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文章 米国 AHA, ASA: 颈动脉内膜切除术的适应症与禁忌症
米国 AHA, ASA: 颈动脉内膜切除术的适应症与禁忌症 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术(CEA)是一种从颈动脉内通过手术去除称为斑块的脂肪沉积，以防止卒中发生的过程。如果有证据表明颈动脉狭窄导致血流减少和/或与卒中高风险相关的症状，则建议进行手术。 CEA是指打开沿气管两侧的两条颈动脉中的一条，这样斑块就可以被清除。 一般在全麻下完成。 CEA是一种常规的手术，但有时在突发急性颈动脉闭塞(堵塞)的紧急情况下使用。 颈动脉内膜切除术于1953年首次实施。如今，这是一种相对常见的手术，仅在米国每年有超过10万例颈动脉内膜切除术。 禁忌症 颈动脉血管成形术和支架置入术(CAS)是CEA的替代方案，CAS是一种将支架置入颈动脉以增加血流的微创手术。 CAS于20世纪80年代提出，此后米国心脏病学会(ACC)、米国心脏协会(AHA)、米国卒中协会(ASA)等对CEA的适用性进行了不断的重新评估。 鉴于CAS是微创的、同样有效的，并且严重并发症较少，因此目前的指南对何时应该和不应该使用CEA提出了更大的限制。 CEA绝对禁忌证: 严重卒中既往史：经历过严重破坏性卒中但恢复极低或意识水平显著改变的患者不应接受CEA。如果阻塞的动脉供应先前经历过中风的一侧大脑，尤其如此。 不适合手术：病情严重或其他不适合手术的人不应接受CEA；应将CAS作为一种治疗选择。 CEA的相对禁忌症: 伤害的风险：如果患者的身体状况可能会大大增加并发症或死亡的风险，则不应进行CEA。这包括接受透析的患者或既往颈部接受过放射治疗的患者。 慢性全颈动脉闭塞：若颈动脉完全闭塞，可避免CEA。当动脉完全闭塞时，侧支血流(当身体形成了血流的替代路线)可能已经建立。恢复血液循环可能是不必要的，也不会成功。 在这两种情况下，CEA的获益和风险必须根据具体情况进行评估。 高龄本身并不是颈动脉内膜切除术的禁忌证。 潜在的风险 与所有手术一样，CEA也有一定的风险。其中最主要的风险是中风、心脏病发作和一种被称为高灌注综合征（hyperperfusion syndrome）的情况。 卒中：CEA在极少数情况下可引起斑块碎片的移位。然后这些物质会进入大脑并引起严重的阻塞。发生这种情况的风险相对较低，对于有明显动脉阻塞症状(如呼吸急促和劳累时头晕)的人，其风险在6%左右，而对于无明显动脉阻塞症状的人，其风险为3%。 心脏病发作：心肌梗死是CEA的另一种可能的并发症，尽管其风险有很大的差异——根据个人的危险因素，从低至1%到高至26%。 高灌注综合症：高灌注综合征是CEA的另一潜在危险并发症。当大脑的某一部分长期被剥夺血液流动时，它可能会失去适当调节大脑血液流动的能力。接受CEA后，血液的突然涌动会对大脑造成极大的压力，表现为严重的头痛、意识错乱、视力模糊、癫痫发作和昏迷等神经系统症状。过度灌注综合征的症状常与卒中相似。 CEA与CAS的风险比较 尽管长期以来的研究表明，两种手术的术后心脏病发作和中风的可能性相同，但如果一个人在接受CEA后发生心脏病发作，死亡的风险似乎显著高于CAS。 事实上，根据2011年发表在《循环》(Circulation) 杂志上的一项研究，接受CEA的人因心脏病发作而死亡的风险是接受CAS的人的3.5倍。接受CEA的人也更有可能在未来需要修复手术。 根据AHA和ASA发布的指南，颈动脉内膜切除术可能适用于以下人群: 有症状的颈动脉重度狭窄患者(颈内动脉大小减少70%以上) 有症状的中度颈动脉狭窄患者(减少50% ~ 69%)，手术和麻醉并发症的风险低(低于6%) 6个月内发生过1次或多次暂时性缺血性中风（Transient Ischemic Attacks）的中度狭窄患者 对于无症状的患者，如果手术并发症的风险较低(低于6%)且颈内动脉缩小超过60%，则可考虑CEA。 对于所有其他患者，ACC、AHA和ASA推荐CSA作为合适的替代方案，特别是当颈部解剖结构不利于手术时。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 较长时间的抗凝治疗对孤立性远端深静脉血栓的癌症患者有益
较长时间的抗凝治疗对孤立性远端深静脉血栓的癌症患者有益 根据昨天（8/29）在2023年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）大会 Hot Line 会议上发布的最新研究，在减少癌症合并远端深静脉血栓形成 (DVT) 患者的血栓事件方面，12 个月的 edoxaban（依度沙班 或 艾多沙班）优于 3 个月。 治疗 DVT 的主要方法是抗凝治疗。然而，目前尚无针对肿瘤患者孤立性远端 DVT 的最佳抗凝策略。 ONCO DVT是在癌症患者中比较口服因子 Xa 抑制剂 edoxaban 治疗孤立性远端 DVT 的两种不同持续时间的第一项随机试验。 这项多中心、开放标签、裁定者设盲的优效性试验旨在比较 edoxaban 12 个月治疗和 3 个月治疗。 本试验纳入了新诊断为孤立性远端 DVT 的活动性癌症患者。加压超声检查明确 DVT 诊断。排除标准如下：随机分组时正在接受抗凝治疗、有 edoxaban 禁忌证、预期预后 ≤ 3 个月或者有肺栓塞。 首席研究员是日本京都大学 Yugo Yamashita 博士。 从 2019 年 4 月至 2022 年 6 月，本试验从日本 60 家机构纳入了共计 604 例患者。参与者的平均年龄为 70.8 岁，433 例患者 (72%) 为女性。 最常见的癌症部位是卵巢 (14%)，其次是子宫 (13%)、肺 (11%)、结肠 (9%)和胰腺 (8%)。其余肿瘤类型包括胃癌 (5%)、血源性 (5%)和乳腺癌 (5%)。 以 1∶1 的比例将患者随机分组，分别接受 12 个月的 edoxaban 治疗或 3 个月的 edoxaban 治疗。 对于肌酐清除率为 30 ~ 50 mL/min、体重 ≤ 60 kg 或接受 P -糖蛋白抑制剂联合治疗的患者，以固定剂量，每日 1 次、每次 60 mg 或每日 1 次、每次 30 mg 的较小剂量口服 edoxaban。 主要终点是 12 个月时有症状的静脉血栓栓塞 (VTE) 复发或 VTE 相关死亡事件。次要终点是 12 个月时根据国际血栓与止血学会 (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH) 标准定义的大出血事件。 12 个月 edoxaban 组 296 例患者中的 3 例 (1.0%) 和 3 个月 edoxaban 组 305 例患者中的 22 例 (7.2%) 发生了主要终点 (比值比 [OR]，0.13; 95% 置信区间 [CI]， 0.03 ~ 0.44)。12 个月 edoxaban 组 296 例患者中的 28 例(9.5%) 和 3 个月 edoxaban 组 305 例患者中的 22 例 (7.2%) 发生了大出血 (OR, 1.34; 95% CI, 0.75 ~ 2.41)。 根据年龄、体重和肾功能进行的预设亚组分析未影响主要终点的估计值。 研究者指出： 在孤立性远端 DVT 的癌症患者中，在复合结局 (有症状的复发性 VTE 或 VTE 相关死亡)方面，12 个月 edoxaban 治疗优于 3 个月治疗，大出血发生率无差异。 这是第一项也是唯一一项随机试验，证明在患孤立性远端 DVT 的癌症患者中，较长时间的抗凝治疗在减少血栓事件方面优于较短时间的抗凝治疗。 我们期望这些结果将改变心脏肿瘤学领域的实践和临床指南。 附：相关信息 Edoxaban 通用名: 艾多沙班 [e-DOX-a-ban] 剂型: 口服片剂 (15 毫克; 30毫克; 60毫克) 药物类别: 因子 Xa 抑制剂 艾多沙班可以阻断血液中某些凝血物质的活性。 艾多沙班用于降低心房颤动患者因血液凝块引起的中风风险。艾多沙班用于心房颤动不是由心脏瓣膜问题引起的情况。 艾多沙班还被用于治疗一种叫做深静脉血栓形成 (DVT) 的血凝块，这种血凝块会导致肺内的血栓 (肺栓塞)。一个人注射血液稀释剂治疗 5 到 10 天后，有时会发生 DVT。 艾多沙班的副作用 过敏反应的迹象：荨麻疹; 呼吸困难; 肿胀: 脸、嘴唇、舌头或喉咙肿胀 脊髓血凝块的症状: 背部疼痛、麻木或下半身肌肉无力，或失去膀胱或肠道控制，也要寻求紧急医疗护理。 艾多沙班会使人更容易出血。出血的迹象，如: 容易瘀伤或出血 (鼻出血、牙龈出血、月经过多)； 疼痛、肿胀或伤口或皮肤注射部位的渗出； 伤口或针头注射部位出血，任何出血都不会停止； 头痛，头晕，虚弱，感觉可能会昏过去； 尿液呈现红色、粉红色或棕色；或 血便或焦油样大便，咳血或呕吐物看起来像咖啡渣。 艾多沙班的常见副作用可能包括: 出血；或 红细胞减少 (贫血)——皮肤苍白，异常疲劳，感觉头晕或呼吸急促，手脚冰凉。 上面并不是一个完整的副作用列表，其他情况也可能会发生。 艾多沙班该怎么服用? 在开始使用依度沙班之前，可能需要检查肾功能。 遵循处方标签上的所有指示，阅读所有用药指南或说明书。医生可能会偶尔改变你的剂量。完全按照说明书用药。 艾多沙班可以随餐服用，也可以不随餐服用。 如果患者需要手术、牙科治疗，或医学治疗，要告诉医生或牙医，你正在使用这种药物。如果患者需要麻醉，可能需要停止使用艾多沙班一段时间。 在未事先咨询医生之前，不得改变剂量或停止服用此药。如果突然停止服药会增加患者的血栓或中风的风险。 储存在室温下，远离湿热。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 长期抗凝治疗静脉血栓栓塞的利弊
长期抗凝治疗静脉血栓栓塞的利弊 在过去十年中，延长抗凝治疗预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）的讨论变得越来越复杂。首先，将VTE患者分为诱发和非诱因的算法方法受到质疑。循证临床实践指南现在建议在二级预防决策过程中考虑VTE周围的情况以及持久的危险因素。 抗凝偏好从维生素 K 拮抗剂转向直接口服抗凝剂 （DOAC），包括低强度方案（如阿哌沙班 2.5 mg，每日两次或利伐沙班 10 mg，每日一次），并降低大出血风险，进一步改变了 VTE 二级预防的风险-获益计算。最后，医学界更加接受共同决策，认识到患者偏好、长期出血风险、生活方式和职业影响以及延长抗凝时间的经济负担，需要个性化的治疗计划。 目前关于确定最佳抗凝疗程的建议将患者按静脉血栓栓塞复发风险分为三类：低、中和高。低危患者以主要诱发因素和每年 <3% 的复发风险为特征，并接受短期抗凝治疗（通常至少 3 个月）。相比之下，高危患者的特征是与复发风险显著增加相关的因素（每年 >8%），并且经常在没有预先确定结束日期的情况下接受抗血栓治疗。VTE复发的中等风险（每年3-8%）是一个广泛的类别，包括具有轻微短暂诱发因素的患者，这些患者可能有也可能没有合并症，导致一定程度的持久风险。许多属于这一类的患者抗凝的最佳持续时间仍不清楚，对于停止或延长抗血栓治疗，需要临床权衡考量。 EINSTEIN（持续治疗研究）和 EINSTEIN CHOICE 试验重点关注此类患者，并证明了延长抗凝治疗的净临床益处。对于具有持续危险因素（例如肥胖和慢性炎症性疾病）的患者，以及具有轻微短暂危险因素（包括长途旅行、激素避孕治疗和无制动的急性传染病）的患者，最佳抗血栓形成方案和持续时间仍然是密集临床研究的重点。 除了专注于抗凝的最佳强度和持续时间的研究外，由于长期抗血栓治疗的无数影响，强调共同决策也变得至关重要。虽然DOAC为延长抗凝治疗周期性静脉血栓栓塞的二级预防提供了有效和安全的选择，但出血仍然是一个重要的临床问题。此外，在某些情况下，DOAC 不是首选疗法，例如抗磷脂抗体综合征。重要的是，医学上必要的药物（如抗血小板治疗和非甾体抗炎药物）之间的相互作用可能会增加出血的风险。 此外，患者对结局的优先级不同，一些患者更关心VTE复发，而另一些患者则更关心严重或危及生命的出血。还需要考虑延长抗凝时间的影响。没有预先确定结束日期的抗血栓治疗可能会对生活方式和就业产生重要影响，因为它分别排除了某些体育或娱乐活动（如滑雪）和职业，如执法。最后，成本仍然是一个关键问题，因为许多患者，特别是老年人和社会经济弱势群体，可能无法承担一生抗血栓治疗费用的经济负担，尤其是使用DOAC。在日益繁忙的诊所时间表范围内权衡所有这些考虑因素经常迫使临床医生采取微妙的平衡行动。 在上月某一期的《欧洲心脏杂志》中，de Winter及其同事描述了VTE-PREDICT风险评分的开发和验证，用于预测已完成至少3个月抗凝治疗的VTE患者的5年复发和出血风险。利用来自出血风险研究，Hokusai-VTE，PREFER-VTE，RE-MEDY和RE-SONATE（n = 15 141名患者）的大量个体患者数据，研究人员得出了VTE-PREDICT风险评分。然后在丹麦VTE队列，EINSTEIN-CHOICE， GARFIELD-VTE，MEGA和Tromsø研究中测试有效性（n = 59 257）。 VTE-PREDICT风险评分表明预测和观察到的5年风险一致，VTE复发的C-statistics 高达0.71，出血的C-statistics为0.68。与其他现有的风险分层工具相比，VTE-PREDICT风险评分具有优势，但对VTE复发和出血的风险评估具有优势。最后，在大型丹麦VTE队列中进行测试时，VTE-PREDICT风险评分表明，77%的患者，复发性VTE的绝对预测风险降低超过了出血风险的增加，这表明延长抗凝时间可能是大多数患者的主要策略。 虽然复发性VTE和出血的C-statistics对于VTE-PREDICT风险评分来说是适度的，但临床上有用的风险评估工具通常显示相关性为≥0.7，就像该模型一样。VTE-PREDICT风险评分评估VTE复发和出血危害的能力使其能够帮助临床医生和患者围绕延长抗凝时间进行共同决策讨论。 将两种长期危害纳入风险评分支持文献（包括循证临床实践指南）的更大转变，即在没有预先确定 VTE 二级预防结束日期的情况下考虑抗凝治疗时，将出血视为重要考虑因素。虽然基于 DOAC 的方案具有更高的安全性和便利性，增加了延长静脉血栓栓塞抗凝治疗可行性的患者群体，但在未仔细考虑出血、患者偏好和成本的情况下，不应轻易使用没有预先确定结束日期的抗血栓治疗。 VTE-PREDICT研究组不仅提供了促进VTE后抗凝持续时间的共同决策的工具，而且还提供了得出和测试该风险评分的方法，值得称赞。通过使用丰富的临床试验和观察性队列研究，研究人员纳入了一组包容而严格的数据集，这些数据集在过去十年中帮助塑造了VTE治疗领域。 借助 VTE-PREDICT 风险评分，临床医生现在可以更好地准备进入更平衡的共享决策讨论，优先考虑患者的安全和偏好。由于VTE-PREDICT研究小组研究了过去，大家现在有一个工具，使大家能够展望更光明的未来 - 可以更精确地为VTE患者制定个性化长期预防途径。
吕平
主任医师
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文章 腹主动脉瘤的“弟弟”——髂动脉瘤
腹主动脉瘤的“弟弟”——髂动脉瘤 髂动脉瘤的类型、原因、症状、诊断和治疗 髂动脉瘤(IAA)的定义是在一条髂动脉壁上的变弱和膨出的部分。一般来说，男性的髂动脉直径不超过1.7厘米，女性不超过1.5厘米——如果超过这个尺寸，这条动脉就是动脉瘤。如果有一个大的髂动脉瘤破裂，由此引起的内出血可能导致死亡。然而，值得注意的是，髂动脉动脉瘤较少见。 髂动脉解剖学 主动脉到达第四腰椎时，分为左、右髂总动脉。左髂总动脉约5厘米长，向下延伸至骨盆边缘。在骨盆入口，髂总动脉分为髂内动脉和髂外动脉。 髂内动脉的作用是为盆腔器官供血，髂外动脉为腿部供血。 髂动脉瘤的类型 孤立性髂动脉瘤(IIA)按解剖结构分为五种类型： A型：髂总动脉(CIA)动脉瘤近端延伸至主动脉分叉内1.5厘米，或向远端延伸，超过IIA。 B型：CIA动脉瘤非瘤动脉短于1.5 cm，但无远端锚定区。 C型:当近端瘤颈和远端锚定区都足够时。 D型：单发IIA，不涉及髂内动脉开口处。 E型：当髂总动脉瘤延伸至髂内动脉时。 大约70%的髂动脉瘤发生在髂总动脉：20%发生在髂内动脉：而剩下的10%发生在髂外动脉。大约三分之二的IAA患者有超过一段的髂动脉树受累及。 髂动脉瘤的病因 髂动脉瘤的病因包括动脉粥样硬化、夹层、结缔组织疾病、肌纤维发育不良和囊性中央坏死。 动脉粥样硬化 当从心脏输送血液到身体其他部位的动脉由于斑块堆积而变厚或变硬时，这就是动脉粥样硬化。斑块由脂肪、胆固醇、钙和其他物质组成。流向身体其他部位的血液减少还会导致其他一些严重问题，包括心脏病、中风或死亡。 动脉夹层 当动脉壁内出现异常撕裂时，称为动脉夹层。当撕裂扩大时，会形成一个囊，称为“假腔”。聚集于这个袋状假腔内的血液有可能形成血凝块或阻塞血液流动。这会导致中风。如果颈部有外伤，颈动脉和椎动脉也有损伤的风险。 结缔组织疾病 当影响器官，血管，皮肤和骨骼强度的主要蛋白质受到影响时，就会发生结缔组织疾病。动脉衰弱有可能引起血管问题，例如动脉瘤、主动脉夹层和破裂。 纤维肌性发育不良 中等大小动脉的狭窄和扩大可能与纤维肌性发育不良有关。当动脉变窄时，器官的功能可能会由于血流减少而受到影响。并发症包括高血压和动脉夹层。 囊性中央坏死 当大动脉结缔组织受损时，称为囊性中央坏死。大血管的肌肉、胶原蛋白和弹性蛋白提供结构和支撑；当它被破坏时，血管就会破裂。 髂动脉瘤的症状 一半的髂动脉瘤无症状。髂内动脉瘤可引起骨盆疼痛、尿道梗阻伴同侧肾盂积水、直肠不适、髂动肠肠瘘便血和动脉瘤破裂等症状。 髂动脉瘤的其他症状包括腹部肌肉的钝痛和搏动性疼痛，以及腰部和腹股沟的疼痛。如果有夹层动脉瘤，可能会有突然而尖锐的疼痛，类似于“撕裂”的感觉。 请注意，刺痛或麻木的感觉，并伴有疼痛，可能是血流不畅的症状。动脉夹层会造成血液泄漏，并通过阻止足够的血液流动而导致这种情况发生。 其他报告的症状包括神经系统症状，泌尿科症状和胃肠道症状。请注意，尽管IAA很少见，但如果未能及时诊断，一旦破裂会导致死亡。 髂动脉瘤的诊断 目前还没有一种普遍接受的方法来检测髂动脉瘤。目前用于诊断髂动脉瘤的检查包括体格检查、X光、超声波、计算机断层扫描(CT)（含CTA）、磁共振成像(MRI)（含MRA）和血管造影术。 由于骨盆内动脉的位置，体格检查不太可能发现动脉瘤，除非动脉瘤直径大于4厘米。因此，体格检查并不理想，因为大多数动脉瘤小于4厘米。 诊断髂动脉动脉瘤的一个更好的工具是超声。超声检查不仅有效而且经济实惠、方便，被广泛使用，使它成为诊断髂动脉瘤的常用方法。由于CT图像能清楚地显示动脉瘤的大小和位置，因此目前认为CT是最好的方法。 髂总动脉瘤破裂的影像 髂动脉瘤的治疗 有几种治疗髂动脉瘤的方法。起初，可能需要在常规筛查中对动脉瘤进行密切监测。这将有助于检查动脉瘤的大小和任何生长情况。掌握这些信息对于选择正确的治疗方法非常重要。 与许多影响血管系统或动脉的疾病一样，健康的生活方式和习惯是有益的。通过停止使用烟草产品，选择一种降低胆固醇的营养饮食方式，可能会限制或阻止动脉瘤的生长。 降低胆固醇或血压的药物也用于治疗髂动脉瘤。也有一些手术选择，如微创血管腔内技术，支架移植物，或开放手术可以用来修复动脉瘤，具体的方法和技术细节血管外科专业团队会根据患者的具体情况选择采用。 髂总动脉瘤腔内治疗 髂总动脉（瘤）破裂的腔内治疗 尽管罹患髂动脉瘤的几率很低，但如果受到影响，其症状和并发症会变得相当严重。如果不及时治疗，髂动脉瘤一旦破裂会导致死亡。如果有腹股沟疼痛、背部疼痛或腹痛的症状，应及时就医。超声波和CT检查都是获得动脉清晰图像的理想方法，而且都比体格检查要好得多。如果被诊断出患有髂动脉瘤或可能导致髂动脉瘤的疾病，可以考虑改变生活方式，降低胆固醇和控制高血压，改善整体心血管健康。
吕平
主任医师
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文章 脑静脉血栓形成：用华法林还是新型口服抗凝剂
脑静脉血栓形成：用华法林还是新型口服抗凝剂 一项回顾性研究表明，使用新型直接口服抗凝药 (DOAC) 在预防脑静脉血栓形成 (CVT) 中风患者未来血栓事件方面似乎与华法林一样有效，并且不太可能导致大出血。 ACTION CVT 研究于 2 月 10 日由阿拉巴马大学伯明翰分校神经学助理教授 Ekaterina Bakradze 医学博士在2022 年国际中风会议 (ISC)上发表。 它还同时在线发表在《中风》（Stroke）上。 研究者总结到：这一真实世界的数据支持使用 DOAC 作为华法林的合理替代品用于脑静脉血栓形成患者。 研究者还指出：由于这项研究是基于回顾性观察数据，因此应谨慎解释研究结果，并需要更大规模的前瞻性研究来确认。 目前正在进行两项这样的研究：直接口服抗凝剂治疗脑静脉血栓(DOAC-CVT)研究和利伐沙班治疗脑静脉血栓的随机研究(SECRET)试验。 研究者指出，脑静脉血栓形成是中风的一种不太常见的原因，并且更常见于女性和年轻患者，中位年龄为 37 岁。目前推荐的治疗包括肝素和口服抗凝剂。 尽管随机试验和当前指南表明 DOAC 是治疗静脉血栓栓塞患者的华法林的首选替代品，但关于其在 CVT 患者中使用的数据有限。 一项小型随机试验 ( RESPECT-CVT ) 显示，达比加群和华法林在脑静脉血栓形成患者中的疗效和安全性结果没有显著差异，但该试验只有 120 名患者，不足以明确回答这个问题。 研究者表示，更好地理解这个问题很重要，因为脑静脉血栓形成和其他血栓栓塞的机制及其后续风险可能不同。 由于脑静脉血栓形成患者的随机试验很难进行，因为该病的发病率和事件发生率低，研究人员决定通过一项大型回顾性多中心研究来研究这个问题。 ACTION-CVT 研究涉及来自意大利、新西兰、瑞士和米国的 27 个中心的 6 年（从 2015 年 1 月至 2020 年 12 月）连续 845 名脑静脉血栓形成患者。从带有诊断代码的医疗记录中识别出患者，并通过成像确认。 研究中的主要预测因素是口服抗凝剂类型（DOAC 与华法林）。研究结果由各个站点通过审查所有可用的医疗记录来提取。 主要转归为随访期间复发静脉血栓形成(静脉血栓栓塞或脑静脉血栓形成)。影像结果基于再通状态，最后静脉影像研究提取的放射学报告也被报道。 安全性结果是大出血，定义为新发或恶化的颅内出血 (ICH)，或大颅外出血。结果根据年龄、性别和相关医疗条件进行了调整。 纳入患者的平均年龄为 44.8 岁，64.7% 为女性，33% 仅接受 DOAC，51.8% 仅接受华法林，15.1% 在不同时间接受两种治疗。 结果显示，在中位随访 345 天期间，每 100 患者年有 5.68 例复发性静脉血栓事件、3.77 例大出血和 1.84 例死亡。 在符合再通分析纳入标准的525例患者中，36.6%完全再通，48.2%部分再通，15.2%未再通。 与华法林相比，DOAC 治疗与复发性静脉血栓形成的风险相似（调整后的风险比 [aHR]，0.94；95% CI，0.51 - 1.73；P = .84），死亡（aHR，0.71，95% CI， 0.24 - 2.08；P = .53）和部分/完全再通率（调整优势比，0.92，95% CI，0.48 - 1.73；P = .79）。 但接受 DOAC 的患者大出血率显著降低（aHR，0.35；95% CI，0.15 - 0.81；P = .02）。 当单独检查时，使用 DOAC 的患者每 100 个患者年 ICH 的发生率远低于使用华法林的患者(1.52 vs 3.51)，而脑外大出血的发生率相似(0.91 vs 1.15)。 专家指出：社区一直关注将这些新的直接口服抗凝药物的使用扩展到脑静脉血栓形成，但这项研究表明，这些患者也可能受益于这些新药物。 这项研究证实了从这些 DOAC 药物的其他适应症中已经知道的:它们与华法林的疗效相似，但安全性更好。这些结果非常准确。这些药物也比华法林更容易使用。 研究者指出：这是向前迈出的一大步。这项研究中只有 30% 的患者接受了 DOAC，这反映出临床医生可能有点不愿意在这种情况下使用它们。但这项研究现在有可能改变实践。 英属哥伦比亚大学温哥华中风项目的医学博士 Johnathon Gorman 和医学博士 Thalia Field 在《中风》（Stroke）杂志随附的社论中说，尽管存在方法上的局限性，ACTION-CVT研究“通过其规模和反映当前临床实践中DOACs如何用于管理 CVT的‘真实世界’设置，为当前的知识状态提供了附加价值。” 研究者指出，尽管 DOAC 组和华法林组之间的基线特征相似，但不能排除混杂的可能性，并且“回顾性研究中不易捕捉的其他特征可能会影响抗凝策略。” 然而，他们承认，额外的倾向评分分析 “提供了一种保证，即两组之间是合理平衡的，并根据与复发性脑静脉血栓形成、再通和出血相关的变量进行了调整。” 社论作者总结说，作为华法林治疗脑静脉血栓的替代方法，ACTION-CVT 为 DOAC 提供了额外的保障，也为许多中心已经发生的临床实践的转变提供了保障。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 米国CDC对静脉血栓栓塞症的观点
米国CDC对静脉血栓栓塞症的观点 深静脉血栓形成和肺栓塞 (DVT/PE) 往往未被充分诊断，并且是严重但可预防的疾病。 深静脉血栓形成 (DVT) 是一种在深静脉中形成血凝块时发生的医学病症。这些凝块通常发生在小腿、大腿或骨盆，但也可能发生在手臂。 了解 DVT 很重要，因为它可能发生在任何人身上，并可能导致严重的疾病、残疾，在某些情况下甚至会导致死亡。好消息是，如果及早发现，DVT 是可以预防和治疗的。 静脉血栓栓塞症的新临床实践指南 静脉血栓栓塞症 (VTE) 是指静脉血栓的术语，是一种未被充分诊断的严重但可预防的疾病，可导致残疾和死亡。 米国血液学会(ASH) 认识到需要一套全面的 VTE 治疗指南，以帮助医学界更好地管理这种严重的疾病。与麦克马斯特大学 GRADE 中心合作, ASH 汇集了专家来应对这一挑战，包括血液学家、其他临床医生、指南制定专家和患者代表。2018 年 11 月，ASH 公布了他们共同努力的成果——2018年 ASH 静脉血栓栓塞症临床实践指南。 深静脉血栓的并发症 DVT 最严重的并发症发生在血栓的一部分脱落并通过血流进入肺部时，造成称为肺栓塞 (PE) 的阻塞。如果血凝块（血栓）很小，并且经过适当的治疗，人们可以从 PE 中恢复过来。但是，肺部可能会受到一些损害。如果血凝块很大，它会阻止血液到达肺部并且是致命的。 此外，三分之一到二分之一的 DVT 患者会出现因血凝块对静脉瓣膜造成的损伤而引起的长期并发症，称为血栓形成后综合征 (PTS)。患有 PTS 的人会出现肿胀、疼痛、变色等症状，严重时身体受影响的部位会出现脱屑或溃疡。在某些情况下，症状可能非常严重，以至于一个人变得残疾。 对于某些人来说，DVT 和 PE 可能成为一种慢性病；大约 30% 的 DVT 或 PE 患者有再次发作的风险。 DVT 的危险因素 几乎任何人都可能患有深静脉血栓。但是，某些因素会增加患这种病的几率。对于同时具有不止一种这些因素的人来说，机会会增加更多。 每个人都处于危险之中，有些因素会增加这种风险。 以下是增加发生 DVT 风险的因素列表： 静脉损伤，通常由以下原因引起： 骨折，严重的肌肉损伤，或大手术（特别是涉及腹部、骨盆、臀部或腿部）。血流缓慢，通常由以下原因引起：卧床休息（例如，由于身体状况或手术后）；运动受限（例如，在腿上打石膏以帮助治愈受伤的骨骼）；久坐，尤其是盘腿；或者瘫痪。雌激素增加，通常由以下原因引起：避孕药激素替代疗法，有时在绝经后使用怀孕，至分娩后 3 个月某些慢性疾病，例如：心脏病肺部疾病癌症及其治疗炎症性肠病（克罗恩病或溃疡性结肠炎）。 其他增加 DVT 风险的因素包括：既往的 DVT 或 PE，DVT 或 PE 家族史，年龄（风险随着年龄的增长而增加）肥胖位于中央静脉的导管遗传性凝血障碍预防 DVT。 以下提示有助于预防 DVT：卧床后尽快走动，例如手术、生病或受伤后。如果有罹患 DVT 的风险，请咨询医生：渐变压力袜（有时称为“医用压力袜”）预防 DVT 的药物（抗凝剂）。长时间坐着时，例如旅行超过四个小时时：每 1 到 2 小时起身走动。坐着的时候锻炼双腿：抬起和放下脚后跟，同时保持脚趾在地板上抬起和放下脚趾，同时保持脚跟在地板上收紧和放松腿部肌肉穿宽松的衣服。可以通过保持健康的体重、避免久坐不动的生活方式以及根据个人风险因素遵循医生的建议来降低风险。 症状 了解迹象。了解风险。寻求护理。每个人都应该知道 DVT/PE 的体征和症状，罹患 DVT/PE 的风险，与医疗保健提供者讨论风险，并在有任何 DVT/PE 的体征或症状时立即就医。 DVT 大约一半的 DVT 患者根本没有任何症状。以下是发生在身体受影响部位的最常见的 DVT 症状：肿胀疼痛压痛皮肤发红如果有任何这些症状，应该尽快去看医生。 PE 患者可以有 PE 而没有任何深静脉血栓的症状。肺栓塞的症状和体征包括:呼吸困难心跳比正常或不规则的心跳快胸痛或不适，通常随着深呼吸或咳嗽而加重，咳血血压极低、头晕或昏厥，如果有这些症状，应该立即寻求医疗帮助。 DVT 和 PE 的诊断 诊断DVT或PE需要特殊的检查，只有医生才能进行。这就是为什么如果出现了DVT或PE的任何症状，寻求医疗护理是很重要的。 DVT 和 PE 的治疗 DVT 药物用于预防和治疗 DVT。有时建议使用压力袜（也称为渐变压力袜）来预防 DVT 并缓解疼痛和肿胀。这些可能需要在患有 DVT 后佩戴 2 年或更长时间。在严重的情况下，可能需要通过手术去除血凝块。 PE 治疗 PE 需要立即就医。在严重、危及生命的 PE 情况下，有一种叫做溶栓剂的药物可以溶解血凝块。可能会开具其他药物（称为抗凝血剂）以防止形成更多血块。有些人可能需要长期服药以防止将来出现血栓。 静脉血栓栓塞和怀孕 怀孕啦？最近生孩子了吗？是的话那么患血栓的风险增加了。但好消息是，如果及早发现，血栓是可以预防和治疗的。不要让血栓破坏你的快乐。 虽然每个人都有发生血栓（也称为静脉血栓栓塞或 VTE）的风险，但怀孕会使这种风险增加五倍 为什么孕妇患血栓的风险更高？ 女性在怀孕、分娩和分娩后三个月内尤其容易出现血栓。原因如下： 在怀孕期间，女性的血液更容易凝结，以减少分娩和分娩过程中的失血。 孕妇在怀孕后期流向腿部的血液也可能减少，因为骨盆周围的血管受到成长中的婴儿的压迫。 其他几个因素也可能增加孕妇患血栓的风险： 有血栓或凝血障碍的家族史或个人史 剖腹产 长时间不动（不经常移动），例如在卧床休息或分娩后恢复期间 怀孕和分娩的并发症 某些长期的医疗状况，例如心脏或肺部疾病或糖尿病 太多的女性死于妊娠相关并发症，更多的女性经历严重的妊娠相关并发症。了解血栓的体征和症状对于在怀孕期间和分娩后保护宝妈自己和宝宝很重要。 采取措施保护宝妈自己和宝宝在怀孕期间和分娩后免受血栓的伤害 了解血栓的迹象和症状 发生在腿部或手臂中的血凝块称为深静脉血栓形成 (DVT)。DVT 的体征和症状包括： 患肢肿胀 不是由受伤引起的疼痛或压痛 皮肤摸起来发热、发红或变色 如果有这些体征或症状，请尽快通知医生。 腿部或手臂中的血凝块可能会脱落并移动到肺部。这称为肺栓塞 (PE)，可能危及生命。PE 的体征和症状包括 呼吸困难 深呼吸或咳嗽时胸痛加剧 咳血 比正常或不规则心跳快 如果遇到任何这些体征或症状，请立即就医。 与医疗保健提供者讨论可能增加血栓风险的因素。让他们知道你或家中的任何其他人是否曾患过血栓。 在怀孕期间和分娩后严格按照医疗保健提供者的指示进行操作。 一般来说，如果孕妇有血栓的高风险或在怀孕期间或分娩后出现血栓，医生可能会开一种叫做低分子肝素的药物。这种药皮下注射，用于预防或治疗怀孕期间和怀孕后的血栓。 附：静脉血栓栓塞的数据和统计 每年受影响的人数 受深静脉血栓形成 (DVT) 或肺栓塞 (PE) 影响的确切人数尚不清楚，但在米国每年可能有多达 900,000 人受到影响。 猝死 猝死是大约四分之一 (25%) PE 患者的第一个症状。 每年死亡人数 60,000 - 100,000 据估计，有 60,000-100,000 名米国人死于 DVT/PE（也称为静脉血栓栓塞症或 VTE） 长期并发症 在患有 DVT 的人中，三分之一到一半的人会出现长期并发症（血栓后综合症），例如患肢肿胀、疼痛、变色和脱屑。 三分之一（约 33%）的 DVT/PE 患者会在 10 年内复发。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 深静脉血栓却不能用血液稀释剂治疗时怎么办？
深静脉血栓却不能用血液稀释剂治疗时怎么办？ 血液稀释剂 (抗凝剂) 是治疗 DVT (深静脉血栓形成) 最常用的药物，深静脉血栓形成是指深静脉中形成血凝块。 但并不是每个人都能服用抗凝剂。这是因为它们会让血液凝固的时间更长。如果有某些增加出血风险的情况，这可能会导致严重的问题。 以下情况，医生可能不会推荐血液稀释剂: 胃溃疡或其他增加内出血风险的问题 未控制的高血压 血小板减少症 (血小板计数低) 出血性疾病 (如血友病) 在某些情况下，服用血液稀释剂的好处可能超过风险。但如果有以下情况，就根本不应该服用血液稀释剂: 脑出血 严重活动性出血 最近做过眼睛、大脑或脊髓手术 如果怀孕了，不应该服用华法林或如下新型的血液稀释剂（抗凝剂）: Apixaban（阿哌沙班） (Eliquis) Dabigatran（达比加群） (Pradaxa) Edoxaban（依度沙班） (Savaysa) Rivaroxaban（利伐沙班） (Xarelto) 它们对未出生的婴儿不安全。 如果过去有过血栓或在怀孕期间有过血栓，医生可能会决定使用肝素。可能需要在孕妇分娩时停用它，以降低分娩时出血并发症的风险。 深静脉血栓的其他治疗方法 当患者不能服用血液稀释剂治疗深静脉血栓时，医生可能会建议: 血栓切除术。这是一种非外科操作，医生可以从患者的静脉中移除血栓。这可能是治疗突发深静脉血栓的一个好选择。 医生将造影剂注入血栓所在的静脉。他们用 X 射线来帮助他们找到血栓。他们将一根又长又细又柔软的导管插入静脉。然后他们引导它靠近血栓的位置，然后通过不同方法将静脉内血栓清除。 一旦血栓消失，血液就会立即重新开始流动。 下腔静脉过滤器 (IVC 滤器)。这种装置不会清除血栓，但可以防止血栓进入肺部引发肺栓塞。腔静脉是将血液从下半身输送回心脏的主要静脉。 如果腿部有深静脉血栓，这可能是一个很好的选择。 医生通过腹股沟或颈部静脉的小切口在患者的腔静脉中放置一个下腔静脉滤器。滤器捕获血液凝块并阻止它们在血液中循环。如果患者有较高的出血风险，下腔静脉滤器可能是一个很好的选择。 但长期来看，它实际上会增加患血栓的风险。它也不能阻止新的血栓的形成。如果患者之前有几个血栓进入肺部，这种方法是最好的。 髂腔静脉支架。当一个血栓在体内停留很长一段时间，它会导致盆腔里的一条叫做髂静脉的静脉阻塞。流向心脏的血流量可能会继续减少。为了长期缓解，医生可能会做一个叫做髂腔静脉支架置入术的微创手术。 支架是一种圆柱形的装置，医生把它放在静脉中以支撑打开它。医生经常在心脏病发作后使用支架来打开堵塞的冠脉。 医生会在腹股沟的血管里插一根导管。他们使用 X 射线透视来观察静脉的实时图像。他们使用小而灵活的装置用支架打开堵塞处。 医用弹力袜。医生会让患者使用专业的医用弹力袜来帮助缓解这些症状。 医用弹力袜可覆盖从踝部到膝下（中筒袜）或者膝上（长筒袜）的部位，医用弹力袜在脚踝处非常紧，沿着腿向上逐渐变松，这样可以促进下肢静脉血回流而避免其瘀滞在腿部，后者容易导致血栓形成。 建议白天穿这种医用弹力袜至少两年，以缓解症状并阻止血栓形成。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 好端端的主动脉怎么就变成主动脉瘤或主动脉夹层的？
好端端的主动脉怎么就变成主动脉瘤或主动脉夹层的？ 主动脉从Valsalva/主动脉窦(包括主动脉瓣)开始，继续延伸至升主动脉、弓部、胸降主动脉和腹主动脉。 正常主动脉由三层组成：内膜、中膜和外膜。内膜由单层内皮细胞和内皮下疏松纤维结缔组织组成，而中膜由平行排列的弹性纤维构成的弹性层、胶原纤维和蛋白聚糖，以及产生它们的平滑肌细胞组成。 升主动脉中层弹性板层数最多，为50 ~ 60层，降主动脉中层弹性板层数≤30层。 动脉粥样硬化、中膜变性或衰老导致以下三种改变过度时，动脉瘤就会发生：(1)中膜平滑肌细胞减少，(2)弹性纤维断裂，(3)细胞外基质增加，每一种改变都会导致血管的扩张、延长和弯曲。 外膜由稀疏的结缔组织组成，其中弥漫性存在血管滋养层、周围神经和淋巴结。外膜的血管滋养层为三分之一的中膜外层提供氧气，正常情况下，血管不会再向内侧分布。然而，炎症或变性导致的中膜破坏导致中膜血管生成。 主动脉疾病大致分为动脉粥样硬化、因中膜退行性疾病导致的中膜退行性变和炎症性疾病，其中许多导致主动脉瘤，而中膜弹性板的破坏和血流动力学效应导致主动脉瘤形成。 主动脉瓣病变 主动脉内膜的组织病理学改变主要是纤维细胞性内膜增厚和动脉粥样硬化，主要影响中膜的疾病包括结缔组织疾病和炎症性疾病。 主动脉瘤 主动脉瘤是指主动脉壁局限性或弥漫性扩张并向外膜突出的情况。然而，真性动脉瘤包含由内膜、中膜和外膜组成的主动脉瘤壁，而假性动脉瘤包含缺乏中膜成分的动脉瘤壁，由外膜或周围纤维组织组成。 在夹层动脉瘤中，血液通过称为入口的内膜裂口流入中膜肌层，形成假腔，假腔的扩张增加了血管直径。 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是由于炎症、纤维化或钙化导致动脉壁弹性下降而损害血管功能的变化。 它是由慢性压力超负荷引起的，如年龄相关的变化和高血压。主动脉出现扩张和狭窄病变，主要是由于晚期动脉粥样硬化伴钙化。 米国心脏学会(American Heart Association, AHA)将动脉粥样硬化病变分为早期病变(I、II级)、中度病变(III级)和晚期/复杂病变(IV、V、VI级)。 晚期/复杂病变形成动脉粥样硬化，由纤维增厚内膜下的胶原纤维增殖和过度脂质沉积(胆固醇沉积)，以及T淋巴细胞和巨噬细胞的炎症组成。 此外，钙化出现在内膜增厚的区域。肾动脉下方的腹主动脉粥样硬化形成最为明显。髂动脉常表现为严重的动脉粥样硬化性狭窄。 在胸主动脉及其分支中，主动脉弓分叉处至颈动脉和锁骨下动脉起始处的动脉粥样化(粥瘤)常先于动脉粥样硬化形成。 动脉粥样硬化表面表现为内皮细胞损伤导致的溃疡形成，如果该部位形成血栓，则称为复杂病变，对应于AHA分级的IV ~ VI级。在这个阶段，大量的粥样斑块向中膜扩散，导致中膜变薄。因此，容易发生动脉瘤形成和主动脉夹层。 动脉粥样硬化引起的主动脉夹层 动脉粥样硬化相关性主动脉夹层发生在穿透性动脉粥样硬化性溃疡(PAU)的基础上，PAU的溃疡基底破裂，进展为夹层。 遗传性结缔组织疾病引起的主动脉夹层 细胞外基质是主动脉中膜的重要组成部分，其形成异常会因遗传背景引起中膜异常，导致扩张和夹层。 在马凡综合征中，原纤维蛋白-1基因(FBN1)突变使中膜中的微原纤维不稳定，导致脆弱的结缔组织。 虽然不同部位的组织学存在差异，但弹性纤维的破坏和断裂明显，并在断裂的弹性纤维层之间聚集细胞外基质(主要是蛋白聚糖)，表现为所谓的囊性中膜坏死(CMN)。 除了由TGF-β受体突变引起的Loeys-Dietz综合征外，近年来在其他家族性胸主动脉瘤和夹层中也发现了TGF-β信号通路的遗传异常。 此外，原纤维蛋白-1是马凡综合征的致病蛋白，也被证明是TGF-β的信号调节因子。 附： 主动脉瘤： 主动脉瘤被定义为“整个主动脉壁周径的圆周或局部增大(直径)或部分增厚”。主动脉整体扩张称为“主动脉扩张症”。 另一方面，主动脉根部的扩张也被称为“主动脉瓣环扩张”。一般来说，成人主动脉的正常直径在胸段为30mm，在腹段为20mm。 部分管壁局部扩张(动脉瘤样膨出、囊状扩张)，或主动脉扩张(形成梭形动脉瘤)，且主动脉直径超过正常直径的1.5倍(胸段45mm，腹段30mm)称为“动脉瘤”，而主动脉扩张程度较轻的称为“动脉瘤样扩张”。 主动脉夹层： 主动脉夹层是一种动态的病理，其中主动脉壁在中膜水平被剥离成两层。 它有沿主动脉有一定长度的双通道主动脉腔，并有血流或血肿。假腔多有血流，但也有部分有血栓无血流。 虽然一些研究将夹层长度设定为≥1cm，但尚无明确的定义。临床上，明确的诊断影像学要求夹层至少1 ~ 2cm才能诊断主动脉夹层。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 全景式扫描腹主动脉瘤修复术 医患版
全景式扫描腹主动脉瘤修复术 医患版 主动脉瘤是指主动脉上的瘤样扩张，十分薄弱，随时有破裂的风险。本文将讨论腹主动脉瘤（AAA）的治疗，医生可能会建议患者采用腹主动脉瘤修复术，具体包括以下两种术式： 开放式修复术。这类手术，医生会在腹部做一长切口，充分暴露出主动脉。开腹后再利用移植物即人工血管进行修复。该术式是治疗腹主动脉瘤的经典手术方式。 动脉瘤腔内修复术（EVAR）则是一种微创的术式，无需大的手术切口，而是在导管的引导下经腹股沟区将特制的材料导入动脉内，然后将其扩张。医生会将金属支架及移植物固定于瘤体内以起到支撑作用。 医生会甄选出最佳的手术方式。 为什么要采用腹主动脉瘤修复术？原因如下： @预防瘤体破裂 @缓解症状 @维持良好的血流 @瘤体直径大于5公分 @一年内瘤体直径增大0.5公分以上 并非所有东西都是越大越好... @破裂的风险大于手术本身的风险 @出现危及生命的大出血 @其他 破裂风险的影像学评估... 腹主动脉瘤修复术de风险有哪些？ 只要是外科手术，就可能出现并发症，包括： 1.开放式手术 @心脏病发作 @心律失常 @术中术后出血 @肠道损伤 @血栓导致腿部或足部缺血 @血栓 @移植物感染 @肺部问题 @肾损伤 @脊髓损伤 2.EVAR @对周围的血管、器官或其他结构造成损伤 @肾损伤 @血栓致下肢缺血 @腹股沟区伤口感染 @腹股沟区血肿（大范围淤血） @出血 @内漏（如血液流入移植物与瘤壁之间，并有破裂可能） @脊髓损伤 根据患者的身体情况，可能还会存在其他风险，术前应与医生充分沟通。 如何完善术前准备？ 术前，应向医务人员咨询相应的要求，可能有如下常规步骤： 医生解释手术过程，患者可提出疑问。 如有吸烟史，术前应尽早戒烟，这有利于患者的术后恢复以及整体的健康状况。 如近期有出血或正服用阿司匹林或其他血液稀释药物，应告知医生。术前可能会要求停用这些药物。 如处于妊娠期或疑似有孕，应告知医生。 如您对任何药物、乳胶、碘、胶带、造影剂或麻醉剂（局麻或全麻）过敏或敏感，请告知医生。 告知医生您所服用的所有药物（处方药及非处方药）及草本补剂。 术前禁食8小时，通常是午夜过后。 医生可能会对患者进行体格检查，血液检查或其他诊断性检测，以确保患者术中安全。 患者如同意手术，则需签署一份手术同意书。事先应仔细阅读同意书，如有疑问，应及时提出。 术前可服用镇静剂以帮助放松。 手术是如何进行的？ 1.开放术式 患者仰卧于手术台上。麻醉师会在术中监测患者心率、血压、呼吸以及血氧水平。麻醉后，医生会对患者进行气管插管，并将管道连接至呼吸机上，以辅助患者术中进行通气。 插尿管：尿管经尿道插入膀胱，以辅助患者排尿。 皮肤消毒：使用消毒液清洁手术部位的皮肤。 待所有的导管及监护准备就绪后，医生沿患者腹正中线自胸骨下方到脐下做一切口。 医生会在动脉瘤的上下两端放置止血钳，以暂时阻断其血流。 随后切开瘤体，缝入一根称为移植物的长管（人工血管），将主动脉两端相连通。 接着医生会松开止血钳，将瘤壁包裹在移植物周围，缝合主动脉，随后关腹。 术后，医生会经口或鼻插入导管至胃部，以引流胃液。 最后，患者由手术室转入重症监护室（ICU）或麻醉后恢复室（PACU）。 EVAR是如何进行的？ 患者仰卧于手术台上。麻醉师会在术中监测患者心率、血压、呼吸以及血氧水平。麻醉后，医生会对患者进行气管插管，并将管道连接至呼吸机上，以辅助患者术中进行通气。 医生可能会选择区域麻醉而非全麻，即通过在硬膜外（从背部）注射药物，使得手术部位麻醉，从而帮助患者放松和镇痛。术中患者可与医生进行沟通。医生会选择最合适的麻醉方式。 医生在两侧腹股沟区分别做一切口，暴露股动脉，在荧光透视（通过X射线获取组织影像，再投射至类似电视的显示屏上）的引导下，将穿刺针由股动脉穿入，随后引入导丝，直达瘤体处，然后退出穿刺针，沿导丝插入导鞘。 医生会通过注射造影剂来观察动脉瘤的位置以及邻近的血管。在特制的血管介入器械和X光图像的引导下，经股动脉导入覆膜支架，并逐步推进至动脉瘤体所在的位置。 随后将覆膜支架撑开，并使其贴附于主动脉壁上。 医生会再次注射造影剂检查是否有血液漏入动脉瘤内。 如果没有出现内漏，则可移除所有器材，然后缝合伤口，用无菌绷带包扎。 术后会出现哪些情况？ 开放手术之后： 术后，患者将被护送至恢复室或ICU接受密切观察，通过连接心电监护，观察心脏活动、血压、呼吸频率以及血氧水平。 气管插管用于辅助通气，直至患者恢复自主呼吸。当患者从麻醉中逐渐苏醒，并开始有自主呼吸时，医生会调整呼吸机，以促进患者更好地呼吸。当患者完全恢复自主呼吸并能咳嗽时，医生会拔出气管插管。 拔管后，护士会帮助您咳嗽以及每两小时做一次深呼吸。您可能会因为疼痛而感到不适，但这样做可以防止痰液滞留在肺部导致肺炎，因而十分重要。护士还会指导您如何在咳嗽时紧抱枕头来缓解不适。 必要时，护士还会给您止痛药。 您可能正通过静脉给药来调整血压，帮助心脏活动，以及控制出血。随着病情逐渐稳定，医生会逐步减少药量，待病情允许时停药。 拔除了气管插管，待患者病情稳定后即可先服用一些液体，消化功能恢复后逐渐转为固态食物。 有胃管的患者在拔出胃管前无法进食。待胃肠道功能恢复时，可拔出胃管，一般在术后数天即可。 待医生评估患者的病情稳定后，患者即可从ICU转入术后护理室继续恢复治疗。患者起床自主活动后，其活动量也将逐渐增大。 出院安排则包括开具新的药方以及指导患者随访。 EVAR术后： 医务人员将患者转至ICU或PACU，使用心电监护监测患者的心脏活动、血压、呼吸频率以及血氧水平。 患者将在ICU或PACU中观察一段时间，然后再转回常规病房。 护士会给患者使用止疼药。患者可能有过硬膜外麻醉，即通过一根细导管从腰背部将麻醉药物注入脊髓周围的间隙，对下半身以及胸腹部进行麻醉。 当患者下床并可进行自主活动时，其活动量也随之增加。待消化功能恢复后，可进食固态食物。 出院事宜包括开药以及随访的安排。 院外的注意事项 回到家中，保持手术区域清洁干燥是很重要的，医生会指导您如何正确清洗。如果在出院前未拆线，医生会安排您出院后随诊拆线。 术后伤口可能会在数天时间内出现疼痛，可遵医嘱服用止疼药。 未经医生同意，暂不要驾车，除此之外可能还有其他的活动受限。 如有以下任何情况，请告知您的医生： @发热或寒战 @切口红肿、渗血渗液 @切口周围疼痛加剧 根据患者具体情况，可能还会有其他的术后指导。 在同意手术或检查前，您应该知晓如下事项： @手术或检查项目的名称 @手术或检查的原因是什么 @预期结果如何及临床意义是什么 @手术或检查的风险与效果如何 @可能的副作用或并发症有哪些 @时间和地点 @术者或检查者是谁，及其资历如何 @不做手术或检查的后果如何 @有无替代方案 @何时能得到结果及如何获取结果 @术后出现问题或存在疑问，应向谁咨询 @费用是多少
吕平
主任医师
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文章 主动脉瘤的手术方式与术后恢复
主动脉瘤的手术方式与术后恢复 如果你或你的家人需要做主动脉瘤手术，你一定想知道要做什么样的手术，以及术后恢复的情况。 主动脉瘤是主动脉上的一个膨隆。 主动脉是将血液从心脏运送到身体其他部位的主要血管。动脉通常有坚韧而厚实的血管壁（链接：图文揭示动脉与静脉之间的N多个区别）。但有时，某些疾病或基因问题会使它们变得薄弱。此时，血流的冲击力不断地冲击着那些脆弱的血管壁，会使它们膨胀。这可能会导致血管壁出现气球状的膨胀，这被称为动脉瘤。 如果它长得太大而破裂，就会成为一种紧急而危及生命的情况，所以它需要尽快治疗。 医生通常可以用药物治疗小动脉瘤，但是较大的可能需要手术。 动脉瘤的手术主要有两种类型: @开腹或开胸修复 @血管内修复 开腹或开胸修复： 这是常见的一种动脉瘤修复手术，但也是最具侵入性的，也就是说医生会通过开腹或者开胸来做这个手术。医生用一种特殊的材料制成的管子或“移植物”（人工血管）来取代主动脉原来的薄弱部分。 首先，你要做全身麻醉。这意味着你在手术过程中不是清醒着的。 然后你的医生会在你的腹部或胸部开一个切口，这取决于动脉瘤的位置。 接下来，医生会用专业的夹子控制动脉瘤上下的血液流动。如果动脉瘤恰好位于心脏上方，心肺呼吸机将暂时维持你的呼吸和循环。 然后，医生将切除你的主动脉鼓胀部分，用纤维移植物（人工血管）取而代之。人工血管可使血液流经主动脉而不会膨胀。最后，医生会取下阻断动脉的夹子，恢复动脉血流。 整个过程可能需要2到6个小时，你可能需要在医院呆上一周左右才能康复。大约一个月后你就能恢复正常活动了。 术后的恢复治疗：手术后的前6周，你需要服用阿司匹林来防止血栓的形成。医生可能还会给你服用利尿剂，以防止液体积聚。 你一出院就可以洗澡。手术后的前两周你可能会经常感到疲劳，你的体力最终会慢慢恢复。 你的胸部也可能会感到疼痛，必要时医生可能会给你一个呼吸装置来帮助你更容易地呼吸。 术后第三周，你应该就可以开车了。通常你会在4到6周内回到正常生活。有时可能需要2到3个月的时间才能完全恢复。 血管腔内修复 如果你身体状况不允许开胸或开腹修复，医生可能会建议采用血管内修复。在这个过程中，外科医生用一根非常细的导丝或导管，将一个柔韧的金属丝框架置入到你的主动脉，这种装在一种特殊的纤维管上的框架，叫做支架。 腹膜支架（应为覆膜支架后同）可以帮助支撑薄弱的动脉壁，还可以将高压的动脉血流与动脉瘤处薄弱的管壁完全隔绝开，所有这类手术被称为“腔内隔绝术”。 如果腹膜支架对动脉瘤的隔绝效果没有达到百分百，就会产生“内漏”，这时会有很少量的血流通过动脉管壁和腹膜支架之间的间隙流到动脉瘤壁部位，这可能有点点像发动机漏油吧，不过你不用过于担心，对于需要处理的内漏，医生有相应的措施和方法妥善处理，勿需坐在引擎盖上。 这类微创手术一般是在局麻下进行，有时可能需要全身麻醉。 微创术后，你将在医院呆24小时到2天。但并不是所有动脉瘤都能用这种方法修复。 血管内修复后的恢复：手术后的头两周，你的食欲和精力可能会比平时少。但之后应该会恢复正常。 你需要避免超过4.5公斤左右的负重，直到你完全恢复，这通常需要4到6周时间。 关于血管外科手术方式，请点击链接：图说血管外科de常见手术方式。 心脏康复 不管你做哪种手术，都应该进行心脏康复训练。学习如何改变你的饮食，戒烟，控制压力，锻炼来恢复你的体力。所有这些都将有助于保持你的心脏和主动脉健康。
吕平
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