类型的第三位。 2、幽门螺杆菌感染者患胃癌的危险性比正常人高4-6倍。世界卫生组织认为幽门螺杆菌是胃癌的一类致癌原，这也是第一个被确认可导致人类胃癌的原核生物。 3、幽门螺杆菌感染只是胃恶性肿瘤的病因之一， 大约1%的幽门螺杆菌感染者最终会发生胃癌和黏膜相关淋巴样组织肿瘤（MALT淋巴瘤）。 五、幽门螺杆菌感染者可能会有哪些症状？ 1、大多数幽门螺杆菌感染者 一般没有明显症状。 2、一些幽门螺杆菌感染者可能表现出一种或几种非特异性的上消化道症状： （1）上腹不适、腹胀、隐痛; （2）反酸、烧心; （3）呃逆、嗳气; （4）恶心、呕吐; （5）口腔异味（口臭）。 六、怎么知道自己是否感染了幽门螺杆菌？ 常用的几种检测方法：碳-13/14呼气试验、快速尿素酶试验、组织病理检查、幽门螺杆菌抗体检测 1、碳-13/14呼气试验 检查当日清晨空腹或进食2小时后进行。程序：吹气并收集——服药——静坐30分钟——再次吹气并收集，比较并得结果。优点：非侵入性、无创，且推荐作为根除治疗之后的评估试验！ 2、快速尿素酶试验 做胃镜检查的同时，用活检钳钳取1小块胃黏膜组织（一般约3-4mm大小，最好在胃窦、胃体各取1块），迅速放入检测液中，观察检测溶液颜色变化得结果。优点：可以在做胃镜检查的同时进行，操作方便，并能最迅速得到检测结果！不足：有创性检测，需要钳取胃黏膜组织，不推荐作为根除治疗后的评估实验。 3、组织病理检查 做胃镜检查的同时，用活检钳钳取1小块胃黏膜组织（一般约3-4mm大小，必要时在胃窦、胃角、胃体各取1至2块）放入福尔马林溶液中固定，送到病理科检查。有经验的病理医师行胃黏膜染色就可做出有无幽门螺杆菌染的诊断。不足：检测时间长，目前三甲医院胃镜下活检病理结果通常需一周左右才能出来，比较耗时。 4、幽门螺杆菌抗体检测 直接抽取静脉血检测幽门螺杆菌抗体。优点：1、方便快捷，可以和其它抽血检验项目一起进行；2、不受药物和一些因素的影响。不足：不能判断您是否正在感染，因为即使既往感染过并进行了根治，血液里幽门螺杆菌抗体仍可长期存在。所以，抽血的结果如果是阴性，其意义更大，表示您没有感染幽门螺杆菌；但如果是阳性，则可能有多种可能性：正在感染？既往感染已治愈？ 七、感染了幽门螺杆菌该怎么办？ 1、《幽门螺旋杆菌胃炎京都全球共识》将幽门螺旋杆菌感染相关胃炎定义为一种传染性疾病，理论上所有的感染患者均要根除幽门螺杆菌治疗。2017年，《中国慢性胃炎共识意见》也指出：幽门螺杆菌胃炎属感染性疾病，除非有抗衡因素存在（抗衡因素包括：患者伴存某些疾病不适合抗幽门螺杆菌方案、社区高在感染率、卫生资源优先安排等）。 2、但是，我国人口众多，平均幽门螺杆菌感染率为50%，也就是说十个人里面约有五个人感染，所有幽门螺杆菌感染的患者都根除幽门螺杆菌在目前是不现实的，并且根除幽门螺杆菌的获益在不同个体之间存在者差异，我们需对患者的获益-风险进行评估，采取个体化治疗。 3、因此，通常的建议是：如果感染了幽门螺杆菌，有条件的患者都应该进行积极根除治疗；存在上述抗衡因素或者其它原因（孕娠、哺乳等特殊情况）的患者，暂不进行根除；因个人原因（经济、思想认识等）对根除治疗有顾虑的患者，建议对照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中提出的幽门螺杆菌感染根除适应证，符合适应症者推荐或强烈推荐进行根治（见下表）。 八、幽门螺杆菌感染的治疗方案有哪些？ （一）幽门螺杆菌不同于一般的细菌，单一抗生素很难将其杀灭。目前主流的幽门螺杆菌根治方案均推荐10-14天疗程的“四联疗法”，即同时口服四种药物，服用10-14天，其根治率可达90%。 （二）标准四联疗法：质子泵抑制剂（各种名字后面带“拉唑”的药）+两种抗生素+铋剂 1、常用的质子泵抑制剂（餐前半小时服用） 奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等。 2、推荐的两种抗生素组合（餐后半小时服用） （1）阿莫西林不过敏者可选用方案（方案E一般不推荐用于初次治疗） 阿莫西林+克拉霉素 阿莫西林+呋喃唑酮 阿莫西林+甲硝唑 阿莫西林+四环素 阿莫西林+左氧氟沙星 （2）阿莫西林过敏者可选用方案（方案E和方案F对幽门螺杆菌的耐药率目前已非常高，慎重选择） 四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+甲硝唑 克拉霉素+左氧氟沙星 3.铋剂（餐前半小时服用） 一般选用枸橼酸铋钾。 （三）特别提醒：考虑到抗幽门螺杆菌治疗方案中用到的药品多为处方药，且用法用量与治疗普通细菌感染时不同，为了避免部分患者“依葫芦画瓢”自行用药，在此，笔者并未给出每种药的具体用量（尽管这个并不是秘密，各大网站均能查到！）。如果您在化验、检查后明确自身感染幽门螺杆菌，请一定到正规医院消化内科咨询并开药，切勿自行根据药品说明书服药或者根据网上各种推荐剂量用药，避免因为用法用量不对，引起毒副作用或者导致根治失败。此外，抗幽门螺杆菌治疗一旦开始，请一定严格按剂量、按疗程坚持服药，切不可随意中断或停药，避免因为不遵医嘱导致根治失败！要知道：多次根治失败、长期反复尝试多种方案治疗，可能引起细菌耐药，增加后期治疗成本和治疗难度。 九、抗幽门螺杆菌治疗期间有哪些需要注意的？ 1、服药前注意事项 （1）抗幽门螺杆菌四联方案中含有两种抗生素，既往有相关抗生素过敏史者禁用含该类抗生素的方案！ （2）有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等病史者，慎用含阿莫西林的方案。 （3）妊娠期、哺乳期妇女，以及年龄小于18岁的患者，禁用含左氧氟沙星的方案。 （4）妊娠期、哺乳期妇女，以及严重肝功能损害、心律失常、充血性心力衰竭、电解质紊乱、正在服用特非那丁的患者，禁用克拉霉素。 （5）患有胃、十二指肠溃疡或支气管哮喘者，不宜用含有呋喃唑酮的方案。 （6）妊娠期、哺乳期妇女禁用含四环素的方案；肾功能减退、肝功能不全者，慎用含四环素的方案。 （7）正在服用氯吡格雷（波立维）的患者不宜选用奥美拉唑、埃索美拉唑，而应该选用泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑。 2、服药过程中注意事项 （1）即使既往无明确的相关药物过敏史，患者在服药过程中仍需留意过敏反应，如服药后出现明显不适，需立即停药，并迅速到最近的医院或诊所就诊; （2）铋剂：例如枸橼酸铋钾，部分患者服药期间口中可能有氨味，并伴有舌苔及大便灰黑色、便秘等，出现以上症状时请不要过于紧张，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失; （3）甲硝唑：少数患者服用甲硝唑后发生荨麻疹、皮疹、皮肤瘙痒、潮红、排尿困难、口中有金属味道及白细胞减少，一般不会导致严重后果，可以继续服用，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失; （4）左氧氟沙星、四环素：极少数患者服用左氧氟沙星、四环素后可能出现光毒性反应（暴露部位皮疹、皮肤瘙痒、水泡等）。通常建议正在服用左氧氟沙星、四环素药物，以及停药5天内的的患者，尽量减少日光照射，外出时注意食用遮阳伞和防晒霜。如出现严重皮肤损伤，应立即停药并就医; （5）四环素：可致维生素B缺乏，出现口干、咽炎、口角炎、舌苔变暗或变色等症状，一般无需特殊处置，可以继续服用，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失。饮食上注意营养均衡，必要时亦可在服药期间适当补充维生素B; （6）抗幽门螺杆菌相关药物几乎都可能引起一些消化系统症状，例如：腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，不同患者服药后反应不同，有些人可能感觉没有明显不适，而有些人则可能出现多种不适。但是一般症状轻微，无需停药，可以继续治疗，这些副反应均为可逆性，一般在治疗结束可自行恢复或消失; （7）为了避免出现“ 双硫仑样反应”，抗幽门螺杆菌治疗前期间严禁饮酒。 十、如何确认幽门螺杆菌根治成功？ 1、应用标准10-14天“四联方案”抗幽门螺杆菌治疗的根治率可高达90%，表明大部分患者都可以一次治愈！但这一数据同时也意味着可能有10%左右的患者无法达到根治！那么，治疗后如何复查并确认自身幽门螺杆菌感染治愈没有呢？ 2、我们推荐的首选复查评估方法是碳13/14呼气试验，并建议最好在根治完成后间隔至少一个月再进行呼气试验检测！在这一个多月里，患者须避免服用以上推荐的各种“四联方案”组合中出现的任何药品，尤其是质子泵抑制剂和铋剂，以免出现“假阴性”。 3、如果您在这一个多月的“空窗期”里，因为治疗其它疾病的需要或者因为“不小心”误服了以上禁止类药物，那么，请一定从停服这些药物之后起算，再次顺延一个月，然后进行碳呼气试验检测幽门螺杆菌！ 十一、首次幽门螺杆菌根治失败怎么办？ 1、万一非常不幸，复查后提示幽门螺杆菌仍阳性、首次根治失败，各位患者一定不要沮丧和气馁。根治失败可能是由于您没有严格遵医嘱按治疗方案服药；也有可能是因为在不自知的情况下，体内细菌对首选方案中某一种或多种药品早已存在耐药性。目前，由于全球，特别是中国，抗生素滥用现象严重，导致部分患者体内幽门螺杆菌可能早已对某些组合方案中的部分药品产生了耐药性！虽然您可能以前也不怎么吃方案中的那几种药，但同样可能对某些药有抗性。打个比方，就像您在酒席中虽然不抽烟、不喝酒，身上照样可能沾染烟酒的气味一样，大环境所致！ 2、如果首次根治失败，请一定到正规医院消化内科就诊，和医生一起查找原因，必要时做“药敏”试验，并针对性优化或调整治疗方案进行补救治疗。切勿自行加大药量、延长疗程或者随意改换治疗方案，以免因为反复尝试引起幽门螺杆菌对多种药品同时耐药，增加根治难度甚至导致无法根治。 3、 部分研究提示：连续多次根除幽门螺杆菌失败的患者，短期内再次尝试抗幽门螺杆菌治疗的效果往往不理想，容易再次失败。这是因为幽门螺杆菌有“变形防御机制”，它的形态一旦改变，就会降低对治疗药物的敏感性，致使治疗效果大打折扣。所以，对于连续多次根除幽门螺杆菌失败的患者，可考虑停药3个月至半年后再采用新的方案杀菌治疗。有些患者可能会忧虑：停药3个月至半年，会不会发展成严重疾病？首先，我们都知道，跟幽门螺杆菌有关的最严重疾病就是胃癌，但是，幽门螺杆菌感染只是胃癌的病因之一，并且只有大约1%的幽门螺杆菌感染者最终会发生胃癌，胃癌的发生是一个缓慢进展的过程，不是一朝一夕就可以形成的，所以，绝大部分幽门螺杆菌感染者完全不用担心这个问题！其次，我们在准备根除幽门螺杆菌之前往往已经做过一次胃镜检查了，如果当时没有发现明显问题，或者仅仅提示“非萎缩性胃炎”或“浅表性胃炎”，在3个月至半年内发生胃部恶性病变的概率是微乎其微的，就更不用担心了。再次，如果最近的胃镜及活检病理检查明确提示：“萎缩性胃炎”、“上皮内瘤变”、“不典型增生”、“肠化生”、“胃息肉”、“胃溃疡”等癌前病变或疾病，门诊医生一般会给出明确的治疗建议或胃镜随访周期，您遵医嘱治疗和复查胃镜就可以了，定期的胃镜检查和活检病理检查可以明确病变或疾病是否有进展，在跟踪随访的同时消除自己的疑虑。 十二、老年人感染了幽门螺杆菌该怎么办？ 1、根除幽门螺杆菌可减轻胃部炎症，延缓胃黏膜萎缩、肠化甚至上皮内瘤变的进程，从而降低胃癌的发生率。但目前认为最佳的干预时间为萎缩、肠化生及上皮内瘤变发生之前，越早根除幽门螺杆菌，预防胃癌的效果越好。显然，绝大多数老年人可能已经错过了最佳的干预时间。 2、老年人（尤其是80岁以上的高龄老人）由于多器官功能下降，更容易出现药物不良反应，在合并幽门螺杆菌感染时是否根治，需要综合考虑患者年龄、全身各器官系统的功能状态、所患疾病严重程度、预期寿命、治疗药物的毒副作用及患者意愿等因素，评估“根治后的可能获益”和“治疗药物可能引起的风险”，不同患者采取不同的治疗策略。 十三、妊娠期及哺乳期能抗幽门螺杆菌治疗吗？ 1、妊娠期：当妊娠期女性被诊断出慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡病时，主要治疗手段通常是抑酸治疗。如果存在幽门螺杆菌感染，则相应治疗一般推迟到分娩后再进行。但是，幽门螺杆菌感染在妊娠期可导致严重的恶心和呕吐等症状，其中包括妊娠剧吐，该怎么办？抗幽门螺杆菌治疗的药物中：铋剂、四环素、左氧氟沙星等药物在妊娠期属于高危险药物，不宜使用；而阿莫西林、甲硝唑则是妊娠期低危险药物，因此，在必要时，妊娠期也可考虑应用低危药物针对幽门螺杆菌进行治疗。 2、哺乳期：针对幽门螺杆菌的一些常用治疗药物对哺乳婴儿不安全(如铋剂、甲硝唑和左氧氟沙星)，因此，如果是母乳喂养，不推荐哺乳期母亲进行抗幽门螺杆菌治疗。 十四、儿童感染了幽门螺杆菌该怎么办？ 儿童不仅是幽门螺杆菌的易感人群，而且，根除治疗后再感染的几率比成人高；此外，幽门螺杆菌根治方案中的大部分药品对儿童的毒副作用也比成人大。因此，一般不推荐对14周岁以下的儿童进行幽门螺杆菌检测和根治。但是，可能有些家长就会担忧：如果不对孩子进行抗幽门螺杆菌治疗，将来会不会导致严重问题？事实上，儿童幽门螺杆菌感染者不仅发生严重疾病的概率远远低于成年人，而且一部分儿童感染者在成长过程中可以自发清除幽门螺杆菌（自己战胜感染），所以，家长们不必过于紧张。 但是，凡事都有例外： 1、不推荐对儿童常规进行幽门螺杆菌检测，但是，有下列情形之一的，可以考虑检测幽门螺杆菌：（1）消化性溃疡，（2）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤），（3）反复发作的慢性胃炎，（4）一级亲属中有胃癌的患儿，（5）不明原因的难治性缺铁性贫血，（6）计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）。 2、儿童幽门螺杆菌感染检测方法首选：碳13尿素呼气试验。 3、不同于成人感染幽门螺杆菌后强调一律根除，儿童感染幽门螺杆菌后进行根治也需符合一定的适应证：患有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：(1)反复发作的慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)；(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗的。 4、 儿童抗幽门螺杆菌治疗药物：需综合考虑儿童年龄、发育状况、药物副作用等因素，以调整治疗方案及药物剂量。 十五、幽门螺杆菌会传染吗？根除治疗后会再次感染吗？ 1、幽门螺杆菌感染是一种传染性疾病，它主要通过“粪——口”途径、“口——口”途径以及医源性途径传播。也就是说，幽门螺杆菌感染者的粪便和口腔中都存在幽门螺杆菌。如果健康人饮用了含幽门螺杆菌的水或者同幽门螺杆菌感染者一起吃饭、共用餐具、接吻、共用牙刷，或者到卫生条件差的小诊所拔牙，同有可能被感染；而幽门螺杆菌感染者如果对婴幼儿口对口喂食、咀嚼后喂食、亲吻口唇，则有可能将幽门螺杆菌传染给孩子。但是，由于幽门螺杆菌是一种微需氧菌，即无氧环境或氧气浓度过高的环境下均不能生存，所以空气中是不存在幽门螺杆菌的，也不会通过呼吸道传染。 2、幽门螺杆菌胃炎，不管有无症状和并发症，都是一种感染性疾病，所以，根除治疗后仍可以再次感染。据报道，成人根除幽门螺杆菌5年后的再感染率小于5%。 3、虽然幽门螺杆菌根治后再感染率不是很高，但是，为了减少或避免再次感染，我们有必要采取一些措施： （1）养成良好的卫生习惯，饭前、便后勤洗手; （2）注意口腔卫生，不与他人共用牙具、餐具; （3）家长（尤其是老年人），尽量避免和孩子口对口喂食，或自己嚼碎后再喂给孩子吃; （4）避免到卫生条件差的餐饮场所就餐，必要时采取分餐制; （5）争取做到“一人感染、全家查菌”，及时发现家庭成员里的“无症状感染者”，一起根除幽门螺杆菌，避免互相传染。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 酒精性肝病知多少？
谈到我国最常见的肝病，以前大家可能都会很直接的想到“病毒性肝炎”！然而，随着乙肝免疫接种的推广，以及丙肝治愈性药物的出现，我国乙型和丙型病毒性肝炎患者的人数大幅下降，反而是酒精性肝病的患病人数在不断增加。在我国，随着生活条件的不断提高，酒精性肝病患者在同期住院患者中的比例从2000年的2.4%增至2004年的4.3%。酒精性肝硬化所占肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。那么，什么是酒精性肝病？是不是只要喝酒就会患酒精性肝病？酒精性肝病会发展为肝硬化、肝癌吗？酒精性肝病该怎么治疗？……本文针对以上酒精性肝病相关问题做简要介绍。 一、什么是酒精性肝病？ 1、酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损害。 2、初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，最终导致肝纤维化、酒精性肝硬化。 3、短期大量饮酒甚至可以引起肝衰竭。 二、酒精性肝病的影响因素有哪些？ 1、饮酒量 随着饮酒量或饮酒年限增加，肝损伤风险也相应的增加。 2、饮酒方式 （1）空腹饮酒比进餐时饮酒更易造成肝损伤； （2）每日饮酒比偶尔饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。 3、性别 女性比男性更容易引起酒精性肝损害。 4、维生素缺乏 维生素A 、E缺乏，也可加重肝脏损伤。 5、肥胖 肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。 6、合并肝炎病毒感染 在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型或丙型肝炎病毒感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。 三、如何诊断酒精性肝病？ 1、有长期或大量饮酒史 （1）长期持续：饮酒时间超过5年，折合乙醇量男性≥40克/天，女性≥20克/天； （2）短期大量：2周内饮酒量折合乙醇量>80克/天； （3）乙醇量如何计算？ 乙醇量（克）= 饮酒量（毫升）×乙醇含量（％）×0.8。 计算举例： 如果您饮酒史10年，且大约每周饮用酒精度数为52%的白酒3次，每次250毫升，那么，平均每天饮酒的乙醇量=250毫升×52%×0.8×3次÷7天=45克。饮酒量折合乙醇量已达到酒精性肝病的诊断标准。 2、有相应的临床表现 （1）有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等； （2）随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现； （3）部分患者可明显无症状。 3、实验室化验结果异常 （1）血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV）、糖缺陷转铁蛋白（CDT）等指标升高； （2）AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点； （3）禁酒后上述指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。 4、影像学检查结果异常 肝脏B超、CT、磁共振成像或瞬时弹性成像（Fibscan）等检查有典型表现。 5、肝脏活组织病理 （1）是确诊酒精性肝病及对酒精性肝病进行分期、分级的可靠方法，是判断其严重程度的重要依据。 （2）但是，酒精性肝病的病理表现与其它病因引起的肝脏损害往往难以鉴别，需要结合临床病史分析，所以，不到“万不得已”，一般不会对疑似酒精性肝病患者做肝脏活组织病理检查。 6、排除病毒性肝炎、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等 四、酒精性肝病有哪些临床分型？ 1、轻症酒精性肝病 肝功能化验指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。 2、酒精性脂肪肝 一般情况良好，常仅有肝脏肿大，影像学检查提示脂肪肝，血清ALT、AST、GGT可轻微异常。 3、酒精性肝炎 （1）定义：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征。可发生于有或无肝硬化的基础上，可出现发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、肝区疼痛等症状，查体可伴肝大并触痛，化验血清转氨酶升高，可有血清胆红素增高及外周血中性粒细胞升高。 （2）重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。 4、酒精性肝纤维化 （1）临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变； （2）未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或核磁共振、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白）、转氨酶、胆红素/血小板比值、胆固醇、铁蛋白等改变，综合评估，作出诊断。 5、酒精性肝硬化 （1）常有明显酒精性面容，面部毛细血管扩张，肝掌、蜘蛛痣阳性； （2）可出现门脉高压相关表现，但脾脏肿大没有肝炎肝硬化常见； （3）可出现肝外器官酒精中毒损害，如酒精性心肌病、胰腺炎，巨幼红细胞贫血，骨骼肌萎缩、生育障碍； （4）可伴神经系统表现。 五、酒精性肝病怎么治疗？ 1、戒酒 （1）完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后及肝损伤的组织学、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。 （2）酒精性脂肪肝：戒酒1个月通常可恢复正常。 （3）酒精性肝炎：戒酒后可明显减轻症状，改善肝功能，彻底戒酒后甚至可以完全恢复正常。 （4）酒精性肝硬化：戒酒难以逆转肝硬化的病理改变，但是可以提高肝硬化患者的存活率。 （5）主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬、纳曲酮等药物辅助戒酒。 （6）酒精依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗酒精戒断综合征，可用安定类镇静治疗。 2、营养支持 （1）酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。 （2）酒精性肝硬化患者需补充蛋白质热量，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。 （3）如出现肝性脑病的表现或先兆，应限制蛋白饮食。 （4）严重酒精性肝病患者，应积极给予肠内营养支持治疗。 3、药物治疗 （1）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎患者短期的生存率，但对远期生存率改善效果不明显。感染和消化道出血的患者不可用糖皮质激素。 （2）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状、酒精依赖以及行为异常，从而提高生存率。 （3）丁二磺酸腺苷蛋氨酸：治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。 （4）多烯磷脂酰胆碱：对酒精性肝病患者可防止组织学恶化的趋势。 （5）甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊等）、水飞蓟素类（水飞蓟宾、水飞蓟素片等）和还原型谷胱甘肽等药物：有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。 （6）双环醇：也可改善酒精性肝损伤。 （7）复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等：酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。 4、并发症的处理 积极处理酒精性肝硬化的并发症，例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等。 5、肝移植 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。? 六、喝酒脸红的人是酒量大吗？ 酒精进入人体后，乙醇脱氧酶负责把乙醇氧化成乙醛，肝脏中的乙醛脱氢酶再把乙醛氧化成乙酸，最终分解成二氧化碳和水排出。喝酒脸红的人体内乙醛脱氢酶缺乏或不足，致使该类人群饮酒后因血液乙醛浓度增高引起面色潮红、恶心和呕吐。这些人如果过量饮酒则更易引起肝脏损伤，所以喝酒脸红的人不是酒量大，相反，这类人更不能喝酒，应尽量要避免饮酒。 七、世界上有没有“解酒药”？ 世界上没有真正的解酒药，童话里的故事都是骗人的！但是应酬在即，如何在“必须”喝酒时尽量减少酒精对身体的伤害呢？ 1、勿空腹喝酒； 2、喝酒过程中勿掺碳酸饮料（汽水、雪碧、可乐等）； 3、酒后勿饮浓茶； 4、“小酌怡情，大醉伤身”，尽量不饮酒、少饮酒饮酒！
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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文章 胃、十二指肠溃疡，从饮食调整到药物治疗
胃溃疡、十二指肠溃疡的治疗要比一般胃炎、十二指肠炎的治疗复杂很多。溃疡病治疗首先需要调整生活方式、改善饮食习惯、注意饮食禁忌，并针对溃疡病的不同分期、不同并发症，采取不同的膳食策略。在药物治疗方面，首先，胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗疗程不同；其次，是否合并幽门螺杆菌感染、是否伴有并发症，用药方案不同；患者表现的主要临床症状不同，用药种类也不同；再次，特殊情况下有些溃疡需要外科治疗，难治性溃疡需要强化治疗；最后，胃炎、十二指肠炎治疗后并非“一劳永逸”，还得预防复发！本文针对以上方面一一做介绍。 一、调整生活方式、改善饮食习惯 （一）一般原则 1、劳逸结合 胃溃疡患者生活起居要有一定规律，不可过分疲劳；劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。 2、心情舒畅 精神紧张或情绪抑郁，都会引起胃肠功能紊乱，不利于溃疡愈合。 3、注意气候变化 溃疡病发作与气候变化有一定的关系，常发生于秋末至春初较冷的季节，因此溃疡患者必须注意气候变化，注意防寒保暖。 4、进食宜细嚼慢咽、少食多餐 因为咀嚼可以增加唾液分泌，而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃黏膜，而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃黏膜再生。避免过饥过饱：吃得太饱会使胃酸增多，刺激溃疡，不利于愈合；吃得过少，食物不能充分中和胃酸，溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛，并难以愈合。在溃疡急性发作期，宜少量多餐，白天可每隔2小时进食1次，以使胃液酸度变动的幅度减少；症状得到控制后，就应恢复平时的一日三餐，同时应避免吃零食或夜宵，饭后不要立即躺下休息。 5、饮食宜易消化、温度需适宜 溃疡病患者胃肠消化功能减弱，饮食宜细、软、易消化，尽量避免食用过于粗糙、坚硬食物，这类食物不仅不容易消化，会增加胃肠负担，而且在溃疡病活动期会不断碾磨、刺激溃疡部位，影响溃疡愈合。在溃疡病活动期饮食温度要适宜，勿过烫过冷！过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，甚至使溃疡面血管扩张而引起出血；过冷食物不易消化，可加重病情。 （二）注意饮食禁忌，避免加重病情 1、戒烟、戒酒 溃疡急性期忌烟、酒；溃疡痊愈后建议限烟、限酒；反复出现消化性溃疡患者，建议戒烟、酒。 2、限盐、限糖 溃疡病患者钠盐代谢降低，进食过多食盐或腌制食品会增加胃酸的分泌；溃疡患者也不宜食用大量的糖，过甜的饮食可以刺激胃酸分泌，并可松弛平滑肌引起或加重胃食管反流。 3、忌酸、忌刺激 避免进食太酸的食物：橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿、凤梨、葡萄等；避免刺激性食物：辣椒、胡椒、大蒜、洋葱、芥末、咖喱粉、浓味汤、浓茶、咖啡、巧克力等。 4、忌多渣、忌产气 溃疡患者应避免吃油煎、油炸食物以及尽量少吃含粗纤维较多的食物，尤其是芹菜、韭菜、莴笋、豆芽、坚果、各种粗粮及腊肉、鱼干、烧烤等食物；但是，溃疡患者如果完全不进食膳食纤维，很容易出现便秘，建议增加进食香蕉、果汁、菜汁、鸡蛋花、蜂蜜等，以维持适量的膳食纤维。此外，溃疡患者应避免进食容易产气的食物和饮料：葱、蒜、萝卜、地瓜、土豆、啤酒、雪碧、可乐、汽水等。 5、加强营养支持 溃疡患者饮食以易消化为主，同时需保证足够热量、蛋白质和维生素，营养丰富有利于促进溃疡愈合。推荐食用瘦肉肉末、鱼、禽蛋、豆制品等以补充蛋白质，必要时可额外补充叶酸、维生素A、C、E和微量元素硒（注意：维生素C不要与叶酸同时服用，两者会相互作用）。 6、慎用特殊药品 避免服用对胃肠有刺激性或损害性的药物。 （1）非甾体抗炎药，如：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、对乙酰氨基酚（扑热息痛、必理通）、保泰松、布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等，该类药物可直接损伤胃肠道黏膜并抑制黏膜修复，从而引起胃十二指肠黏膜炎症、糜烂、萎缩、溃疡，诱发出血、穿孔；需特别注意：很多中、西感冒药物中含有这一类药物成份。 （2）肾上腺糖皮质激素类药物，如：强的松、地塞米松、氢化可的松等，这类药物有促进胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，可诱发、加重胃病。 （3）氯吡格雷、地高辛、碘剂（华素片、碘化钾片、碘化钠片）、四环素、氯化胺（是化痰止咳药物）、奎宁、利血平等药物，均有不同程度的损伤胃黏膜的作用。患有胃病并伴有其他疾病者，在治疗其他疾病时必须要考虑到用药是否对胃有进一步损伤，应尽量避免服用这些药物，必要时可换用其它类型对胃肠影响小的药物，如确因治疗需要无法停用时，可以尝试餐后服药，并大量饮水，并同时服用保护胃黏膜的药物。 （三）溃疡处于不同分期时的膳食 1、溃疡活动期膳食? （1）推荐流质饮食，适用于消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。 （2）饮食特点是：饮食完全流体状态，或到口中即溶化为液体。食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，以蛋白质和糖类为主。可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营养制剂。 2、溃疡愈合期膳食? （1）推荐少渣半流饮食，适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失的病人。 （2）饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、软烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、挂面，以及肠内营养制剂。每日5～6餐。? 3、溃疡瘢痕期膳食? （1）适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的病人。 （2）饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。脂肪不需严格限制。食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即可。恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。 （四）溃疡伴并发症时的膳食 1、溃疡大出血停止后的膳食 （1）溃疡出血停止后（大便转黄），若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。 （2）冷流质以牛奶为主，亦可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食6～7次，每次100～150ml，出血停止后可改为消化性溃疡活动期流质饮食。以后根据病情，实施消化性溃疡病分期膳食治疗。 2、幽门梗阻时的膳食 （1）初期：胃潴留量少于250ml时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉等，每次限30～60ml，逐渐增加到150ml。梗阻缓解后：按急性期膳食调配。 （2）对脂肪应加以限制。 （3）梗阻严重者应予禁食。 3、溃疡穿孔时的膳食 急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，均需禁食。 二、胃十二指肠溃疡的一般药物治疗 目前，由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及抗溃疡药物的不断发展，内科治疗溃疡已经取得了非常好的疗效，超过95%的胃、十二指肠溃疡都可以治愈。 （一）抗幽门螺杆菌治疗 1、所有消化性溃疡患者都需要检测是否存在幽门螺杆菌感染！ 2、根除幽门螺杆菌能使胃、十二指肠溃疡的治愈率明显提高！如果消化性溃疡患者存在幽门螺杆菌感染，一定要及时、彻底的根除幽门螺杆菌。关于幽门螺杆菌感染相关知识，详见我的好大夫科普文章 《关于幽门螺杆菌感染，您想知道的全在这里!》。 （二）抑制胃酸 1、抑制胃酸、缓解疼痛、促进溃疡愈合。主要包括：抗酸药和抑酸药，其中抑酸药是首选药物，抗酸药由于溃疡愈合率低，仅作为止痛时的辅助用药。 2、抑酸药包括两类：质子泵抑制剂（英文缩写PPI，就是各种名字末尾带“拉唑”二字的药：奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等）、H2受体拮抗剂（英文缩写H2RA，就是各种名字末尾带“替丁”二字的药：法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等）。质子泵抑制剂的抑酸效果优于H2受体拮抗剂。 3、消化性溃疡治疗通常采用标准剂量质子泵抑制剂：每日1次，早餐前半小时服用。 4、对于没有幽门螺杆菌感染的溃疡病患者，其抑酸治疗疗程为：胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周。 5、如果消化性溃疡合并幽门螺杆菌感染，在抗幽门螺杆菌治疗完毕后，需要继续进行一段时间的抑酸治疗，以完善溃疡病治疗疗程。其中，胃溃疡患者在根治幽门螺杆菌之后，需继续抑酸治疗4-6周；十二指肠溃疡患者在根治幽门螺杆菌之后，需继续抑酸治疗2-4周。 6、如果消化性溃疡合并胃泌素瘤：通常应用双倍标准剂量的质子泵抑制剂，分为每日2次用药。若基础胃酸分泌量>10mmol／h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。 （三）保护黏膜 通过与溃疡面结合，覆盖于黏膜上发挥治疗作用，有利于黏膜细胞的再生。 （四）促胃动力 部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等不适症状，提示有胃排空延迟、胆汁反流者，可以服用促胃动力药。 （五）解痉止痛 腹痛时，可予解痉止痛药；但突发剧烈腹痛时，需警惕溃疡穿孔，应用止痛药可能掩盖病情，耽误及时诊治，需慎用。 （六）改善消化功能 出现腹胀、早饱等症状时，考虑消化不良，可予助消化药物。 三、胃十二指肠溃疡并发症的治疗 1、大量出血 抑酸、补液、止血、输血等内科治疗，尽早行急诊内镜检查，必要时予内镜下止血治疗。 2、急性穿孔 禁食并胃肠减压、抗感染，紧急手术治疗。 3、输出道梗阻 功能性或器质性梗阻治疗方法基本相同，包括：抑酸、促胃动力、输液补液、补充能量、胃肠减压等。 4、癌变 局限性胃早癌可行内镜下治疗；进展期胃癌需外科手术治疗。 四、胃十二指肠的外科治疗 当消化性溃疡出现以下情况时，可以考虑外科手术治疗： 1、消化性溃疡大量或反复出血，内镜下治疗和（或）动脉栓塞介入治疗失败； 2、急性溃疡穿孔或穿透性溃疡； 3、瘢痕性幽门梗阻； 4、胃溃疡癌变或癌变不能除外； 5、顽固性或难治性溃疡。 五、难治性溃疡的处理 1、难治性溃疡的定义 指正规抗溃疡治疗12周（胃溃疡）或8周（十二指肠溃疡），经内镜检查确定未治愈的消化性溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的消化性溃疡。 2、难治性溃疡的治疗措施 （1）积极寻找溃疡病因 是否有幽门螺杆菌感染、服用非甾体类抗炎药、长期吸烟或胃泌素瘤可能？是否恶性溃疡？是否其它疾病（肠结核、克罗恩病）所致的溃疡？明确溃疡病因后作相应处理。 （2）优化抑酸治疗方案 奥美拉唑等质子泵抑制剂一定要在空腹（餐前半小时）服用，避免在餐后服用，否则效果会大打折扣。奥美拉唑效果不好时，换用雷贝拉唑或艾普拉唑。少数情况下，可以考虑加倍剂量的质子泵抑制剂治疗。 （3）酌情延长疗程 溃疡的愈合速度受到溃疡大小的影响，巨大溃疡（直径>2cm）愈合所需要的时间往往大于8周，故应适当延长疗程。 六、如何预防胃十二指肠溃疡复发？ 1、单纯抑酸疗法治愈溃疡者一年内复发率高。对于复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因：伴有长期服用阿司匹林或其它非甾体类抗炎药，幽门螺杆菌感染，长期吸烟、饮酒，或长期进食高盐饮食、咖啡、浓茶、辛辣食物、偏酸性食物等习惯，以及之前有过溃疡相关并发症的患者，其溃疡病治愈后复发率明显增加！然后针对性处理。 2、对于长期服用阿司匹林或其它非甾体类抗炎药、且因原发病治疗需要不能停药者，可更换为选择性环氧合酶2抑制剂（美洛昔康、塞来昔布、依托昔布、帕瑞昔布、罗非昔布等），并同时服用质子泵抑制剂。 3、对于幽门螺杆菌感染者，根治幽门螺杆菌之后，溃疡复发率明显降低。 4、溃疡的愈合不仅是黏膜表面的愈合，还需要黏膜下组织结构的修复和重建，在抑酸治疗的同时加强黏膜保护剂的应用，可以使溃疡达到高质量的愈合，溃疡复发率明显低于单独应用抑酸药者。 5、 对于溃疡频繁复发，而且： （1）患者本身无幽门螺杆菌感染，也没有服用非甾体抗炎药的； （2）幽门螺杆菌相关性溃疡，而未能彻底除菌的； （3）因其它疾病治疗，需要长期服用非甾体抗炎药的； （4）高龄或伴有并发症或其它严重疾病的。 具有以上情形之一的患者，可以采取长期抑酸治疗。治疗方法：每日2次或睡前1次服用H2受体拮抗剂，也可以服用标准剂量的质子泵抑制剂。根据病情维持治疗3-6个月，甚至1-2年。对于老年人，疗程可以进一步延长。
吴亮
主治医师
中国人民解放军第302医院
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