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文章 欧洲机构眼中的中国大陆医院排行榜(177家单位)
2023年—— 欧洲机构眼中的中国大陆医院排行榜（177家单位） 177所排名单位 ↓选择比较 最佳分区 1(550)中国疾病预防控制中心 q1 2(574)武汉协和医院 q1 3(599)上海市公共卫生临床中心 q1 4(613)华西医院 q1 5(660)中国人民解放军军事科学院军事医学科学院 q1 6(691)武汉同济医院 q1 7(744)中山大学附属第五医院 q1 8(784)中华人民共和国国家卫生健康委员会（原文如此） q1 9(933)中山大学肿瘤防治中心 q1 10(1031)解放军总医院 q1 11(1070)中南大学湘雅医院 q1 12(1076)郑州大学第一附属医院 q1 13(1077)南方医院 q1 14(1160)武汉大学人民医院 q1 15(1162)浙江大学附属第一医院 q1 16(1176)仁济医院 q1 17(1246)武汉大学中南医院 q1 18(1267)中山医院 q1 19(1279)上海市第十人民医院 q1 20(1317)上海复旦大学附属肿瘤医院 q1 21(1329)瑞金医院 q1 22(1389)华西口腔医院 q1 23(1396)附属江苏省肿瘤医院 q1 23(1396)南京医科大学第二附属医院 q1 25(1406)珠江医院 q1 26(1411)中南大学湘雅二医院 q1 27(1436)浙江大学附属第二医院 q1 28(1525)上海市第六人民医院 q1 29(1527)解放军总医院第五医学中心 q1 30(1528)上海东方医院 q1 30(1528)中山大学附属第二医院 q1 32(1550)上海第九人民医院 q1 33(1554)第三军医大学西南第一医院 q1 34(1557)中山大学附属第一医院 q1 35(1561)广州中医药大学第二附属医院 q1 36(1573)北京协和医学院北京医院 q1 37(1577)南京军区南京总医院 q1 38(1590)上海交通大学附属第一人民医院 q1 39(1615)邵逸夫医院 q1 40(1632)吉林大学第一医院 q1 41(1639)华山医院 q1 42(1656)南京鼓楼医院 q1 43(1667)南京医科大学附属江苏省第一医院 q1 44(1674)东方肝胆外科医院 q1 45(1705)苏州大学附属第一医院 q1 46(1733)西安交通大学第一附属医院 q1 47(1768)北京脑病研究所 q1 48(1778)江苏大学附属人民医院 q1 49(1786)中国医学科学院肿瘤医院 q1 50(1798)上海市肺科医院 q1 51(1811)山东大学齐鲁医院 q1 51(1811)武汉市儿童医院 q1 51(1811)西京医院 q1 54(1835)上海市胸科医院 q1 55(1838)武汉市中心医院 q1 56(1843)血液病医院 q1 57(1847)哈尔滨医科大学附属第一医院 q2 58(1858)中山大学第三医院 q1 59(1903)上海曙光医院 q1 60(1914)温州医科大学附属第一医院 q1 61(1918)中南大学第三附属医院 q1 62(1926)暨南大学第一附属医院 q1 63(1950)第三军医大学大坪第三附属医院 q1 63(1950)哈尔滨医科大学肿瘤医院 q1 65(1953)哈尔滨医科大学附属第二医院 q1 66(2033)温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 q1 67(2057)天津医科大学肿瘤医院 q1 68(2059)大连医科大学附属第二医院 q2 69(2070)第三军医大学新桥第二附属医院 q1 70(2073)暨南大学第二临床医学院深圳人民医院 q2 71(2092)河南大学淮河医院 q1 72(2118)中大医院 q1 73(2152)上海长海医院 q2 74(2166)新华医院 q1 75(2242)山东大学第二医院 q2 76(2337)青岛大学医学院附属医院 q1 77(2338)中日友好医院 q1 78(2393)吉林大学中日联谊医院 q2 79(2407)上海市第一妇婴保健院 q2 80(2417)天津医科大学总医院 q1 81(2428)重庆医科大学附属第二医院 q2 82(2438)延边大学附属医院 q1 82(2438)重庆医科大学附属第一医院 q1 84(2460)唐都医院 q2 85(2480)汕头大学医学院第一附属医院 q2 86(2503)附属南京第一医院 q1 87(2518)厦门大学附属中山医院 q2 88(2538)哈尔滨医科大学附属第四医院 q2 89(2540)浙江省肿瘤医院 q2 90(2545)南通大学附属医院 q2 91(2549)无锡市第一人民医院 q2 92(2561)山东省医学科学院 q2 93(2581)中国医科大学第二附属医院-盛京医院 q1 94(2589)西安交通大学第二医院 q2 95(2592)中国医科大学附属第一医院 q1 96(2602)上海长征医院 q2 97(2605)安徽医科大学第一附属医院 q2 98(2618)吉林大学第二临床医院 q2 99(2621)山东省医院 q1 100(2639)滨州医学院附属淄博市中心医院 q1 101(2659)中山大学附属第六医院 q2 102(2688)桂林医科大学 q2 103(2704)上海中医药大学龙华医院 q2 104(2783)上海中医医院 q2 105(2866)大连医科大学附属第一医院 q2 106(2868)苏州大学附属第二医院 q2 107(2896)南昌第三医院 q2 108(2983)苏州大学附属第三医院 q2 109(3019)宣武医院 q1 110(3049)兰州大学第一附属医院 q2 111(3074)广西医科大学第一附属医院 q2 112(3094)附属苏州医院 q2 113(3104)南昌大学第一附属医院 q2 114(3133)复旦大学附属儿科医院 q2 115(3144)同济医院 q2 116(3169)阜外心血管病医院 q2 117(3200)上海市第五人民医院 q2 118(3203)南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院 q2 119(3227)杭州师范大学附属医院 q2 120(3260)江苏大学附属医院 q2 121(3269)复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 q2 122(3320)南昌大学第二附属医院 q2 123(3349)郑州大学第二附属医院 q1 124(3353)复旦大学附属妇产科医院 q2 125(3463)滨州医学院烟台附属医院 q2 126(3469)四川大学华西第二医院 q2 126(3469)安徽医科大学附属省立医院 q2 128(3480)青岛市市立医院 q2 129(3554)江南大学附属医院 q2 130(3592)福建医科大学附属第一医院 q2 131(3600)浙江中医药大学附属第一医院 q2 132(3633)山东中医药大学附属医院 q2 133(3662)广州中医药大学第一附属医院 q2 134(3684)河南科技大学第一附属医院 q2 135(3697)江苏大学附属昆山市第一人民医院 q2 136(3738)福建医科大学附属三明市第一医院 q2 137(3767)福建医科大学附属协和医院 q2 138(3801)岳阳医院 q2 139(3903)浙江大学医学院附属妇产科医院 q2 140(3920)金山医院 q2 141(3954)重庆医科大学附属儿童医院 q2 142(4015)南京中医药大学附属医院 q2 143(4024)苏州大学附属儿童医院 q2 144(4065)山西医科大学第一医院 q2 145(4071)河北大学附属医院 q2 146(4083)广西医科大学肿瘤医院 q2 147(4090)天津市第二医院 q2 148(4143)温州医科大学附属台州医院 q2 149(4155)滨州医学院附属医院 q2 150(4161)昆明医学院第一附属医院 q2 151(4207)郑州大学第三附属医院 q2 152(4212)徐州市中心医院 q2 153(4263)河北医科大学第三医院 q2 154(4294)弋矶山医院 q2 155(4329)中国医科大学附属第四医院 q2 156(4332)大连大学附属中山医院 q2 157(4339)汕头大学医学院第二附属医院 q2 158(4354)浙江大学医学院附属儿童医院 q2 159(4409)武汉市第四医院 q2 160(4420)河北医科大学第二医院 q2 161(4512)山西医科大学第二医院 q3 162(4644)新疆医科大学第一附属医院 q2 163(4649)天津市眼科医院 q2 164(4802)兰州大学第二附属医院 q2 165(4840)北京中医药大学东方医院 q2 166(4841)华西第四医院 q1 167(4846)广州市红十字会医院 q2 168(5193)河北医科大学第四医院 q2 169(5440)上海精神卫生研究所 q2 170(5607)第三附属医院（Third Affiliated Hospital [原文如此]）q2 171(5611)天津中医药大学第一教学医院 q2 172(5752)温州医科大学附属第三医院 q2 173(5762)东直门医院 q2 174(5814)附属常州市第二人民医院 q2 175(6315)福建医科大学附属第二医院 q2 176(6887)河北医科大学第一医院 q3 177(7019)天津市第三中心医院 q3
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 外周动脉旁路搭桥术 静脉移植物狭窄全景解码
外周动脉旁路搭桥术 静脉移植物狭窄全景解码 背景信息 使用大隐静脉移植或另一种替代的自体静脉移植的旁路手术是下肢外周动脉疾病（PAD）的公认治疗方法。具有不同潜在病因的广泛PAD，包括慢性肢体威胁性缺血（CLTI）、间歇性跛行、外周肢动脉瘤和主要动脉创伤，都可以通过搭桥手术进行管理。 由于各种并发症，例如静脉移植物粥样硬化的速率比动脉粥样硬化的速率要快，静脉移植在旁路手术中的长期通畅和成功仍然是一个挑战。静脉移植狭窄的治疗范围从初级预防到血管重建。 考虑到肢体保存和长期移植物通畅率，搭桥手术的结果令人满意。然而，狭窄导致静脉移植失败的可能性大大限制了手术的持久性。通过临床和超声监测，然后进行治疗，诊断狭窄，避免了移植物的完全闭塞。 静脉移植在搭桥手术中的长期通畅性和成功仍然具有挑战性，因为与动脉相比，静脉移植物的粥样硬化率加快。预防静脉移植狭窄（VGS）是管理的基石，包括严格控制血压、血糖、脂质水平、体重和戒烟。 几乎所有静脉移植的患者都应该每天服用阿司匹林（抗血小板）和他汀类（降脂药）药物治疗。进一步的抗凝和抗血小板治疗由具体干预措施和个性化患者因素决定。在外周血管系统中，VGS表现为休息疼痛、非愈合性伤口和跛行。如果需要血管重建，应提供血管内治疗或手术旁路，以改善阻塞的局部血管的动脉循环。 为了改善一期或二期通畅性，可以首先尝试对静脉移植本身进行血管内治疗。开放式方法保留给多血管疾病或那些无法使用血管内方法的患者。 自体隐静脉移植在动脉循环中的临床移植可分为三个时间类别：早期，定义为0至30天；短期，定义为30天至24个月；长期，定义为超过24个月。 早期失败最常归因于移植吻合处发生的技术问题，如移植的位置、扭结或远端径流不良。这些早期移植失败占静脉移植失败总数的10%。短期失败的病因还没有被很好地描述，并且涉及到各种机制。血管周肌成纤维细胞重塑、血小板衍生生长因子平滑肌增殖、局部一氧化氮释放减少、内皮松弛减少和内膜静脉壁增厚是短期静脉移植狭窄和失败的几种机制。 晚期移植物狭窄通过类似于动脉粥样硬化形成的机制发生，斑块形成毗邻脂质沉积和内膜增生区域。 据估计，70岁以上的人中有15%会患上外周动脉疾病。其中，大约50%会变成症状。大约1%的有症状的人将出现严重的肢体缺血，可能需要进行外周动脉旁路移植（PABG）。下肢自体静脉移植物旁路失败的比率仍然很高，大约20%的移植物在第一年失败，到第五年多达50%的移植失败。 静脉移植物狭窄的病理机制 内膜增生是静脉移植物（如被用作搭桥移植物的大隐静脉段）对插入动脉循环的普遍反应。它被认为是平滑肌细胞从移植静脉段的管壁中膜中迁移到内膜和这些平滑肌细胞增殖的结果。 从宏观上看，内膜增生性病变看起来苍白、光滑、结实和均匀；它们均匀地位于静脉移植物的内皮和内侧平滑肌细胞层之间。在隐静脉移植后的初始围手术期，由于内膜增生，5%至8%的移植物发生早期狭窄和闭塞。 流量较低、停滞率较高的静脉移植物与更大的内膜增厚有关。同样，低剪切应力也与静脉移植内膜增生的发展增加有关。 从有闭塞性疾病血管造影证据的患者中检索的静脉移植物显示了粥样硬化的组织学特征。这些病变早在植入后六个月就已经发现。因此，这些静脉旁路移植的晚期闭塞似乎是由于一种快速进展且结构上独特的粥样硬化形式的发展，称为“加速性粥样硬化”，以将其与非医源性“自发性动脉粥样硬化”区分开来。 加速粥样硬化在形态上与自发性动脉粥样硬化不同，因为它的病变显得弥漫性，更同心，并具有更大的细胞性，具有不同程度的脂质积累和单核细胞浸润。 加速性粥样硬化综合征具有内膜增生的许多病理生理特征；然而，巨噬细胞可能是这种类型的动脉粥样硬化的主要媒介。此外，覆盖加速粥样硬化病变的内皮表达II类抗原，这在自发性动脉粥样硬化中是未观察到的。 米国梅奥医学中心助教授、归国博士后、现武汉协和医院血管外科青年专家——蔡传奇博士在梅奥工作、学习和研究期间，专注于外周动脉旁路搭桥静脉移植物的研究。蔡传奇博士在米国梅奥期间数年如一日，为了研究工作，两点一线（公寓——梅奥医学中心），时常废寝忘食。 蔡传奇博士在梅奥医学中心利用超显微外科技术，在小鼠颈部建立精妙的外周动脉旁路搭桥术模型，数年期间他在研究中使用的小鼠总数超过一千一百只之多。 蔡传奇博士前不久在国际著名期刊上发表的一篇专家综述中，结合他在小鼠中的基础研究以及他自己在临床工作中的病例研究资料，蔡传奇 博士指出： 大隐静脉旁路移植是用于治疗外周动脉疾病（PAD）的有效技术。然而，在PAD术后患者中，再狭窄是移植物血管的主要临床挑战。 我们假设动脉阻塞和移植物再狭窄背后有一个常见的罪魁祸首（a common culprit）。 为了研究这一假设，我们通过生物信息学分析发现了TGF-β，一种在PAD动脉中特异性上调的基因。TGF-β具有广泛的生物活性，在血管重塑中发挥着重要作用。 我们讨论了TGF-β的分子途径，并阐明其在血管重塑和内膜增生中的机制，包括内皮向间充质细胞转化（EMT）、细胞外基质沉积和纤维化，这些是导致狭窄的重要途径。 此外，我们提出了与TGF-β通路相关的移植物再狭窄患者的病例报告。 最后，我们讨论了在诊所中靶向TGF-β途径的潜在应用，以改善静脉移植的长期通畅性。 蔡博士原文图1：腘下动脉和股动脉的生物信息学分析。 蔡博士原文图2：PAD及对照血管TGF-β相关基因的生物信息学分析。TGF-β相关基因在PAD与正常血管组织中的差异分析。 蔡博士原文图5：外周动脉疾病搭桥手术后隐静脉移植失败的代表性病例。（TIPS: 此处我们删除了原照片中间部分） 蔡博士原文图7：TGF-β在血管移植物中的作用过程示意图。细胞外基质的沉淀、平滑肌细胞的增殖和迁移；血管内皮细胞的纤维化和间充质转化是静脉移植术后内膜增生的主要过程。 蔡传奇 博士在上文中最后指出： 多年来，PAD患者的隐静脉移植失败率居高不下，这是世界范围内面临的挑战。内膜增生是导致移植失败的主要原因。研究人员越来越关注分子水平。 TGF-β在内膜增生中发挥重要作用，介导多个过程，对其作用重要性的认识也在不断增加(原文图7)。 在临床实践中，针对移植静脉TGF-β的治疗有望降低患者内膜增生程度，提高移植静脉的长期通畅率，提高患者的生活质量。 TIPS: 蔡传奇博士（照片中右侧）从米国梅奥医学中心回国后，目前是武汉协和医院血管外科青年专家，图中是他利用周末时间为患者加班手术以减少外地患者等待时间。蔡传奇博士是协和医院官方颁奖的“患者满意度最高的医生”。 附：米国梅奥医学中心主 院区（罗切斯特） 官网中展示出的 蔡传奇 (Cai, Chuan-Qi, 英文简称: Cai C) 博士在该中心工作、学习和研究期间以第一作者身份发表的部分论文 蔡传奇博士血管外科门诊时间：协和汉口本部院区，每周四全天。 病史与表现 PABG后出现VGS的患者通常会出现静息疼痛、跛行和无法愈合的伤口。在体检中，患者可能会出现皮肤变薄、腿部温度下降、脱发、外周脉搏减少或缺失、慢性非愈合性伤口、主观感觉丧失、运动功能下降和神经反射异常。 评估 对PABG后出现VGS体征和症状的患者的评估包括临床和放射学方法。评估从使用手持多普勒的远端脉搏评估开始。这可以通过四肢血压测量来增强，以确定踝肱指数。大于0.9 - 1.1的正常比率表明，一个人的外周血管最有可能是通畅的。 跛行通常被认为是踝动脉收缩压与肱动脉收缩压之比在0.4到0.9之间。静息痛通常随着这个比率下降到0.2到0.4而发展；踝肱指数继续下降到0到0.4时，会出现非愈合性溃疡和坏疽的伤口。 发现异常时，需要进一步评估。血管成像可以使用无创成像方式完成，如多普勒超声、计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影。侵入性成像和数字减法血管造影也可以使用；然而，这种方法需要直接插管动脉，与侵入性较小的成像策略相比，与更高的发病率和死亡率有关。 治疗管理 VGS管理的关键是预防。通过细致的手术技术和适当的围手术期抗凝技术，可以预防早期（手术后前30天）静脉移植狭窄（VGS）。在手术期间确保正确的移植位置，避免移植物扭结或急转弯是关键。必须选择具有足够径流或远端灌注的适当尺寸的目标血管。避免不必要的额外静脉移植物骨骼化和减少解剖分离时对静脉移植物的损伤，可以防止早期移植失败。 预防短期（30天至18个月）和长期（超过18个月）VGS的重点是预防和减缓内膜增生和粥样硬化的进展和发展。VGS的发展涉及各种因素，它们被认为与动脉粥样硬化发展的相同风险因素密切相关。 建议所有外周动脉疾病患者健康饮食、控制血糖水平、定期锻炼、保持适当的血压、血脂异常管理和戒烟。术后使用低剂量阿司匹林降低了VGS的发病率。建议外周动脉搭桥手术的所有患者都这样做。 关于VGS的预防，对于VGS的预防，在无其他临床指征的情况下，PABG术后应接受单抗血小板治疗。抗凝治疗未能显示出预防VGS的能力。他汀类药物和积极控制血脂异常已被反复证明可以改善搭桥手术后患者的预后，也已被证明可以减缓VGS。 预防的另一个方面是常规的例行复查。关于外周血管旁路，常规多普勒超声检查可以早期识别VGS，在完全移植物失败之前实现血管内再灌注。建议在手术后的头两年每三个月进行一次超声波检查，随后几年每六到十二个月进行一次超声波检查。 TIPS: 在第1、10和45天记录股动脉-腓动脉大隐静脉原位旁路搭桥手术远端段的血液流速谱。 大隐静脉PABG后的并发症包括隔室综合征、远端血栓栓塞、严重肢体缺血、电解质异常、动脉瘤、动脉夹层、出血、感染、肾功能衰竭和死亡。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 慢性静脉功能不全 并非“善类”
慢性静脉功能不全 并非“善类” 慢性静脉功能不全(Chronic venous insufficiency, CVI)通常是指继发于静脉高压的下肢水肿、皮肤营养改变和不适。慢性静脉功能不全是一种常见的疾病。与慢性静脉功能不全相关的残疾会导致生活质量下降和工作效率丧失。大多数情况下，原因是瓣膜功能不全。 据米国资料，每年约有150,000例新发患者被诊断为慢性静脉功能不全，而这些患者的治疗费用将近5亿刀(美元)。 如果不治疗，CVI通常会进展，并导致静脉炎后综合征和静脉溃疡。除了美容缺陷外，患者还可能主诉疼痛、腿部肿胀、瘙痒和皮肤变色。 治疗的基石是使用弹力袜，但依从率较差。许多患者选择接受手术，结果也有所不同。 CEAP分类(临床、病因学、解剖学和病理生理学)已被开发用于指导慢性静脉功能不全评估和治疗的决策。该系统已被证明可以预测患者的生活质量和症状的严重程度。 病因 慢性静脉功能不全的病因也可分为原发性和继发于深静脉血栓形成(DVT)。 原发性慢性静脉功能不全是指由于先天性缺陷或静脉壁生化改变引起的无诱因的症状性临床表现。最近的研究提示，约70%的患者有原发性慢性静脉功能不全，30%有继发性疾病。 对原发性慢性静脉功能不全的研究发现，弹性蛋白含量降低、细胞外基质重塑增加和炎症浸润。其结果改变静脉的完整性，促进扩张和瓣膜功能不全。 DVT引起的继发性慢性静脉功能不全引发炎症反应，进而损伤静脉壁。不论具体病因如何，慢性静脉功能不全均可促进静脉高压的发生。最常见的不可改变的危险因素是女性和非血栓性髂静脉阻塞(May-Thurner综合征)。 几项研究也提示，遗传因素导致静脉壁松弛。可改变的危险因素包括吸烟、肥胖、妊娠、长时间站立、DVT和静脉损伤。 CVI的危险因素 高龄 深静脉血栓病史 久坐不动的生活方式 口服避孕药的使用 腿受伤 高血压 评估 除了完整的病史和体格检查外，初始评估还应包括客观分层。静脉回流试验可以确定受影响的区域，并给出一些病因和病理生理学的指示。双功能超声检查，可以帮助识别受影响的解剖区域。静脉段内的功能不全定义为反流超过0.5秒。 有创静脉造影可用于可能需要手术或怀疑静脉狭窄的患者。其他可能使用的方法是踝肱指数，以排除动脉病理、空气或光电容积描记术、血管内超声和动态静脉压(可提供全面的静脉功能评估) 由于超声技术的改进和MRI的可用性，已不再进行直接静脉造影。静脉体积描记术可以评估反流和肌泵功能障碍，但这项检查费力，而且很少进行。 要求患者从坐位站起后的静脉充盈时间也可用于评估CVI。腿部在20秒内快速充盈是不正常的。 分类 CVI的CEAP分类如下: C0: 无明显静脉疾病特征 C1: 存在网状或蜘蛛状静脉 C2: 明显静脉曲张 C3: 有水肿但无皮肤改变 C4: 皮肤变色、色素沉着 C5: 愈合的溃疡 C6: 急性溃疡、 治疗及管理 慢性静脉功能不全患者应根据疾病的严重程度和性质进行治疗。治疗目标包括减轻不适和水肿，稳定皮肤外观，去除疼痛的曲张静脉和愈合溃疡。 大多数患者最初应接受保守治疗，包括抬腿、运动(可改善小腿肌泵)、体重管理和压迫疗法。压迫疗法是长期的，只对依从性好的患者有益。 如果浅隐静脉受累，那么有几种类型的外科手术来处理CVI。如果是深静脉系统受累，那么治疗方法就是弹力袜。 用加压包扎系统治疗溃疡效果最好。慢性静脉性溃疡具有感染和癌变(Marjolin溃疡)的风险。合并外周动脉疾病的患者应慎用压迫疗法。在开始压迫治疗之前，应治疗明显的动脉功能不全。 压迫无效的溃疡患者最终可能需要手术干预。重要的是要了解，硬化剂是用来处理蜘蛛痣静脉，而不是静脉曲张。瓦解静脉曲张所需的溶液量是巨大的，会导致极度疼痛、血栓形成和永久性皮肤变色。 浅静脉反流可通过泡沫硬化剂疗法、静脉内热消融或剥脱术进行治疗。深静脉反流可通过瓣膜重建或瓣膜移植来治疗。穿支反流可以通过硬化疗法、静脉内热消融或筋膜下内镜穿支手术(SEPS)进行治疗。 然而，应该注意的是，坚持的压迫治疗方案对所有形式的静脉病理生理都非常有效。 就手术而言，复发在所有手术中都很常见。此外，如果将来需要搭桥，提前切除轻度受累的大隐静脉也会去除移植材料的一个重要来源。 瓣膜成形术在一些中心进行，但手术技术要求高，并不总是有效。手术相关并发症包括: 感染 动脉系统的损伤 神经损伤(隐神经和/或腓肠神经) 影响美观 疤痕 无论选择哪种术式，患者均应结合弹力袜以获得最大疗效。 预后 CVI并非“善类”，并且具有很高的发病率。如果不加以纠正，病情就会进展。静脉性溃疡很常见，而且很难治疗。慢性静脉性溃疡令人疼痛、使人衰弱。 即使经过治疗，如果静脉高压持续存在，复发也常见。近60%的患者会发生静脉炎，超过50%的患者会进展为深静脉血栓。静脉功能不全也可导致严重出血。尽管CVI的手术方式多种多样，但仍不能令人满意。病人的医疗费用是巨大的。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 静脉和动脉功能不全的区别
静脉和动脉功能不全的区别 静脉功能不全和动脉功能不全的关键区别在于静脉功能不全是一种减少或停止血液通过静脉流动的情况，而动脉功能不全是一种减少或停止血液通过动脉流动的情况。 静脉和动脉功能不全是导致身体血管血液循环不良的两种疾病。两者都是循环问题。 循环系统帮助输送营养物质，并通过血液将废物从体内排出。静脉和动脉具有不同的功能和结构。因此，静脉和动脉的功能不全表现不同。 静脉功能不全 当静脉难以将血液从四肢输送回心脏时，就会发生静脉功能不全。在这种情况下，血液不能正常地回流到心脏。因此，它会导致血液在腿部静脉中淤积。 静脉功能不全在女性比男性更常见，也更可能影响 50 岁以上的成年人。之前的血栓、静脉曲张和腿部肌肉无力的病例导致了这种疾病。 静脉功能不全的症状包括：腿部和脚踝水肿、站立时疼痛加重、抬腿时疼痛减轻、腿部抽筋、腿部疼痛或悸动的感觉、腿部瘙痒、腿无力、腿部或脚踝皮肤增厚、脚踝皮肤颜色改变、腿部溃疡、静脉曲张、小腿紧绷。 这种情况的危险因素包括血栓、静脉曲张、肥胖、妊娠、吸烟、癌症、腿部损伤或创伤、静脉炎、家族史以及长时间坐着或站着不动。 静脉功能不全可通过病史、体格检查、双功能超声、X 线和 MRI 诊断。 此外，静脉功能不全的治疗方案可能包括穿医用弹力袜、坐着时保持双腿不交叉、定期锻炼、利尿剂、抗凝剂、己酮可可碱等药物、微创内镜手术、静脉旁路术和激光或射频手术等。 动脉功能不全 动脉是将血液从心脏输送到身体其他组织的血管。动脉功能不全是由于动脉血流减慢或停止所致。 动脉功能不全最常见的原因是动脉粥样硬化。此外，这种情况的症状可能包括胸痛或心绞痛、短暂性脑缺血发作、走路时频繁腿部痉挛、进食后腹部疼痛、头晕、活动时腿部开始疼痛、休息时腿部疼痛消失、脚或脚趾疼痛、皮肤颜色和质地改变、溃疡和体重减轻。 动脉功能不全的危险因素包括吸烟、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇和年龄> 60 岁。 动脉功能不全可通过体格检查、病史、踝肱指数、计算机断层扫描血管造影(CTA )、超声心动图、心电图(ECG/EKG )、脉搏容积记录和血管超声进行诊断。 此外，动脉功能不全的治疗方案可能包括改变生活方式(如适当的体力活动和饮食)、控制血压、胆固醇和血糖水平的药物、减少血栓的药物(抗凝剂)、支架、斑块切除术、颈动脉内膜切除术、冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路移植术(CABG )等。 静脉和动脉功能不全的相似之处 静脉和动脉供血不足是导致身体血管血液循环不良的两种疾病。 这两种情况都可以由血管硬化引发。 它们可能有类似的症状，如血液灌注不良、腿部疼痛和抽筋、皮肤颜色改变等。 这两种疾病均可通过体格检查、病史和影像学检查确诊。 通过特定的药物和手术治疗。 静脉和动脉功能不全的区别 静脉功能不全是一种减少或停止血液通过静脉流动的情况，而动脉功能不全是一种减少或停止血液通过动脉流动的情况。因此，这是静脉和动脉功能不全之间的关键区别。 此外，静脉功能不全的危险因素包括血栓、静脉曲张、肥胖、妊娠、吸烟、癌症、腿部损伤或创伤、静脉炎、家族史以及长时间坐或站不动。 另一方面，动脉功能不全的危险因素包括吸烟、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇、和年龄超过 60 年。 “炎而肿肢”（言而总之），血管疾病是任何影响循环系统或血管系统的疾病。静脉和动脉功能不全是两种血管疾病，它们往往有不同的原因和治疗方法。静脉功能不全是由于通过静脉的血液循环不良，而动脉功能不全是由于通过动脉的血液循环不良。 附：动脉和静脉的区别 1. 动脉将红色的氧合血从心脏输送到身体的其他部位，而静脉则将脱氧血从组织输送到心脏。 2. 当血液被心脏泵入动脉时，这些动脉必须承受高压，因此动脉壁厚肌层发达。与动脉相比，静脉不那么强健。 3. 由于心脏节律性泵血造成的压力在动脉中非常高，因此血液的流动是喷涌而出，而静脉中的血液流动是缓慢而平稳的。 4. 动脉没有瓣膜而静脉瓣可防止逆向流动的血液。 5. 由于静脉壁薄，当没有血液流经静脉时静脉就会塌陷；如果动脉短期内没有血流，动脉还能保持原有外观，如果动脉长期没有血流，动脉口径会变小。 6. 肺动脉内流动的是脱氧的“静脉血”，肺动脉壁肌层虽然没有典型的外周动脉壁那么发达，但明显比肺静脉壁的肌层发达，肺静脉内流动的是富氧的“动脉血”。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 欧米指南 哪些无症状患者需行颈动脉内膜切除术？
欧米指南 哪些无症状患者需行颈动脉内膜切除术 米国血管外科学会（SVS）和欧洲血管外科学会（ESVS）指南的比较，以确定应为哪些无症状颈动脉患者提供颈动脉内膜切除术对无症状颈动脉狭窄(ACS)患者的治疗一直是有争议的，也是广泛争论的话题。三项具有里程碑意义的随机对照试验(RCTs)表明，颈动脉内膜切除术(CEA)与仅采用最佳药物治疗(BMT)相比，可使5年卒中风险降低约50%。基于这些结果，国家（米国）和国际指南建议ACS患者进行CEA，以降低未来发生脑血管事件的风险。然而，在过去的几年里，这些建议遭到了质疑。由于BMT的改善(例如引入大剂量他汀类药物治疗，积极降压方案)，被认为BMT单独足以管理所有ACS患者，没有无症状的患者应该提供预防性CEA。 尽管不可否认的事实是，自1980年代和1990年代进行具有里程碑意义的RCT以来，BMT已有了很大改善，目前仅BMT等同于(甚至优于)CEA的理论还没有在任何RCT中测试。由于缺乏RCT的I级证据，现代指南不能推荐BMT作为所有ACS患者的治疗选择，无论其任何临床或影像学特征如何。更为平衡的观点支持仅BMT可能不足以适用于所有ACS患者，因为并非所有无症状患者都具有相同的中风风险。特定的影像学特征（例如，斑块溃疡、斑块内出血、经颅多普勒超声检测的微栓子、减少的脑血管储备）可识别出有变成症状性的高风险ACS患者，从而针对性地预防这 些患者的CEA。但是，除了这些成像参数外，还有一些临床特征（例如，年轻患者，例如<65岁或<70岁，具有较长的预期寿命和两个或多个高风险标准，即冠状动脉或外周动脉疾病病史，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病和高血压） 这应该促使医生考虑为某些ACS患者提供预防性CEA，而不是单独进行BMT。 这里讨论并比较了2011年米国血管外科学会(SVS)和2017年欧洲血管外科学会(ESVS)指南的建议，以确定哪些ACS患者亚群更有可能从预防性CEA中获益。由于6年的差距，当一个更现代的指南与一个更老的指南相比时，必然会有内在的差异。其目的是找出两个指南之间存在的争议性问题、不足之处和建议的差异，以便在即将更新的米国SVS指南中予以解决。 SVS vs ESVS ACS患者治疗指南 SVS和ESVS指南都是高质量、全面的文件，涵盖了颈动脉狭窄患者管理的各个方面。两份指南都有一个结构化的、以证据为基础的系统来提供公正的建议。SVS指南采用了建议评估、开发和评价(等级)分级系统，该分级系统包含了对证据的强度和质量的评估(GRADE 1，强；GRADE 2，弱)和实施建议的风险和好处。相比之下，ESVS指南采用了欧洲心脏病学会系统(EuropeanSociety of Cardiology system)的证据分级和推荐级别。字母A、B、C反映证据水平，每条建议被分为I、IIa、IIb或III级。 对于ACS患者的SVS和ESVS指南的建议见表II。两个指南都承认60%的ACS患者不太可能从预防性颈动脉干预中获益，因此应仅通过危险因素调整和BMT来管理。2011年《SVS指南》承认，在具有里程碑意义的颈动脉RCTs中，药物治疗部分不能反映当代的医疗管理。然而，这些指南也认识到现代BMT是否等同于或优于CEA的问题尚未被新的RCTs解决。SVS指南特别推荐神经性无症状患者直径狭窄≥60%，如果他们的预期寿命为3- 5年，且围手术期卒中/死亡率≤3%，应考虑进行CEA以降低卒中的长期风险，这是一个强烈的建议(一级；证据水平：A)。相反，认为是CEA高危或预期寿命短或有多种危险因素的神经无症状患者应考虑进行基本医疗管理，而不是CEA。 与SVS的建议类似，2017年ESVS指南也承认了BMT的近期改进。他们还承认，对于ACS患者推荐CEA，其预测生存应>5年，30天卒中/死亡率为3%。ESVS指南进一步引用了无症状颈动脉手术试验(ACST)的长期结果，该试验表明，对75岁的患者提供CEA与单纯BMT相比并没有带来任何好处。ESVS指南随后强调，有必要开发临床和影像学算法，ESVS指南随后强调，有必要开发临床和影像学算法，以确定可能作为CEA目标的较小队列但具有较高的卒中风险。他们比SVS指南,提供了一个较弱的建议，表明在平均手术风险的ACS率60%至99%的患者中，出现一个或多个影像特征可能与晚期同侧卒中的风险增加相关(如计算机断层扫描检测的无症状梗死、狭窄进展、斑块面积大、斑块低回声、磁共振成像检测的斑块内出血、经颅多普勒超声检测的自发性栓塞等)，提供了记录的围手术期中风/死亡率为3%，患者的预期寿命超过5年(IIa级，证据级别：B)。 SVS和ESVS指南一致认为，关于颈动脉支架植入术（CAS）在ACS患者中的作用的证据有限。根据SVS指南，除非作为正在进行的试验的一部分，否则对于被认为是CEA高风险的神经性无症状患者不应进行CAS。操作人员和实施CAS的机构应记录的中风和死亡率<3%。同样，根据ESVS指南，同样，根据ESVS指南，CAS可以考虑在选择的无症状患者，这些患者被认为CEA有高风险，以及那些ACS率60%至99%的患者，出现一个或多个影像特征，前面已经提到过，可能与晚期同侧卒中的风险增加相关，提供了记录的围手术期中风/死亡率为3%以及患者的预期寿命超过5年。因此，SVS和ESVS指南都不推荐ACS患者常规使用CAS，但对手术风险高的患者包含一个弱的推荐。虽然没有数据支持有高风险无症状斑块且手术风险高的患者使用CAS，但考虑到晚期卒中风险的增加，这一建议似乎是合理的。 随着ESVS指南的更新，他们对CAS和CEA在年龄、预期寿命(>5年 vs 3-5年)以及可能与晚期同侧卒中风险增加相关的特定影像学特征方面的建议进行了扩展和完善。这两种指南的一个不同之处在于，对于ACS患者来说，考虑CEA或CAS需要更长的预期寿命(>5年 vs 3-5年)。造成这种差异的原因是CEA与BMT单独相比的相对效益的不确定性。未来指南中需要处理和改进的领域包括：确定围手术期风险的具体风险模型，如心脏风险分层、肾脏或肺部疾病的存在以及对侧颈动脉闭塞；可用于定义5年预期寿命的标准，如无潜在恶性疾病或使用某些生命表和风险指数；以及可能妨碍ACS患者预防性CEA的医疗条件，如氧依赖性慢性阻塞性肺疾病、需要透析的终末期肾脏疾病和接受化疗或放疗的癌症患者。 单独的BMT与CEA加BMT 从SVS和ESVS指南可以清楚地看出，对所有ACS患者采用“一刀切”的方法是错误的。单独的BMT策略可能不适用于所有ACS患者，而与他们的年龄、身体状况、临床或影像学特征无关。在无症状颈动脉狭窄与卒中风险(ACSRS)研究中，1121例患者中有130例(11.6%)接受BMT治疗，其中50%至99%的ACS患者在4年时间里未能预防首次发生同侧脑血管或视网膜缺血性事件。在最近的一项研究中，对以前无症状的动脉相关卒中患者的危险因素和解剖特征进行了研究，在219例经影像学确诊为首次颈动脉相关性卒中的患者中，有112例在卒中前确实接受了抗血小板治疗，在219例患者中，有121例（55％）接受了降脂治疗（最常见的是219例患者中有115例接受他汀类药物） [53％]），而77例患者（35％）同时接受了抗血小板和降脂药物治疗；尽管如此，他们仍然遭受与颈动脉相关的卒中。这两项独立研究的结果表明，BMT单独可能不足以预防一些严重急性冠脉综合征患者的卒中。然而，必须强调的是，病人坚持BMT经常是次优的。医师应忠告患者BMT在ACS管理中的重要作用，并始终寻求提高患者BMT依从性的方法。 另一方面，认为预防性CEA能使所有ACS患者受益的观点同样是错误的。特定的患者亚群(例如，虚弱的85岁患者，有多种并存病)单独进行BMT可能比进行干预效果更好。相反，年轻、健康、无症状、共病少、预期寿命长的患者，预防性CEA可以减少同侧卒中的长期风险，从而获益更多。 尽管这两项指南的制定间隔为6年(2011年vs 2017年)，但它们的建议有一些相似之处。尽管如此，指南应每3 - 5年修订一次，以说明该领域的重大改进，如最近引入的经锁骨动脉血管重建手术。新出现的数据表明，经锁骨动脉血运重建的结果与CEA相似，即使在医疗或手术风险较高的患者中也是如此。此外，在无症状颈动脉狭窄试验(CREST-2)结果发表后，需要重新评估目前的建议和实践指南。然而，根据目前的证据，直到适当设计的RCTs在无症状患者中比较当代BMT与CEA的结果发表之前，应谨慎遵循SVS的建议和ESVS指南，并考虑在有记录证明的围手术期（30天）卒中和死亡率<3％的中心，为预期寿命至少为3至5年的年轻无症状患者提供CEA，假如他们具有一项或多项临床和影像学特征，这些特征会增加晚期卒中的风险。提供CEA的决定应因人而异，并应权衡每位患者的一般状况以及与该手术相关的潜在长期利益。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 “树杈上的马蜂窝”——颈动脉体瘤
“树杈上的马蜂窝”——颈动脉体瘤 颈动脉体瘤其实是一种副神经节瘤。 副神经节瘤是一种很少见的神经内分泌肿瘤，可发生于身体各部位（包括头、颈、胸、腹），约百分之九十七手术摘除治愈，剩下的百分之三是恶性的因可发生远处转移。“副神经节瘤”是现在对此类病变最广泛采用的术语，也曾被称为：血管神经肌瘤、化学感受器瘤、周皮瘤、纤维血管瘤等。 细胞起源与分类 副神经节瘤起源于副神经节嗜铬染色阴性的球细胞，后者起源于胚胎神经脊，作为交感神经（自主神经系统的一部分）系统的一部分发挥作用，这些细胞沿血管分布，尤其是位于颈动脉体（在颈总动脉分叉处）和主动脉体（主动脉弓附近）内，正常时作为专门的化学感受器。 因此在世界卫生组织神经内分泌肿瘤分类中，副神经节瘤被分类为起源于神经细胞的肿瘤，即使起源于交感神经系统，副神经节瘤与嗜铬细胞瘤密切相关，然而后者是嗜铬染色阳性细胞。 临床表现 大多数副神经节瘤或无症状或表现为一个无痛的肿块，均含神经分泌颗粒，仅在百分之一至三的病例分泌物为激素，如足量的有临床意义的儿茶酚胺，在这种情况下，表现常与嗜铬细胞瘤（髓内副神经节瘤）的那些表现相似。 遗传性 约百分之七十五的副神经节瘤是零星发生的，剩下的百分之二十五是遗传性（多发和早发的可能性增加）。琥珀酸脱氢酶、SDHD（PGL1）、SDHA、SDHC（PGL3）以及SDHB等的基因突变已被鉴定可导致家族性头颈部副神经节瘤。尽管与SDHB 和SDHD基因突变相关的各种肿瘤中有相当多的重叠，但SDHB基因突变在家族性肾上腺嗜络细胞瘤和肾上腺外副神经节瘤（胸腹部）中起着重要作用。副神经节瘤也可发生于MEN 2A和2B型，在居住于高纬度的人群中发生率较高。其他与家族性副神经节瘤相关的基因有SDHAF2、VHL、NF1（待进一步确定）、TMEM127和MAX。 病理 副神经节瘤大体上表现为界限清楚的息肉样包块，如橡胶般坚韧度，富含血管，可呈暗红色。 显微镜观，肿瘤细胞易于识别，肿瘤细胞呈多边形至椭圆形并排列成独特的细胞球，后者被称为Zellballen结构，这些细胞球被维管组织基质分开并被支持细胞围绕。 原发部位 约百分之八十五的副神经节瘤发生于腹部，仅百分之十二发生于胸部，百分之三发生于头颈区域。大多数是单发，多发病例很少见（常在一个遗传性癌综合症之中） 。副神经节瘤以其原发部位描述： 颈动脉副神经节瘤（颈动脉体瘤）：位于颈总动脉分叉后面的动脉外膜层内，是最常见的头颈部副神经节瘤。常表现为无痛的颈部肿块，但较大的肿瘤可导致脑神经麻痹（迷走神经和舌下神经）。 其他还有：塞干氏器（主动脉分叉附近的副神经节丛）、鼓室球和颈静脉球、迷走神经副神经节瘤、肺副神经节瘤。很少见的部位有喉、鼻腔、鼻窦、甲状腺和胸腔入口，更罕见的出现在膀胱。 主要的治疗方式有外科手术摘除、栓塞和放疗。对于颈动脉体瘤，一般采用手术摘除的方法。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 急性髂股深静脉血栓形成血管内治疗的立场声明 十大建议
急性髂股深静脉血栓形成血管内治疗的立场声明 十大建议 由 Vedantham 博士（米国密苏里州圣路易斯华盛顿大学的介入放射学专家和教授。）等人在《血管与介入放射学杂志》(Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2023;34:284-299) 发表的关于急性髂股深静脉血栓形成治疗的 SIR 声明。 更新的证据提示，ETR（血管内血栓清除术）用于急性 DVT（深静脉血栓）时可对一些临床结局产生有利影响，但未产生足够大的长期获益，因此不能在广泛的初次就诊患者人群中常规一线治疗。然而，许多急性髂股 DVT 患者可能得到安全有效的治疗。随着进一步研究的进行，SIR 相信遵循以下建议将使血管内治疗能够以最优化获益和最小化伤害的方式明智地使用。 建议 除特殊说明外，以下建议适用于成人和大龄青少年，因为他们的凝血系统在生物学上与成人相似，他们的静脉大小接近成人，并且年龄 ≥16岁的患者被纳入了一项相关随机试验。 1. 在诊断 DVT 时应识别髂股 DVT 患者，并密切随访，以确保及时、充分的抗凝、症状控制和功能恢复 (证据级别 B，推荐强度强)。 2. 对于急性髂股 DVT 患者，及时进行并维持完全治疗性抗凝至关重要，除非有严重禁忌证 (即活动性出血或出血风险高) (A 级证据，推荐强度强)。 3. 在考虑了患者的临床严重程度、出血风险、症状持续时间、DVT 前的功能能力、合并症和患者偏好之后，对于经过精心选择的急性髂股 DVT 患者，使用辅助 CDT（导管溶栓术） 或 PCDT（药物机械溶栓） (以及抗凝) 是合理的 (证据级别 B，推荐强度中等)。 a. 对于急性髂股 DVT 导致急性肢体重度循环损害 (如股青肿) 的患者，建议紧急 CDT/PCDT 以促进保肢，除非患者有导致出血或其他并发症风险高的临床因素 (证据级别 D，推荐强度中等)。 b. 对于初始表现为急性髂股 DVT、无肢体威胁、DVT 前功能状态良好、症状中度至重度且出血风险低的非老年患者，应强烈考虑将 CDT/PCDT 辅助治疗 (与抗凝治疗一起) 作为一线治疗方法的一部分，以加强症状的缓解，降低 PTS（深静脉血栓形成后综合征）的严重程度，并改善健康相关生活质量 (证据级别 B，推荐强度中等)。 c. 对于初始抗凝治疗后仍有中至重度症状或行走障碍的急性髂股 DVT 患者，出血风险低，并且认为血栓形成于过去 14 天内的患者，应考虑采用辅助 CDT/PCDT 来缓解症状和改善行走能力 (证据级别 C，推荐强度中等)。 d. 对于患急性髂股 DVT 的孕妇，ETR 不应常规实施，但应仅限于有令人信服的临床指征的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致的高 PE（肺栓塞）风险 (证据级别 D，推荐强度弱)。 e. 对于患急性髂股 DVT 的儿童和低龄青少年，ETR 不应常规实施，但应仅限于有令人信服的临床适应证的患者，如有急性肢体威胁，或因抗凝治疗后 DVT 快速进展而有无法接受的高 PE 风险 (证据级别 D，推荐强度弱)。 4. 对于大多数 DVT 局限于胫骨、腘静脉和股静脉的患者；有中度或高度出血风险临床因素 (包括高龄) 的患者；以及仅有轻度下肢症状的患者不推荐使用 CDT/PCDT (证据 B 级，推荐强度强)。 5. 血栓内输注纤溶药物时，建议使用传统的输注CDT，而不是 US（超声）-辅助的 CDT (证据级别 B，推荐强度弱)。 6. 当为了实现 PTS 严重程度的长期降低和长期生活质量的提高而进行 PCDT 时，最佳 PCDT 策略尚未确定 (证据级别 E，推荐强度弱)。 7. 为了实现早期症状缓解而进行 PCDT 时，适宜采用流变溶栓 (在初始纤溶药物输入后，或者在血流良好的患者中采用单次 PCDT) (证据级别 B，推荐强度中等)。 8. 对于大多数急性髂股 DVT 患者，不推荐使用 MT（机械性血栓切除术，不使用纤溶药物) (证据级别 D，推荐强度弱)。 9. 对于大多数因急性髂股 DVT 接受 ETR 的患者，建议联合使用血管内超声（IVUS）和静脉造影，以改善血栓清除后的静脉评估(证据级别C，推荐强度弱)。 10. 如果血栓减积后在髂静脉内发现血流限制性梗阻性病变，并且腿部静脉有良好的血流流入，则建议置入支架，以降低症状严重程度和再血栓形成风险 (证据级别 C，推荐强度中等)。 11. 在纤溶药物输注过程中，应在临床环境下对患者进行密切监测，以便密切关注药物的适当剂量 (如纤溶药物和抗凝剂)，及时抽血进行实验室监测评估，评估可能提示出血的临床变化，并与治疗医师快速沟通 (证据级别 B，推荐强度强)。 12. 对于接受 ETR 的急性髂股DVT患者，应进行密切的临床随访，以确保抗凝完全有效，监测出血情况，确保良好的症状控制，并能够及时再次干预，以便在症状反复出现的患者中恢复通畅 (证据 B 级，推荐强度强)。 除了上述建议之外，作者还建议继续遵循已发布的 SIR 指南，SIR 指南描述了提高 ETR 手术期间和手术前后安全性的最佳实践，并总结了下腔静脉滤器围手术期使用的指南。 SIR 免责声明 SIR制定标准，为临床医师提供教育资源，以促进血管和介入放射学的高质量结果和患者安全。标准不是固定的规则，也不是治疗选择的唯一决定因素，也不是为了建立合法的治疗标准。这些标准的使用是自愿的，与建议的偏差不应自动被解释为提供的服务不符合标准。标准并非旨在取代专业判断，医师可在个体患者、医疗机构或现有资源的需要下偏离这些指南。其他信息来源可以与这些原则一起使用，以产生一个导致高质量医疗保健的过程。关于任何具体操作或治疗过程的最终判断必须由医师做出，医师应考虑与个人临床情况相关的所有情况。这些指南是“按原样”提供的，SIR 不保证指南的准确性、可靠性、完整性或时效性。SIR 不对基于这些指南而采取的任何行动负责，包括但不限于任何阅读这些指南的医疗保健提供者做出的任何治疗决定，SIR 对因使用这些指南或因任何错误或遗漏而引起或与之相关的人身或财产的任何伤害或损害不承担责任。 附：相关背景信息 急性髂股静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 患者常合并肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)，肢体症状重，远期临床转归差。虽然及时抗凝治疗可显著降低 PE 的风险，但许多患者会出现血栓形成后综合征 (PTS) 的晚期肢体后遗症。PTS 可产生不同的临床表现，但多数患者出现肢体疼痛、沉重感、肿胀、乏力等，部分患者可发展为静脉淤滞性皮肤改变，如皮肤溃疡。2001年，一项大型 (N = 1,149) 前瞻性队列研究(2)发现，急性髂股 DVT 患者的 DVT 复发风险是非广泛 DVT 患者的 2.4 倍。另一项研究详细记录了髂股 DVT 发作后患者常表现出的频繁静脉性跛行、严重静脉生理异常和健康相关生活质量 (QoL) 受损。此外，在对 387 例急性 DVT 患者进行了 2 年随访的前瞻性多中心静脉血栓形成结局 (Venous Thrombosis Outcomes) 登记系统中，患髂股 DVT 的患者比患较轻范围 DVT 的患者更有可能发生 PTS，并且 PTS 的严重程度更严重。在米国国立卫生研究院资助的急性静脉血栓形成：使用辅助导管直接溶栓清除血栓 (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with adjuvant Catheter-Directed Thrombolysis, ATTRACT) 试验中，未溶栓对照组患者的数据支持这些观察结果。在 24 个月的随访中，髂股 DVT 患者发生 PTS 的频率 (51% vs 44%) 和严重程度 (平均 Villalta 量表评分高 2 分) 均高于股腘DVT 患者。在所有时间点，髂股 DVT 患者的平均静脉疾病特异性 QoL 均显著劣于股腘DVT患者。 尽管有这些观察结果，但这一人群存在显著异质性，大多数急性髂股 DVT 患者未发生致残性 PTS或静脉溃疡。在 ATTRACT 试验髂股 DVT 亚组的未溶栓对照组中，在 24 个月随访期间，28% 的患者发生了中或重度 PTS, 6% 发生了静脉溃疡。虽然髂股 DVT 患者作为高危人群显然值得特别考虑，但在为特定患者选择最佳治疗方法时，仔细个体化考虑不同治疗策略的风险获益比仍然很重要。 血管内治疗策略已应用于急性髂股深静脉血栓患者 25 年。虽然早期转诊至介入放射科和其他血管内治疗专科的患者主要是在初始抗凝治疗后病情进展的重度 DVT 表现患者，但许多临床实践逐渐发展到在 DVT 治疗过程的更早期考虑一线血管内治疗。这一变化可以从米国老年医疗保险和医疗补助保险服务中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services) 受益人最近的一项索赔分析中看出，2007—2017年，因 DVT 接受的溶栓或取栓术数量以每年12% 的速度增长 (从每100,000名受益人接受 4.27 例次增长至 13.40 例次)。 2006年，米国介入放射学学会 (Society of Interventional Radiology, SIR) 发布了研究报告指南、质量改进指南 (随后于2014年更新) 和一份关于血管内血栓清除术 (endovascular thrombus removal, ETR) 治疗急性 DVT 的立场声明。从那时起，由于更多临床经验的积累，静脉成像和治疗新技术的引入，以及来自包括关键随机对照试验在内的新研究的证据，该领域发生了实质性的发展。上面立场声明中对已发表的文献和 SIR 对急性髂股 DVT 腔内治疗的现状进行了更新的综述。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 静脉曲张治疗方法的比较——微创手术 vs. 外科手术
静脉曲张治疗方法的比较——微创手术 vs. 外科手术 对于选择何种方法来治疗静脉曲张可能会让很多患者感到困惑，因为有太多关于这方面的信息，有些患者可能并不能完全理解，更别说有信心做出最佳选择了。 下面的内容可供大家参考，将涉及静脉消融，微创静脉切除，静脉剥脱和结扎等方法。 静脉曲张的基本知识 什么是静脉曲张？ 静脉曲张是指静脉呈蓝色、膨胀且扭曲成团，其形成原因是原本防止血液倒流的单向瓣膜功能丧失。 当这些瓣膜不再发挥作用时，静脉内的血液会淤积，继而使静脉壁扩张。 静脉壁可能因不够强韧而无法承受其压力，由此导致了静脉曲张。 上面是静脉瓣膜正常工作时的情况 静脉瓣膜关闭不全，静脉内血液倒流瘀滞 治疗静脉曲张的目的：静脉曲张治疗的目的是使曲张的静脉闭合或去除，从而使血液重新流向健康的静脉。 影响美观的同时，静脉曲张也会导致其他并发症。如果出现以下与静脉曲张相关的问题,要考虑治疗: @腿部沉重感或不适 @足部或腿部肿胀 @腿部灼烧感或搏动感 @曲张的静脉周围有皮肤瘙痒或颜色改变 @出血 @当下或既往有血栓形成 @有溃疡或伴剧烈疼痛，且难以愈合 静脉曲张的治疗 有时可先尝试保守的治疗方法。这些非侵入性的治疗方法包括穿弹力袜,抬高患肢,如有超重或肥胖的情况则需要减重, 并定期锻炼。 如果在尝试这些保守治疗后仍有静脉曲张的问题,那么接下来就需要找到更合适的治疗方法。 微创的治疗方法 静脉消融和微创静脉切除术均属于静脉曲张的微创治疗方法。以下是相关过程中的一些细节: 静脉消融 将一根细管或导管插入曲张的静脉中。利用超声引导，一旦导管的尖端处于合适的位置，由激光纤维或射频波制成的热会施加到静脉内部。其结果是静脉会闭合并最终消失。 微创静脉切除术 这也被称为非卧床静脉切除术。首先在静脉周围的皮肤开个小口，然后由切口处插入一个专门的仪器，并最终插入到受累静脉中，受累静脉随后被切除。该方法常伴随静脉消融，作为整个治疗计划的一部分。 另外还有硬化剂注射治疗 是微创治疗方法之一。将泡沫化的硬化剂直接注射入曲张的静脉腔内，通过化学作用使曲张的静脉管腔闭塞并最终形成纤维条索。 微创治疗方法de优势 @治疗有效 @内镜下静脉消融术有效率达91%-100% @无须住院或住院时间短 @不需要外科缝合 @通常, 仅需局部麻醉即可 微创治疗的不足之处 @有的静脉曲张可能无法通过微创手术治疗 @可能需要额外的治疗 @一些常见的副作用包括：出血，感染，静脉炎症 @血栓是静脉腔内治疗的一种很少见的并发症 外科手术治疗——静脉剥脱和结扎术 长期以来，它一直作为一种治疗的选择并被不断的改进完善，血管外科医生在静脉曲张手术中已积累了丰富的经验。 麻醉专家会根据患者的具体情况来决定麻醉方式。医生会在腹股沟和小腿血管的周围做小切口，找到曲张的静脉后结扎，然后剥除表浅的静脉。 外科手术的优势 @被视为是安全且有效的治疗方式 @一般效果确实而持久 外科手术的不足之处 @选择麻醉的问题 @恢复时间稍长 @较微创手术而言，有较明显的不适感 @仍有一定的五年复发率 @约5%的患者在手术后有深静脉血栓形成，围手术期可采用预防措施，如早期下床活动、应用抗凝剂等 关于静脉曲张治疗方法的选择，医患之间需要进行充分的沟通。 一般而言，静脉曲张在较早期尚未出现较严重的并发症时，如选择合适的治疗方法，治疗效果是满意的。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 黑科技渐入佳境 TCAR演变为颈动脉血运重建的一线策略
黑科技渐入佳境 TCAR演变为颈动脉血运重建的一线策略 自2012年经颈动脉血运重建(TCAR)横空出世以后，血管外科医生现在有三种颈动脉血运重建的选择。颈动脉内膜切除术(CEA)，已经历经八十年风霜雨雪，仍然是有争议的金标准疗法。而经股颈动脉支架植入术(TFCAS)现在也已进入第四个十年，与CEA相比，TFCAS仍显示出更高的围手术期卒中风险。TCAR的结果现在继续优于TFCAS和CEA。 减少卒中是任何颈动脉血管重建治疗的目标。这一减少需要包括最佳药物治疗(BMT)——抗血小板/他汀类药物/控制血压/戒烟——以及最佳的血运重建技术。CEA具有良好的神经保护，这可以从低扩散加权(DW) MRI栓塞性新白色病变的发生率得到证明。TFCAS在用滤器建立神经保护之前需要穿过主动脉弓和颈动脉狭窄，这限制了TFCAS的使用。与CEA相比，这导致了新的DW MRI病变的发生率更高。TCAR技术的一个主要优点是能够避开主动脉弓而直接进入颈动脉，并在对病变进行任何操作之前通过强有力的血流逆转建立良好的神经保护。这一点再一次被围手术期较低的卒中发生率以及与CEA相当的新的DW MRI病变率所证实。 越来越多的独特的操作者使用TCAR取得了令人印象深刻的结果，这不仅证明了TCAR的技术本身，也证明了为该技术建立的优秀的培训范例。虽然这种复合手术的步骤没有一个是独特的，但病变处理的技术细节和步骤顺序是TCAR成功的关键。TEST DRIVE对于合格的外科医生和技术专家来说是一个独特的机会，他们可以花一天的时间学习病人选择、BMT、术前/术后护理以及TCAR技术本身的教学方法。当天的动手部分包括一个操作教学实验室，有机会在模拟组织模型上执行TCAR。然后，如果需要，可以在临床专家和医师督导下提供病例支持，从而加强为期1天的培训。结果是显而易见的，我们继续观察到在一些ROADSTER 1操作者手中发现的低中风率(1.4%)，现在在数以百计注册了血管质量倡议(VQI)数据库的操作者手中发现了同样的低中风率 (1.4%)。 病人满意度和手术效率也变得越来越重要。TCAR比CEA更快，住院时间更短，这转化为更好的病人满意度以及医院更好的潜在利润。目前，在米国，对符合TCAR的患者的限制是满足一个高风险标准的要求，其根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的国家覆盖决定(NCD)中的定义。然而，通过对VQI数据集中所有颈动脉介入治疗的回顾性研究中，估计有70％的患者符合至少一项高风险标准。根据目前临床研究之外涵盖TFCAS和TCAR的NCD，患者必须有≥70％的症状性狭窄。然而，VQI TCAR监测项目使参与VQI颈动脉模块的人员能够为无症状性颈动脉狭窄达80％（米国大多数患者进行颈动脉血运重建）或症状性狭窄达50％的患者提供TCAR。 TCAR继续证明其中风率优于TFCAS，与CEA相当。病人的满意度和医生的效率，以及机构潜在的经济优势，增加了这一令人兴奋的技术的积极方面。医生是否会将TCAR作为颈动脉血运重建的一线策略呢。 附：经颈动脉血运重建(TCAR) 经颈动脉血运重建（Transcarotid artery revascularization, TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。 该术式由米国血管外科专家Enrique Criado教授（MidMichigan Health）和David Chang教授（O'Connor Hospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。 由于在术中，颈动脉内血流方向是反向的，也就是由大脑经颈动脉和导管引出身体，经过滤后再由腿部的静脉返回身体，因此术中不会发生颈部动脉斑块破裂脱落的微小栓子随正常情况下的正向血流流入大脑内导致中风的情况。 直到支架放置完毕，然后将恢复颈动脉内正向血流，向大脑供血。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 腹主动脉瘤瘤颈太短？除了支架开窗还有腔内缝合修复术 ESAR
腹主动脉瘤瘤颈太短？除了支架开窗还有腔内缝合修复术 ESAR 当肾下腹主动脉瘤（AAA）瘤颈部过短，用于腔内隔绝腹主动脉瘤的覆膜支架由于不能覆盖瘤颈上方的肾动脉开口，这样留给覆膜支架的锚定区就非常局促了，如果勉勉强强将覆膜支架释放置入，覆膜支架的近端部分在动脉血流的冲击和动脉壁的搏动过程中有滑脱至 AAA 瘤腔内的风险，这会导致腔内隔绝术失败。 为了解决上面的问题，医学专业人员设计出两种技术方案来解决，一种是覆膜支架开窗术以增加支架锚定区，让覆膜支架膜壁上的小窗口正对着肾动脉开口，即开窗腔内动脉瘤修复术 (fenestrated endovascular aneurysm repair, FEVAR )。 另一种就是利用现有的短瘤颈，用类似小螺钉样的装置将覆膜支架近端与短瘤颈“铆钉缝合”在一起以避免其滑脱，即腔内缝合动脉瘤修复术 (endosuture aneurysm repair, ESAR )。 与 Heli-FX™ EndoAnchor™ 系统联合使用的 Endurant™ II/IIs 腹主动脉瘤（AAA）支架移植物系统是第一个独立于肾支架的 AAA 短瘤颈解决方案。在获得批准的情况下，带有 Heli-FX EndoAnchor 系统的 Endurant II/IIs 适用于主动脉瘤颈长度小于 10 mm 至 4 mm 的患者。 当然，要成功植入 EndoAnchor，主动脉瘤颈部必须没有显著的血栓、钙化或斑块。 临床结果 ANCHOR 短瘤颈 1 年和 2 年的临床结果支持使用 Endurant II/IIs 系统+ Heli-FX EndoAnchor 系统治疗短瘤颈。 共纳入 70 例患者 93% ASA III/IV 级 瘤颈近端平均长度为 6.9 mm， (4.06 ~ 9.97 mm ) ANCHOR 登记短瘤颈队列 设计: 上市后、前瞻性、多臂注册和核心实验室分析 纳入：短瘤颈队列中的 70 名受试者在 19 个米国和 3 个欧盟研究中心进行了分析 适合条件：近端瘤颈部长度 ≥4 mm 和 < 10 毫米，由核心实验室测量（瘤颈长度定义为沿颈部的主动脉直径保持在肾下主动脉瘤直径 10%以内的长度）。 主要结局： 1 个月时的 Ia 型内漏率 (核心实验室评估) 12 个月时的 Ia 型内漏率 (核心实验室评估) 12 个月的再干预率 技术成功率| 次要结局： 手术结局、器械相关事件、安全性和有效性相关测量。 基础解剖特征 (N = 70 ) -核心实验室平均测量 平均测量: 肾下径: 25.7 mm 颈部钙厚度: 1.31 mm 肾下成角: 20.6° 颈长: 6.86 mm 颈部血栓厚度: 0.85 毫米 动脉瘤直径: 57.7 mm 148 分钟: 操作时间 17 分钟: EndoAnchor 植入时间 35 分钟: 透视时间 5.5: EndoAnchor 植入物的平均数量 成功的首次植入手术 总体手术成功率: 97.1% (68/70 ) 研究者报告了 2 例手术失败的病例: 1 ) 未能将主体移植物输送到预定的锚定区，2 ) 持续的 Ia 型内漏。 EndoAnchor 植入物成功精准植入: 92.9% (65/70 ) 研究者评估 4 例患者的 1 枚 EndoAnchor™ 植入物未穿透主动脉壁，1 例患者的 EndoAnchor™ 植入物植入失败。 技术成功率: 88.6% (62/70 ) 至少有 1 例 EndoAnchor™ 植入物未能充分穿透主动脉壁 (N = 4，研究者判定所有 4 次操作均成功)。主体植入锚定区失败 (N = 3，移植物植入锚定区略远; 1 个覆盖肾动脉)。1 例患者的支架锚定区低了，意外覆盖肾动脉，EndoAnchor™ 植入失败。 1 年和 2 年结局良好 Ia 型内漏 1-年 2.0% (1/49 ) 2-年 0.0% (0/32 ) Ia 型内漏相关的二期腔内手术 1-年 1.4% (1/70 ) 2-年 1.6% (1/63 ) 中转开放修复术 1-年 0% (0/70 ) 2-年 0% (0/63 ) AAA 破裂 1-年 0% (0/70 ) 2-年 0% (0/63 ) 改善隔绝后囊腔的消退 Heli-FX EndoAnchor 植入物与 Endurant 支架移植物促进 AAA 囊腔消退 AAA 囊腔直径变化-核心实验室 1-年，N=52 0% 扩张 44% 消退 56% 稳定 2-年，N=34 0% 扩张 65% 消退 35% 稳定 附： ESAR PK FEVAR 米国心血管研究与教育基金会 (Foundation for Cardiovascular Research and Education, FCRE ) 宣布，米国首例手术已在 SOCRATES 随机对照试验中完成，该试验比较了腔内缝合动脉瘤修复术 (endosuture aneurysm repair, ESAR ) 和开窗腔内动脉瘤修复术 (fenestrated endovascular aneurysm repair, FEVAR ) 治疗有不良肾下瘤颈（如肾动脉下瘤颈部过短）的腹主动脉瘤 (AAA ) 患者。 联合首席研究员 Brant W. Ullery 博士就职于俄勒冈州波特兰市普罗维登斯心脏和血管研究所。Giovanni Torsello 教授、医学博士，也是联合首席研究员。 他们设计了随机、上市后的头对头 SOCRATES 研究，以确定在核心实验室测量的近端短瘤颈 (4 ~ 15 mm ) 和最小肾下封闭区 (8 mm ) 的肾下 AAA 治疗中，ESAR 和 FEVAR 的临床结局是否等效。 SOCRATES 将在全球多达 40 个研究中心纳入约 200 例患者。预设的安全性终点是截至 30 日无主要不良事件 (全因死亡、肠缺血、心肌梗死、呼吸衰竭、致残性卒中、入路相关并发症、手术失血、永久性截瘫或轻瘫、肾脏并发症)。复合疗效终点包括首次手术时的技术成功率、无 IA 型或 III 型内漏、无动脉瘤相关死亡，以及截至 12 个月时无二期再干预。
吕平
主任医师
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