剪不断理还乱？

温故知新：深静脉系统和浅静脉系统之间的复杂关系

近年在《血管外科杂志: 静脉和淋巴疾病》(Journal of vascular surgery: Venous and Lymphatic Disorders) 期刊上发表了一篇文章：深静脉梗阻情况下浅静脉反流处理的系统综述(A systematic review of management of superficial venous reflux in the setting of deep venous obstruction)。作者单位是米国德州休斯顿卫理公会医院德贝基心脏与血管中心血管外科（Department of Vascular Surgery, Debakey Heart & Vascular Center, Houston Methodist Hospital, Houston, Tex）。

米国德州休斯顿卫理公会医院德贝基心脏与血管中心

为了充分治疗患者，深静脉系统和浅静脉系统之间的复杂关系是需要识别和理解的重要关系。在缺乏既定的治疗算法的情况下，临床医生必须诊断并存的异常，并确定要治疗的系统。除此之外，临床医生必须决定治疗的顺序，以及两个系统是否真的需要治疗以实现足够的症状控制。

以前，慢性静脉疾病的治疗仅限于管理由瓣膜功能不全引起的浅表静脉反流。现在，人们更好地了解了病理生理学是多因素的，包括小腿肌肉泵功能、静脉顺应性下降、轴向深部反流和静脉流出阻塞。

深静脉系统的慢性阻塞通常是由血栓后炎症和残留血栓形成或髂静脉的外部压迫引起的。

多项研究证明，治疗流出阻塞不会使远端反流恶化。同样，有数据支持在深部反流和慢性深静脉血栓形成（DVT）的情况下治疗浅表静脉系统。有了这些信息，临床医生可以自信地治疗表面或深层静脉系统或两者兼而有之。

慢性静脉疾病（CVD）是一种常见的血管疾病，根据米国的资料，仅在米国就影响>2500万成年人，其中>20%达到晚期疾病阶段。这造成了米国每个患者每月2500刀（美元）的估计经济负担，这在一些西欧国家接近总卫生预算的1%。

浅静脉功能不全，定义为导致反流的隐静脉瓣膜功能不全，是迄今为止这种病理学最常见的形式，占CVD晚期患者的约80%。患者通常会出现下肢疼痛和/或静脉曲张、肿胀、皮肤变化，在严重的情况下，会出现腿部溃疡。

目前的指南建议将弹性加压疗法作为大多数患者的护理标准并对有症状患者行静脉内或手术消融治疗功能不全的浅静脉。然而，病理生理机制仍然复杂，在这些患者的子集中，浅静脉反流（SVR）可能与深静脉系统的流出阻塞有关或继发。

在May-Thurner综合征的情况下，深静脉慢性阻塞最常见的是深静脉血栓栓塞或髂动脉外部压迫后炎症和残留血栓形成。

目前的证据表明，对于仅伴有SVR的CVD患者，隐静脉消融与良好的预后相关。然而，对于并发深静脉阻塞(DVO)和SVR的患者，手术或静脉内治疗SVR是否有利于缓解CVD症状，目前尚不清楚。

传统上，DVO患者大隐静脉（GSV）的手术消融被认为是一种禁忌症，因为人们认为这将导致症状的恶化。

此外，有DVO和/或深静脉血栓形成(DVT)病史的患者被排除在许多评估某些静脉内消融装置疗效的临床试验之外，这增加了在DVO背景下隐静脉消融(SVA)安全性和有效性的不确定性。

附：深静脉梗阻情况下浅静脉反流如何处理？相关研究信息

尽管SVA已被证明在改善晚期CVD患者SVR症状方面比单独保守治疗更有效，但支持其在DVO背景下有效性的证据仍然模糊不清，而且据研究者所知，没有随机对照试验直接解决这个问题。

此外，报告的关于患者选择、干预和结果评估的研究缺乏一致性，加上不稳健的研究设计，使得无法就DVO患者管理SVR的最佳治疗策略得出坚定的结论。

传统的历史实践是，如果存在深静脉血栓或慢性阻塞，则不治疗SVR，尽管最近的研究几乎没有证据支持这种做法。

起初，在DVO的背景下使用SVA似乎违反直觉，因为它意味着消除一个潜在的重要的侧支网络。然而，众所周知，大隐静脉在流出梗阻侧支代偿中的作用相对较小。

在分析具有不同等级和水平DVO的137条肢体时，Raju和Fredericks报道，在股静脉阻塞的情况下，股深静脉发生轴向转变，由腘静脉产生的重要侧支血管与股深静脉系统相连。他们也报道了在股深静脉和腘静脉系统之间偶尔发现的这种大连接，即使是在股浅静脉通畅的情况下。

在后来对57例股腘静脉梗阻的研究中，在高度梗阻病例中，该连接静脉是主要的流出道。在同样的研究中，研究人员报告说，由于重入机制，SVR的存在实际上通过增加受损深静脉系统的流量需求而恶化了阻塞的效果。

在类似的研究中，Labropoulos等人对深静脉系统梗阻和对照患者进行了广泛的生理测试，发现深侧支血管在补偿梗阻方面比隐静脉系统发挥更大的作用。然而，在模拟梗阻的情况下，他们发现在存在深静脉流出梗阻的情况下，10%的肢体会因GSV消融而受到不利影响。然而，这一发现如何转化为DVO背景下SVR的实际治疗尚不确定。

在该综述中，Li等人和Raju等人的两项研究表明，无论是否存在DVO, SVA的结果仍然相似。这也意味着，实现预期结果不需要纠正基础的DVO。然而，Li等人将3级梗阻和/或全髂静脉闭塞的患者排除在研究之外。因此，可以认为，他们的患者只出现中度形式的梗阻，浅表静脉功能不全是其CVD的主要组成部分，这将解释SVA的有利结果，无论深静脉通畅状况如何。

此外，该研究中的DVO患者都没有出现活动性溃疡，因此在DVO存在的情况下，就SVA在静脉腿部溃疡愈合方面的有效性得出结论非常微妙。同样，Raju等人的研究中，大多数DVO患者都有1级梗阻，可能并不总是需要深静脉血管重建。此外，在81%的肢体中进行了瓣膜重建手术来治疗并发深静脉反流，这表明反流可能比梗阻在这些患者中发挥更大的作用。

关于目前可用于消融SVR的静脉内装置，制造商的使用说明没有特别禁止这些技术用于并发DVO的患者。然而，这一亚组患者被排除在评估设备安全性和有效性的一些试验和关键研究之外。

VeClose试验将氰基丙烯酸酯栓塞设备VenaSeal（Medtronic，普利茅斯，Minn）与射频消融进行了比较，排除了以前或疑似DVT的患者。此外，SeCure试验将静脉激光消融装置Venacure（Angiodynamics，Latham，NY）与射频消融和GSV的手术剥离进行了比较，报告了近端静脉阻塞作为排除标准。

此外，一项正在进行的全球上市后随机对照试验正在比较基于氰基的设备和腔内热消融设备以及GSV的手术剥离，但再次排除了DVO患者。

关于反流消融术后的术后并发症，报道的数据对于并发DVO或DVT病史是否构成较高并发症发生率的重要预测因素存在分歧。

Jacobs等人报道，深静脉血栓形成史是射频消融患者术后深静脉血栓形成的唯一显著相关因素。这一发现得到了Rhee等人的证实，他们在519例静脉内消融手术的单变量分析中报告了DVT病史与静脉内热消融导致血栓形成之间的显著关联。在他们的研究中，29%接受静脉内热消融致血栓形成的患者有DVT病史，而对照组为12% (P = 0.04)。

然而，这种关联在多变量分析中并不显著。Marsh等人也报道了21%的小腿深静脉血栓患者有深静脉血栓病史。其他研究人员认为，有深静脉血栓病史的患者在静脉内消融手术后血栓并发症的发生率较高；然而，这种关联并没有达到统计学意义。

从这些研究的结果来看，可以公平地假设深静脉血栓栓塞或并存的DVO病史构成SVA后术后血栓并发症的风险因素。然而，证据仍然不一致，其他研究人员认为情况恰恰相反。

在该综述中，与单独使用SVR的患者相比，同时患有DVO和SVR的患者在SVA后没有经历更糟糕的结果。此外，Puggioni等人没有发现血栓后肢体的GSV消融与术后急性血栓形成的风险更大有关。同样，在日本的一项研究中，研究人员分析了30例小腿静脉无症状DVT的肢体，发现静脉曲张SVA后血栓状态没有明显变化。他们得出结论，SVA不会导致小腿深静脉血栓病史患者症状恶化。

引用的研究证据表明，尽管纳入研究的肢体数量较少，但SVA可以安全地用于并发SVR和DVO的患者。因此，这一证据不足以就腹股沟下DVO SVR的最佳治疗策略提出有根据的建议。此外，单独使用SVA在缓解症状和提高溃疡治愈率方面的疗效在这一亚人群中尚不清楚。

对于并发腹股沟上梗阻的SVR，该综述中比较不同治疗策略的五项研究中有三项发现，对于晚期CVD患者(即CEAP C4-C6)，联合DVS和SVA比单独SVA更有优势。只有一项研究发现联合方法与单独使用DVS相比具有优势。

尽管这些研究结果表明SVA不应该作为腹股沟上DVO和晚期CVD患者的单独手术，但在该亚群中，需要进一步的研究来比较单独的DVS与联合DVS和SVA。

图: PRISMA(系统评价和荟萃分析的首选报告项目)研究选择流程图。

上述综述有几个局限性，主要是由于缺乏大量直接针对这一主题的调查。该综述的一个主要局限性是，大多数包含的研究都报告了DVO在腹股沟上水平的治疗策略，因此很难将他们的发现推断到股腘病变患者。

他们报告的另一个局限性是，由于研究设计、患者选择标准和结果评估的异质性，无法进行正式的荟萃分析。2020年多专业适当使用标准共识报告强调了这些缺点，该报告将SVR和DVO患者的数据描述为“混淆”，并强调需要进一步研究。

由于讨论了所有令人困惑的问题，来自当前知识体系的证据不是很强。上述综述旨在强调DVO环境中缺乏有关SVR管理的信息。因此，有必要进行更强有力的研究，以确定这部分患者的最佳治疗策略。血管质量倡议的静脉曲张登记提供了一个大的前瞻性数据库，将适合这样的研究。在血管质量倡议组织(Vascular Quality Initiative)的静脉曲张登记报告中，没有一项研究是针对先前或并发DVO的结果分层的，这可能是一个富有成效的研究领域。

总之，现有数据有限，但表明SVR消融对近端DVO患者是安全的。当SVR消融与治疗髂静脉阻塞相结合时，晚期静脉疾病和髂静脉阻塞的患者可能会有更好的效果。需要更多的当代研究来具体调查SVR消融在缓解腹股沟下梗阻患者症状方面的功效，并比较联合方法与单独髂股静脉支架术治疗腹股沟上梗阻患者的结果。