发表在 Cancer Radiotherapie 上的一篇名为《儿童放射治疗程序指南》的文章向我们介绍了法国放射肿瘤学会儿童放射治疗适应证、各种常见癌症技术方法的最新进展及法国儿童放射肿瘤学组织团体及特点。小编在上一篇文章《法国儿童放射治疗程序指南（一）：概论、儿科放射治疗组织》中给大家介绍了法国儿童放射肿瘤学组织，这篇文章中将给大家介绍脑肿瘤、神经母细胞瘤和肾母细胞瘤患儿使用放射治疗的适应证和技术进展。联系质子中国小编(微信号： ProtonCN )可获得全文。

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儿科放疗主要适应证

鉴于回顾的形式和儿科疾病的多样性，本章并没有对所有可能的治疗方案进行全面描述，只是概述了主要的治疗原则。在 SFCE 的官方网站上，会员们可以查阅各种广泛的指引，包括适用于不同部位的最新修订版和标准版。

脑肿瘤

脑肿瘤(最常见于后窝)是儿童最常见的实体肿瘤，也是儿童放疗最常见的适应证。主要是高级别胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、生殖细胞瘤和非典型畸胎样横纹肌样肿瘤(ATRT )。儿童低级别胶质瘤很少采用放射治疗。表 1 显示了每种类型肿瘤患儿放疗的年龄、具体适应证、肿瘤总体积(GTV )和临床靶体积(CTV )和放疗技术进展。髓母细胞瘤在儿童脑瘤中占很大比例，下面将更详细地讨论。

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治疗时使用一个热成型面罩固定，术前和术后始终需要核磁共振成像进行计划。首选使用三维容积序列进行登记，便于剂量测定扫描。从 CTV 到计划靶体积(PTV )的边际通常是 3~5 mm。对于属于危及器官的脑内器官，预先将全脑、垂体、视觉结构、脑干、臀-丘脑、甲状腺和听觉结构勾画出来。放疗一般在瘤床局部进行，大多数髓母细胞瘤、转移性上皮瘤、非典型转移性生殖细胞瘤或非典型畸胎瘤横纹肌样肿瘤采用颅内、脊柱放疗。

小儿髓母细胞瘤的治疗以 Chang’s 分类为基础，具体参照该病的分子特征。放疗在髓母细胞瘤初次手术后的治疗中起着主要作用。鉴于整个中枢神经系统的高转移潜力，放疗主要在颅内进行，然后对初始肿瘤部位和任何转移部位进行加强剂量放疗。然而，由于不良反应主要集中于神经认知方面，目前的研究试图通过使用大剂量化疗来避免或至少推迟对 5 岁以下儿童的中枢神经系统进行照射。在临床实践中根据年龄不同分了几个不同的临床生物学组别，每个组别都需要不同的治疗。主要分为 5 岁以下或 5 岁以上的儿童。根据组织学、分子学和放射学标准(脱髓鞘或无髓鞘、术后残留肿瘤、转移性扩展、分子特征包括β-catenin 扩增、P53 突变、N-Myc 和/或 C-Myc 基因扩增)又分为低危、标准和高危髓母细胞瘤。表 2 概述了年龄不同髓母细胞瘤患儿主要的治疗指南。复杂病例由区域间多学科小组讨论，最复杂的病例则在国家层面征求专家意见。

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全脑全脊髓照射的技术包括标准的常规放疗、Tomotherapy 螺旋调强、带分束器的 IMRT 及质子治疗。对于后窝的增强剂量，建议采用 IMRT，可最大限度地保留听觉器官。质子也可用于提高瘤床剂量，减少对耳蜗和脑膜的辐射。全脑全脊髓放射剂量与年龄和风险相关，对靶区肿瘤部位的增强剂量有安全边际，较少出现脑膜转移。在颅脑/脊柱层面，剂量范围为 18~36 Gy，每分次 1.8 Gy，如果是正常分次照射，可加强剂量使总剂量达到 45~54 Gy，每分次 1.8 Gy。对于标准风险的髓母细胞瘤，分次治疗(每天两次，每次 1 Gy )，颅脊髓轴的剂量为 36 Gy，瘤床的总剂量为 68 Gy。全脑全脊髓照射因可减少对患儿认知的长期毒性而被作为其他治疗方法的替代选择。

神经母细胞瘤和肾母细胞瘤

神经母细胞瘤占儿科肿瘤的 10%，主要位于腹膜后(肾上腺)区域。它们也可以发生在颈部、胸部或盆腔，发生的中位年龄为 3 岁。

颅外小儿放疗最常见的适应证(三分之一为神经母细胞瘤患儿)如下：

• 高危神经母细胞瘤：任何年龄段的 N-myc 扩增，以及 12 个月以上的Ⅳ期肿瘤患儿，诱导化疗、手术切除原发肿瘤，加上自体干细胞移植的大剂量化疗后进行放疗，然后结合经维甲酸和特异性抗体(抗 GD2 )的免疫疗法进行维持治疗；需要谨慎对待放疗与大剂量化疗的联合使用；
• 对于 18 个月以上的局部神经母细胞瘤患儿，组织学风险高且无 N-myc 扩增(分化不良或未分化)的儿童，在诱导化疗和手术后进行放疗，然后再进行维持治疗(转氨酶)；

无论切除质量如何，21 Gy 的剂量仍然是标准。欧洲高危神经母细胞瘤临床试验 3(HRNBL2 )正在前瞻性地评估在随机化疗后有残留体积的情况下增加剂量的好处。回顾性研究(NCT04881035 )尚未确定增加剂量对残留病灶的益处。

肾母细胞瘤或 Wilms’瘤占儿童肿瘤的 6%，超过 75%的患者年龄在 5 岁以下。预后取决于局部扩散和组织学诊断。在欧洲，肾母细胞瘤的治疗以新辅助化疗为基础，然后进行手术。放疗的适应证、放射总量和剂量取决于手术阶段(残留肿瘤或腹膜破裂)、淋巴结状态(临床或组织学扩散)和组织学分型(囊性或非囊性类型)。术后腹部放疗最好在术后 14 天内开始，延迟放疗对总生存率有影响。在化疗和手术后根据组织学类型进行调整，总剂量为 14.4~25.2 Gy。在转移期，根据组织学类型和肺转移瘤对化疗的反应，联合双肺放疗以达到治愈目的。

最初的肿瘤部位很复杂，因为放疗基于术前靶区计划，考虑到术后器官(包括相邻椎体)的运动，四维扫描也可以用来量化膈肌运动，优化边缘。在标准的侧向形式中，推荐使用具有两个对置束流的三维适形放疗。目前还没有确定三维适形多束照射甚至 IMRT 是否优于前后束照射。事实上，多点照射对侧肾脏，增加了低剂量下健康组织的总照射量，理论上可能增加癌症复发的风险。由于递送剂量有限，二维腹部照射的长期后遗症很低。IMRT 和质子治疗被推荐用于大型盆腔或神经母细胞瘤以及破裂的肾母细胞瘤的泛腹腔照射。IMRT 可以在泛腹腔照射的情况下更好地保护剩余的肾脏，以及在双肺照射的情况下保护心肌。重新勾画靶区是至关重要的，应始终使用机上成像。由于儿童腹部空气量大，所以很少使用门静脉成像。低能量的二维成像能很好地快速显示年幼儿童的骨质结构，能进行可靠的重新定位，辐射水平很低。

椎体、肾脏和肝脏是需要特别注意的 3 个危及器官。每个椎体应接受均匀的剂量照射，建议根据年龄设定。病变同侧的肾脏被切除或部分保留，但随后全部或部分需要被纳入照射靶区。由于这个原因，即使附近的椎体需要整体或均质照射，对侧肾脏也需要进行特别保护(最大平均剂量为 12 Gy，尽可能控制为 10 Gy )。由于化疗相互作用引起静脉闭塞性疾病的风险，整个肝脏的剂量也应限制在 20 Gy 以下。在不改变靶区覆盖率的情况下，脾脏照射应尽可能限制在 10 Gy 以下。儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤的适应证、技术、靶区和剂量详见表 3。

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接下来，小编将继续分享其他癌症患儿放疗主要适应证中技术发展的应用，包括质子治疗的应用，敬请期待。(质子中国 编译报道)

参考文献： Laprie A, Bernier V, Padovani L, et al. Guide for paediatric radiotherapy procedures. Cancer Radiother. 2022 Feb-Apr;26(1-2 ): 356-367.