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从心衰预防、治疗到康复,指南建议这样做

从心衰预防、治疗到康复,指南建议这样做
随着我国人口老龄化加剧,我国心衰患病率呈持续升高趋势[1],严重影响患者健康。指南对心衰的分期进行了更新,涵盖了从仅具有心衰危险因素阶段至终末期心衰阶段的整个事件链,并强调防治并重的理念[2]。
 
心衰如何预防?
 
一旦发生心衰,很难治愈或逆转,因此心衰的预防尤为重要。2022 ACC心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、B、C、D四期,心衰的预防重在A期(心衰风险期)和B期(心衰前期)[3]。
 
心衰风险期(A期)是防治心衰的第一道防线,应积极控制高血压、糖尿病、肥胖等各种危险因素,优化心血管疾病(CVD)治疗,对于2型糖尿病(T2DM)合并CVD或CVD高危患者应使用钠‑葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂(SGLT2i)以预防心衰住院风险,如图1[3]。由于A期患者缺乏与心衰相关的临床症状,患者乃至医生常对其危险性认识不足,因此应加强医生防控各种心血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好这道防线的根本保障[2]。
 
心衰前期(B期)是预防心衰的第二道防线,B期的心脏病变多具有可逆性或可控性,积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来说,所有对于A期的建议也适用于B期患者[2,3]。
 
心衰如何治疗?
 
症状性心衰(心衰C期)患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、降低死亡率。近年来,国内外各大指南均根据左室射血分数(LVEF)将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)[4]。 那么,对于不同类型的心衰该如何治疗?权威心衰指南这样说:
 
01、HFrEF患者的治疗
 
指南指导的药物治疗(GDMT)是HFrEF药物治疗的主要手段[3]。随着DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等一系列研究的发布,SGLT2i在心衰治疗领域的获益备受关注[5]。
 
2021 ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药[6],至此,心衰基石药物从原来的“金三角”变为“新四联”,开启了HFrEF心衰治疗“新四联”时代。同时,2021 ESC指南指出,对于所有HFrEF患者,首先推荐“新四联”用药,再进行个体化调整。
 
指南也不再强调用药顺序,而是建议尽早应用“新四联”,然后再逐个滴定剂量[5,6]。2023 ESC心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新,将继续延用2021ESC心衰指南的推荐。
 
2022 ACC心衰指南也指出,针对HFrEF患者的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和SGLT2i四类。对于有症状的慢性HFrEF患者,无论是否存在T2DM,建议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时将HFrEF的GDMT以初始(低)剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺序开始治疗,在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量[3]。
 
02、HFmrEF和HFpEF患者的治疗
 
长期以来,HFpEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患者治疗的ACEI/ARB、、β受体阻滞剂和MRA均未被具有足够统计学效应的随机化临床试验证实可以改善HFpEF患者的临床预后[2]。直到EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究结果的发布,SGLT2i恩格列净和达格列净被大型随机对照研究证实能改善HFmrEF和HFpEF患者的预后[2]。
 
基于此,2023 ACC HFpEF共识推荐,若无禁忌证,所有HFpEF患者都应启动SGLT2i治疗[7];2023 ESC心衰指南对HFmrEF和HFpEF患者的治疗进行了重点更新,指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗,以降低HF住院或心血管死亡风险,且是最高级别推荐(IA类推荐)[8];2023 HFpEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险(推荐强度:强,证据质量:A)[4]。
 
心衰合并症应如何处理?
 
 
01、心衰合并糖尿病或慢性肾脏病
 
合并糖尿病的心衰患者预后较差[9],建议优先选择安全性好又能减少心衰相关事件的降糖药物[6]。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议,所有T2DM合并慢性心衰(HFrEF、HFmrEF和HFpEF)患者均应接受SGLT2i进行治疗,以降低心衰住院和心血管死亡风险[9]。2023心衰指南指出,推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者,以降低心衰住院或心血管死亡风险[8]。
 
02、心衰合并高血压
 
HFrEF合并高血压的治疗和血压正常患者类似,在HFrEF患者中不受控制的高血压较为罕见,如需进一步降低血压,可以考虑氨氯地平和非洛地平[6]。高血压是HFpEF患者的重要病因,包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可降低心衰的发病率[6]。
 
心衰如何康复?
 
慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制(包括戒烟处方),以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。其中运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要点,也是难点[10]
 
运动处方的制定要遵循包括6大要素的总原则:运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度和注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主,辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸机训练。对大多数慢性心衰患者,在3-4周内逐步增加运动强度、时间、频率,目标运动总量逐步达到3-7代谢当量(MET)-h/wk[10]。
 
运动处方种类内容如下[10]:
 
1.有氧运动种类包括:步行、跑台、功率车等,也可以结合自身条件,选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。
 
2.抗阻运动种类包括:等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样,可采用克服自身体质量训练,或借助于使用各种设备,包括自由举重/哑铃,踝部重量袋,弹力带,滑轮或力量训练机。
 
3.柔韧性运动种类包括:动力拉伸和静力拉伸。
 
4.呼吸肌训练包括:缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训练。
 
共识建议,慢性心衰患者运动康复目前倾向于早期活动,对于慢性心衰急性发作期,在生命体征平稳情况下,除纠正诱发因素、优化药物治疗外,若患者不存在活动禁忌的情况下,建议早期活动,建议低强度抗阻运动(小哑铃、弹力带、沙袋)、关节松动、呼吸机训练,目前是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症[10]。
 
参考文献:
 
1.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
 
2.郭艺芳. 2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读[J]. 中国全科医学,2022,25(17):2051-2054.
 
3.2022 ACC心衰指南Heidenreich PA, et al. Circulation. 2022 May 3;145(18):e1033
 
4.周京敏,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中国循环杂志,2023,38(04):375-393.
 
5.王志燕, 等. 2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(12):1252-1255.
 
6.McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
 
7.Kittleson MM, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878.
 
8.McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195.
 
9.Marx N, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.
 
10.中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会. 慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2020,59(12):942-952.
 
 
 
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