欧米指南 哪些无症状患者需行颈动脉内膜切除术

米国血管外科学会（SVS）和欧洲血管外科学会（ESVS）指南的比较，以确定应为哪些无症状颈动脉患者提供颈动脉内膜切除术对无症状颈动脉狭窄(ACS)患者的治疗一直是有争议的，也是广泛争论的话题。三项具有里程碑意义的随机对照试验(RCTs)表明，颈动脉内膜切除术(CEA)与仅采用最佳药物治疗(BMT)相比，可使5年卒中风险降低约50%。基于这些结果，国家（米国）和国际指南建议ACS患者进行CEA，以降低未来发生脑血管事件的风险。然而，在过去的几年里，这些建议遭到了质疑。由于BMT的改善(例如引入大剂量他汀类药物治疗，积极降压方案)，被认为BMT单独足以管理所有ACS患者，没有无症状的患者应该提供预防性CEA。

尽管不可否认的事实是，自1980年代和1990年代进行具有里程碑意义的RCT以来，BMT已有了很大改善，目前仅BMT等同于(甚至优于)CEA的理论还没有在任何RCT中测试。由于缺乏RCT的I级证据，现代指南不能推荐BMT作为所有ACS患者的治疗选择，无论其任何临床或影像学特征如何。更为平衡的观点支持仅BMT可能不足以适用于所有ACS患者，因为并非所有无症状患者都具有相同的中风风险。特定的影像学特征（例如，斑块溃疡、斑块内出血、经颅多普勒超声检测的微栓子、减少的脑血管储备）可识别出有变成症状性的高风险ACS患者，从而针对性地预防这

些患者的CEA。但是，除了这些成像参数外，还有一些临床特征（例如，年轻患者，例如<65岁或<70岁，具有较长的预期寿命和两个或多个高风险标准，即冠状动脉或外周动脉疾病病史，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病和高血压） 这应该促使医生考虑为某些ACS患者提供预防性CEA，而不是单独进行BMT。

这里讨论并比较了2011年米国血管外科学会(SVS)和2017年欧洲血管外科学会(ESVS)指南的建议，以确定哪些ACS患者亚群更有可能从预防性CEA中获益。由于6年的差距，当一个更现代的指南与一个更老的指南相比时，必然会有内在的差异。其目的是找出两个指南之间存在的争议性问题、不足之处和建议的差异，以便在即将更新的米国SVS指南中予以解决。

SVS vs ESVS ACS患者治疗指南

SVS和ESVS指南都是高质量、全面的文件，涵盖了颈动脉狭窄患者管理的各个方面。两份指南都有一个结构化的、以证据为基础的系统来提供公正的建议。SVS指南采用了建议评估、开发和评价(等级)分级系统，该分级系统包含了对证据的强度和质量的评估(GRADE 1，强；GRADE 2，弱)和实施建议的风险和好处。相比之下，ESVS指南采用了欧洲心脏病学会系统(EuropeanSociety of Cardiology system)的证据分级和推荐级别。字母A、B、C反映证据水平，每条建议被分为I、IIa、IIb或III级。

对于ACS患者的SVS和ESVS指南的建议见表II。两个指南都承认60%的ACS患者不太可能从预防性颈动脉干预中获益，因此应仅通过危险因素调整和BMT来管理。2011年《SVS指南》承认，在具有里程碑意义的颈动脉RCTs中，药物治疗部分不能反映当代的医疗管理。然而，这些指南也认识到现代BMT是否等同于或优于CEA的问题尚未被新的RCTs解决。SVS指南特别推荐神经性无症状患者直径狭窄≥60%，如果他们的预期寿命为3- 5年，且围手术期卒中/死亡率≤3%，应考虑进行CEA以降低卒中的长期风险，这是一个强烈的建议(一级；证据水平：A)。相反，认为是CEA高危或预期寿命短或有多种危险因素的神经无症状患者应考虑进行基本医疗管理，而不是CEA。

与SVS的建议类似，2017年ESVS指南也承认了BMT的近期改进。他们还承认，对于ACS患者推荐CEA，其预测生存应>5年，30天卒中/死亡率为3%。ESVS指南进一步引用了无症状颈动脉手术试验(ACST)的长期结果，该试验表明，对75岁的患者提供CEA与单纯BMT相比并没有带来任何好处。ESVS指南随后强调，有必要开发临床和影像学算法，ESVS指南随后强调，有必要开发临床和影像学算法，以确定可能作为CEA目标的较小队列但具有较高的卒中风险。他们比SVS指南,提供了一个较弱的建议，表明在平均手术风险的ACS率60%至99%的患者中，出现一个或多个影像特征可能与晚期同侧卒中的风险增加相关(如计算机断层扫描检测的无症状梗死、狭窄进展、斑块面积大、斑块低回声、磁共振成像检测的斑块内出血、经颅多普勒超声检测的自发性栓塞等)，提供了记录的围手术期中风/死亡率为3%，患者的预期寿命超过5年(IIa级，证据级别：B)。

SVS和ESVS指南一致认为，关于颈动脉支架植入术（CAS）在ACS患者中的作用的证据有限。根据SVS指南，除非作为正在进行的试验的一部分，否则对于被认为是CEA高风险的神经性无症状患者不应进行CAS。操作人员和实施CAS的机构应记录的中风和死亡率<3%。同样，根据ESVS指南，同样，根据ESVS指南，CAS可以考虑在选择的无症状患者，这些患者被认为CEA有高风险，以及那些ACS率60%至99%的患者，出现一个或多个影像特征，前面已经提到过，可能与晚期同侧卒中的风险增加相关，提供了记录的围手术期中风/死亡率为3%以及患者的预期寿命超过5年。因此，SVS和ESVS指南都不推荐ACS患者常规使用CAS，但对手术风险高的患者包含一个弱的推荐。虽然没有数据支持有高风险无症状斑块且手术风险高的患者使用CAS，但考虑到晚期卒中风险的增加，这一建议似乎是合理的。

随着ESVS指南的更新，他们对CAS和CEA在年龄、预期寿命(>5年 vs 3-5年)以及可能与晚期同侧卒中风险增加相关的特定影像学特征方面的建议进行了扩展和完善。这两种指南的一个不同之处在于，对于ACS患者来说，考虑CEA或CAS需要更长的预期寿命(>5年 vs 3-5年)。造成这种差异的原因是CEA与BMT单独相比的相对效益的不确定性。未来指南中需要处理和改进的领域包括：确定围手术期风险的具体风险模型，如心脏风险分层、肾脏或肺部疾病的存在以及对侧颈动脉闭塞；可用于定义5年预期寿命的标准，如无潜在恶性疾病或使用某些生命表和风险指数；以及可能妨碍ACS患者预防性CEA的医疗条件，如氧依赖性慢性阻塞性肺疾病、需要透析的终末期肾脏疾病和接受化疗或放疗的癌症患者。

单独的BMT与CEA加BMT

从SVS和ESVS指南可以清楚地看出，对所有ACS患者采用“一刀切”的方法是错误的。单独的BMT策略可能不适用于所有ACS患者，而与他们的年龄、身体状况、临床或影像学特征无关。在无症状颈动脉狭窄与卒中风险(ACSRS)研究中，1121例患者中有130例(11.6%)接受BMT治疗，其中50%至99%的ACS患者在4年时间里未能预防首次发生同侧脑血管或视网膜缺血性事件。在最近的一项研究中，对以前无症状的动脉相关卒中患者的危险因素和解剖特征进行了研究，在219例经影像学确诊为首次颈动脉相关性卒中的患者中，有112例在卒中前确实接受了抗血小板治疗，在219例患者中，有121例（55％）接受了降脂治疗（最常见的是219例患者中有115例接受他汀类药物） [53％]），而77例患者（35％）同时接受了抗血小板和降脂药物治疗；尽管如此，他们仍然遭受与颈动脉相关的卒中。这两项独立研究的结果表明，BMT单独可能不足以预防一些严重急性冠脉综合征患者的卒中。然而，必须强调的是，病人坚持BMT经常是次优的。医师应忠告患者BMT在ACS管理中的重要作用，并始终寻求提高患者BMT依从性的方法。

另一方面，认为预防性CEA能使所有ACS患者受益的观点同样是错误的。特定的患者亚群(例如，虚弱的85岁患者，有多种并存病)单独进行BMT可能比进行干预效果更好。相反，年轻、健康、无症状、共病少、预期寿命长的患者，预防性CEA可以减少同侧卒中的长期风险，从而获益更多。

尽管这两项指南的制定间隔为6年(2011年vs 2017年)，但它们的建议有一些相似之处。尽管如此，指南应每3 - 5年修订一次，以说明该领域的重大改进，如最近引入的经锁骨动脉血管重建手术。新出现的数据表明，经锁骨动脉血运重建的结果与CEA相似，即使在医疗或手术风险较高的患者中也是如此。此外，在无症状颈动脉狭窄试验(CREST-2)结果发表后，需要重新评估目前的建议和实践指南。然而，根据目前的证据，直到适当设计的RCTs在无症状患者中比较当代BMT与CEA的结果发表之前，应谨慎遵循SVS的建议和ESVS指南，并考虑在有记录证明的围手术期（30天）卒中和死亡率<3％的中心，为预期寿命至少为3至5年的年轻无症状患者提供CEA，假如他们具有一项或多项临床和影像学特征，这些特征会增加晚期卒中的风险。提供CEA的决定应因人而异，并应权衡每位患者的一般状况以及与该手术相关的潜在长期利益。