结直肠癌术后随防
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杨华
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随访的目的
发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发肠癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存，改善生活质量。
随访原则
个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访，比如基础疾病多且严重者、高龄老人。
肠镜随访
主要目的是在肠镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，肠镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。
肠镜检查的策略: 术后1年内行进行，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后了3～6个月行肠镜检查。
PET-CT
仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如:持续 CEA 升高，腹部 CT 检查或超声为阴性。目前不推荐将 PET-CT 检查列为常规随访手段。
早期肠癌根治性术后（1期）
随访频率 最初 3 年每 6 个月 1 次，然后每 1 年 1 次，至术后 5 年
随访内容
1、临床病史
2、体格检查
3、血液学检查，肿瘤标志物(CEA 和 CA19-9)
4、体重监测（营养状态的硬指标）
胸、腹、盆腔增强 CT 第1年每6个月1 次，1年后每年1次。
中晚期肠癌根治性术后（2、3、4期）
随访频率
前2 年每 3 个月 1 次，然后 6 个月 1 次至 5 年
随访内容
a)临床病史b)体格检查c)血液学检查，肿瘤标志物(CEA 和 CA19-9)
d)体重监测（营养状态的硬指标）
胸、腹、盆腔增强 CT 前2年每6个月1 次 ，2年后每年1次至5年。
盆腔核磁MR
直肠癌推荐随诊加做盆腔MR
症状恶化及新发症状
随时随访
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文章 阑尾炎前世今生
阑尾的历史 主要在西方国家，人类历史上第一个有关阑尾的记载可追溯到16世纪。1500年前后达芬奇的有关解剖的画作上就有阑尾的描绘。1554年，法国医生费耐尔（Fernel）描述了第一个阑尾炎病例：一个7岁的小女孩因阑尾炎，造成阑尾坏疽、穿孔，导致死亡。在随后的几个世纪里，这类阑尾炎都是由尸检发现证实的。 第一例阑尾切除术 是由英国的克劳蒂斯·阿姆杨德（Claudius Amyand）在1736年完成的。1886年，美国哈佛医学院的雷金纳德·费茨（Reginald Fitz）首次描述了阑尾炎症的自然病程，并使用了新的名词—阑尾炎。对阑尾炎治疗的进步贡献最大的是美国的查尔斯·麦克伯纳（Charles McBurney），1889年，他报告了经手术治疗的一组阑尾炎病例，并描述了阑尾炎的转移性腹痛及阑尾在腹部体表的投影，即后来以他的名字命名的著名的“麦氏点（McBurney’s point）”。 而同时，在1890年代，伦敦医院的弗雷德里克·特雷韦斯爵士（Sir Frederick Treves）主张对急性阑尾炎作保守治疗，等炎症控制后再行阑尾切除术。但不幸的是他自己的小女儿却因阑尾炎继发穿孔死于这种保守治疗。1982年塞姆成功地实施了第一例腹腔镜阑尾切除术。虽然，阑尾炎的诊断及治疗虽已取得了巨大的进步，但迄今急性阑尾炎对外科医生仍是一个挑战。 阑尾的解剖 阑尾的解剖如图所示，正常阑尾位于右下腹，盲肠末端，长约6-8cm，粗0.5-1cm，如果内脏发育畸形也可以位于腹腔其他部位，位于右上腹、左上腹的均有，阑尾炎最严重症状一般与尖端位置有很大关系，阑尾的分布有如图的六种可能，每种的表现稍有区别，所以阑尾炎的诊断一直是外科医生的挑战。 流行病学 人在一生中，8.6%的男性和6.7%的女性可能会发生急性阑尾炎。近70%的患者被诊断为急性阑尾炎时年龄小于30岁。总的来说，1/5的急性阑尾炎发生穿孔。5岁以下和65岁以上的患者穿孔比例高。虽然急性阑尾炎在65岁以上的人中相对不常见，但老年人有高达50%的穿孔。阑尾炎是一个非常常见的疾病。 病因学和病理生理学 阑尾的生理功能尚不清楚，有些人认为它是一个微生物储存库。阑尾腔梗阻是急性阑尾炎的可能病因之一，进一步的发病机制尚未完全阐明。目前认为阑尾腔堵塞加上细菌在腔内繁殖是发病原因。 总之阑尾的生理功能和急性阑尾炎的发病原因至今仍然不清楚。如果不进行治疗，阑尾炎将发展为坏死，并最终导致穿孔。发病到穿孔的时间个体差异非常大，院前延迟时间较长是穿孔的主要原因。 诊断 虽然急性阑尾炎是最常见的可通过手术治疗的腹痛原因，但在许多情况下，其诊断仍具有挑战性。表现出的症状和体征是多变的，最初往往很隐匿。然而，获得正确的诊断是至关重要的，因为诊断的延迟可能会导致病情发展到成复杂的疾病，并伴随并发症率和死亡率的升高。相反，错误诊断阑尾炎虽然不是灾难性的，但会使患者接受潜在的不必要的手术。 典型的临床表现 是转移性右下腹痛，伴发热、恶心及呕 吐，右下腹有固定的压痛点。阑尾炎最初表现为脐周或弥漫性疼痛，难以定位，12-24小时后疼痛转移至右下腹，疼痛发作后不久通常伴有恶心，呕吐可能存在，也可能不存在。如果疼痛之前出现恶心和呕吐，应考虑胃肠炎。患有阑尾炎的患者通常有食欲不振，而食欲正常的者不太可能患有阑尾炎。阑尾炎患者经常躺着不动，以避免运动引起的壁腹膜刺激，有些患者开车或救护车去医院时因颠簸可以引起疼痛。然而，许多急性阑尾炎患者并没有典型表现。化验白细胞会有升高。 有专家基于大量阑尾炎患者开发出了阑尾炎评分表，女性大于7分，男性大于9分，阑尾炎可能性极大，建议进一步行腹部CT检查。阑尾炎的检查包括B超、CT、核磁，各有优缺点，B超方便，便宜，无副作用，但是结果的准确性高度依赖操作的医生，而且看不到正常阑尾，对于越胖的患者准确性越差。CT是腹痛的首选检查，能看到肿胀发炎的阑尾，而且可以进行鉴别诊断，发现其他问题，但是CT有辐射，对于儿童和孕妇有限制，但是在考虑利弊的情况下也是可以使用的，CT的辐射剂量小于致畸的辐射剂量。核磁共振的准确性和灵敏度都很高，但是昂贵、费时，是孕妇较好的选择。 鉴别诊断 阑尾炎是常见的腹痛原因，有很多疾病都可引起腹痛，所以诊断阑尾炎需要与很多疾病进行鉴别，主要有以下几类：1、胃肠道疾病，包括：盲肠憩室炎、乙状结肠憩室炎、梅克尔憩室炎、网膜炎、肠系膜腺炎、网膜扭转、克罗恩病、盲肠癌、阑尾肿瘤、淋巴瘤、斑疹伤寒、小肠梗阻穿孔、十二指肠溃疡、内疝、肠套叠、急性胆囊炎、肝炎、胰腺炎。2、感染性疾病，包括：感染性末端回肠炎（耶尔森菌、结核或巨细胞病毒）、胃肠炎、巨细胞病毒性结肠炎。3、泌尿生殖系统疾病，包括;肾盂肾炎、肾周脓肿、肾结石、肾积水、尿路感染。4、非腹部原因，包括：链球菌性咽炎、下叶肺炎、腹直肌血肿。5、女性患者，包括：卵巢囊肿（破裂或未破裂）、黄体囊肿（破裂或未破裂）、卵巢扭转、子宫内膜异位症、盆腔炎、输卵管卵巢脓肿。6、孕妇，包括：异位妊娠、圆韧带疼痛、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、早产。所以阑尾炎术前诊断，是一个复杂的过程，有可能发生误诊。 治疗 腹腔镜（或开放式）阑尾切除术是急性阑尾炎的金标准治疗，而在某些情况下，可能会根据具体情况选择非手术治疗。保守治疗后阑尾炎再次复发的几率是40%左右， 有阑尾粪石的患者保守的失败率高，容易出现并发症，所以不建议有粪石的患者保守治疗。保守治疗主要是使用抗生素抗炎治疗。 老年人，儿童，孕妇容易发生穿孔，一旦穿孔，后果更加严重，建议积极采用手术治疗。 现在腹腔镜很普及，手术创伤很小，恢复很快，腹腔镜手术需要全身麻醉，住院时间1-3天即可，一百多年的外科历史实践证明， 临床诊断阑尾炎就积极手术是最安全和最好的选择。 如果在术中发现不是阑尾炎，也建议切除阑尾，一则，阑尾炎非常高发，二则，为将来腹痛排除一个常见病因，三则，在某些情况下，因为有阑尾手术的疤痕印记，会误导医生认为已经切除阑尾。
杨华
副主任医师
中日友好医院
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文章 阑尾术后近期注意事项
1 、术后病人清醒后， 鼓励在床上主动活动 双下肢，翻身、抬腿、收缩肌肉，可防止血栓。 2 、术前常用药物告知医生，术后有些药物及时可以恢复，比如降压药，冠心病药物。 3 、医生允许的情况下，鼓励早期下床活动，适度活动有利于恢复。 4 、进食 ：一般术后完全清醒可少量喝水，小口喝，起到润嗓作用。术后第一天或第二天开始逐渐进食。原则是由稀到干，由少到多，少量多次，循序渐进，一周左右恢复到术前饮食习惯。 主要并发症： 因为阑尾术后第二天可能出院，在院观察时间较短，以下两个并发症比较严重，出现类似表现及时到医院。 5 、 阑尾残端漏 ，主要表现为剧烈腹痛、发烧。 6 、 出血 ，表现为头晕、低血压、面色苍白 。
杨华
副主任医师
中日友好医院
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文章 甲沟炎
甲 (nail) 是人体最大的皮肤附属器，覆盖在指、趾末端伸侧面。甲的主要功能包括保护指趾尖，提高感觉辨别能力，辅助手指完成精细动作，搔抓以及美学功能。 甲主要由甲母质、甲床、甲板和甲廓等部分构成。甲的外露部分称为甲板，呈外凸的长方形，厚度为 0.5-0.75mm ，甲近端的新月状淡色区称为甲半月，甲板周围皮肤称为甲廓 , 深人近端皮肤中的甲板部分称为甲根 . 甲板下方的皮肤称为甲床，其中位于甲根下方者称之为甲母质，是甲板的生发结构。甲下真皮富含血管。 指甲生长速度约为每 3 个月 1cm, 趾甲生长速度为每 9 个月 1cm 。 疾病营养状况环境和生活习惯的改变均可影响甲的性状和生长速度。指甲生长速度决定了有些疾病的康复时间。 甲沟炎： 指甲的近侧 ( 甲根 ) 与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端延伸，形成甲沟炎，是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺 ( 逆剩 ) 或剪指甲过深等损伤而引起，有很多患者是因为，甲缘角度太大，生长刺入甲缘的皮肤导致甲沟炎，致病菌生为金黄色葡萄球菌。 治疗轻症的注意休息，局部碘伏消毒，严重的的需要手术治疗。尤其是化脓后，需要切开引流，严重重的表现是跳痛，就是随脉搏跳动的跳痛。有些甲外伤，已经坏死，如果不进行处理，会发影响新甲生长。
杨华
副主任医师
中日友好医院
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相关问诊
胸口闷，疑似心脏病，需进一步检查。患者女性43岁
就诊科室：普通外科
总交流次数：9
医生建议：小金片用于治疗轻度心脏扩大，建议连续服用三个月。患者需注意饮食，避免过度劳累，并定期复查。
杨华
副主任医师
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脖子下面淋巴结发炎一个月，药物治疗无效，无其他症状。患者男性26岁
就诊科室：普通外科
总交流次数：27
医生建议：淋巴结炎可能需要一段时间自行消退，建议注意休息，保持良好的生活习惯。若药物治疗无效，建议及时就医。保持良好饮食习惯，避免辛辣刺激食物，适当运动，增强免疫力。
杨华
副主任医师
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患者询问恢复状况及复查安排，并了解伤口处理情况。患者女性37岁
就诊科室：普通外科
总交流次数：17
医生建议：建议：根据医生评估，患者恢复良好但需继续观察。建议遵医嘱进行复查，确保伤口愈合良好后再接触水。医生将根据个人恢复情况提供具体建议。
杨华
副主任医师
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本文作者
杨华
副主任医师
普通外科
三甲
中日友好医院
阑尾炎(1例)
专业擅长：各种普外科疾病，尤其是胃肠道良恶性疾病的诊治，擅长胃肠肿瘤外科、腹腔镜微创外科、内镜外科，对于胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠道间质瘤GIST、神经内分泌肿瘤、肠梗阻、急慢性阑尾炎、营养不良、肠造口并发症（造口旁疝、造口脱垂等）、腹壁疝、膈疝等疾病的规范化治疗及综合管理具有丰富的临床经验，在直肠癌低位保肛及功能保护方面开展较多临床研究，从事胃肠镜检查及治疗十余年，擅长胃肠镜下疾病筛查及息肉切除（ESD、EMR）、PEG等操作。
擅长肛肠疾病（痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿），体表外伤、淋巴结肿大、体表肿物（脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、粉瘤），甲沟炎，甲状腺疾病（甲状腺结节、甲状腺癌、甲亢、甲减），乳腺疾病（乳腺炎、乳腺增生、乳腺癌、乳腺结节），胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等普外科疾病。
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