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文章 非血栓性髂静脉病变 vs. 深静脉血栓疾病，哪种静脉支架通畅性最好？
非血栓性髂静脉病变 vs. 深静脉血栓疾病，哪种静脉支架通畅性最好？ ——研究发现，静脉支架置入术后的一期通畅性在 NIVL 患者中效果最好 最近的一项研究得出结论，非血栓性髂静脉病变 （NIVL） 患者在静脉支架置入术后的一期通畅性优于静脉血栓性疾病患者。 Olivier Espitia（CHU de Nantes，南特，法国）及其同事在《欧洲血管和血管内外科杂志》（European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, EJVES）上报告了一项多中心队列研究的主要发现。 作者详细说明，他们的目的是评估三组有下肢静脉血栓形成病史的患者的主要支架通畅性预测因素：NIVL，急性深静脉血栓形成（aDVT）和血栓形成后综合征（PTS）。 研究人员纳入了 2014 年 1 月至 2020 年 12 月来自 7 家医院的有下肢静脉支架置入史的连续患者。他们注意到所有的患者都接受了髂静脉或股静脉支架，并进行了至少六个月的支架成像随访。 研究小组报告了静脉支架植入术后的抗凝血和抗血小板治疗策略，并对三组患者进行了比较。 Espitia 等人在其结果部分中指出，该研究共纳入 377 例患者，其中 NIVL 组 134 例，aDVT 组 55 例，PTS 组 188 例，中位随访时间为 28.2 个月 (四分位数间距 16, 47)。 作者在 EJVES 中报道，NIVL 组的一期通畅率(99.3%) 显著高于 PTS 组 (68.6%; p<0.001) 和 aDVT 组(83.6%; p = 0.002)。 此外，研究人员指出，PTS 患者接受的支架数量（p < 0.001）在统计学上显著增加，并且在腹股沟韧带下方有更多的支架（p < 0.001）。 最后，Espitia 及其同事转达了研究结果，即在上次评估中，NIVL 停止抗血小板治疗的比例为 83.6%，aDVT 为100%，PTS 组为 95.7%（p<0.001）。 他们补充说，在最后一次评估中，NIVL 的抗凝治疗停止率为 93.2%，aDVT为 25%，PTS组为 70.3%（p<0.001）。 作者强调，aDVT 组一期通畅性较差的唯一预测因素是支架置入前的长期抗凝治疗。 附 1：原研究概要 本研究评估了三组下肢静脉血栓形成史患者支架通畅的主要预测因素： 非血栓性髂静脉病变 (NIVL) 组； 急性深静脉血栓形成 (aDVT) 组； 血栓后综合征 (PTS) 组。 纳入 2014 年 1 月至 2020 年 12 月连续 7 家医院下肢静脉支架术患者。所有患者均接受髂或股总静脉支架，并接受至少 6 个月的支架成像随访。报道并比较各组静脉支架植入术后抗凝和抗血小板治疗策略。 这项研究包括 377 例患者：134 例 NIVL, 55 例 aDVT, 188 例 PTS。NIVL 组原发性通畅率 (99.3%) 显著高于PTS 组 (68.6%) (p < .001) 和 aDVT 组 (83.6%) (p = .002)。 PTS 患者接受的支架数量有统计学意义上的显著增加 (p < .001)，且腹股沟韧带下方支架较多 (p < .001)。中位随访时间为 28.8 个月 (IQR 16, 47)。最后一次评估时停止抗血小板治疗，NIVL 组为 83.6%，aDVT 组为 100%，PTS 组为 95.7% (p < .001)。 最后一次评估时停止抗凝治疗，NIVL 组为 93.2%，aDVT 组为 25.0%，PTS 组为 70.3% (p < .001)。aDVT 组一期通畅较差的唯一预测因素是支架植入前的长期抗凝治疗。 该研究发现，与静脉血栓性疾病患者相比，NIVL 患者在静脉支架置入术后有更好的一期通畅。支架植入术前长期抗凝治疗是 aDVT 患者一期通畅较差的唯一相关因素。 附 2： 非血栓性髂静脉病变 （NIVL） 非血栓性髂静脉病变 （NIVL）：是指髂静脉管腔狭窄，通常继发于外源性压迫，无相关血栓形成。最常见的 NIVL 是在动脉结构和脊柱之间引起的，与以壁纤维化为特征的静脉内狭窄有关。当左髂总静脉被右髂总动脉压迫时，通常称为 May-Thurner 综合征或 Cockett 综合征。 急性深静脉血栓形成（aDVT）：如果深静脉血栓形成并且已经存在14天或更短时间时，被称为急性深静脉血栓。 血栓形成后综合征（PTS）：是长期静脉高压的结果。瓣膜功能不全引起的反流和血栓性梗阻引起的静脉高压共同导致血栓形成后综合征。一项研究发现，近端深静脉高峰值反流速度是血栓形成后综合征的独立预测指标。静脉压升高会传递到毛细血管床，促进液体和大分子的渗出，导致组织水肿、皮下纤维化，最后导致组织缺氧和溃疡。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 无症状的颈动脉狭窄与脑灌注不足有关
无症状的颈动脉狭窄与脑灌注不足有关 单中心横截面研究 关键发现：一种使用灌注加权磁共振成像来定量全脑脑灌注缺损的新方法发现，超过 80%的高级别(≥70%)无症状颈动脉狭窄患者的脑灌注受损。临床超声测量的收缩期峰值速度(PSV )与灌注不足密切相关(r = 0.81 )。超声上收缩期峰值速度的升高与 MR 灌注扫描的峰值时间和平均传输时间延迟相关，可以作为这些患者脑灌注不足的临床有用替代物。 重要信息：大部分无症状的颈动脉狭窄患者都有脑灌注不足。基于多普勒超声的峰值收缩速度可以用作灌注状态的有用替代。脑灌注不足的量化可能有助于无症状性颈动脉狭窄患者的危险分层。 研究已经显示，几乎 50％的无症状性颈动脉狭窄（ACS）患者表现出认知障碍。最近的证据表明，脑灌注不足是认知障碍的重要原因。颈动脉狭窄会限制血液流向大脑，从而导致脑灌注不足。相反，通过 Willis 环和脑血管舒张的跨半球侧支性代偿也可以减轻血流限制的影响。因此，开发一种临床相关的测量 ACS 患者净脑灌注的方法是至关重要的，它可以帮助进行危险分层和确定适当的治疗。为了确定 ACS 是否导致脑灌流不足，研究者开发了一种新的方法来量化全脑灌注加权磁共振成像(PWI )中达峰时间(TTP )和平均通过时间(MTT )延迟的脑半球间脑灌注差异。为了评估使用临床多普勒超声（DUS）推断脑灌注的效用，研究者还评估了 PWI 与超声峰值收缩速度（PSV）之间的关系。 对 20 例 ACS≥70％的患者进行了大脑的结构和灌注加权 MRI 以及颈动脉 MRA。DUS 提供了 PSV，MRA 提供了狭窄部位的斑块几何测量。分析了来自 PWI 的整个大脑的体积灌流图，以获得 TTP 和 MTT 延迟的平均脑半球间差异。另外，还测量了显示出 TTP 和 MTT 延迟的脑容量比例。测量这些比例是由于灌注延迟的严重程度渐增（0.5、1.0 和 2.0 秒）。最后，使用皮尔逊相关系数将 PWI 的灌注不对称与 PSV 和 DUS 的狭窄特征相关联。 18 例为单侧狭窄(右侧 8 例，左侧 10 例)，2 例为双侧狭窄。测量全脑容量的半球间(左-右)TTP 延迟发现 18 例患者中有 16 例与狭窄同侧的脑半球灌注受损。超过 45%的患者至少有一半的脑容量经历缺血并伴有 TTP 延迟;0.5 秒。TTP 和 MTT 延迟与 PSV 有很强的相关性，而与狭窄百分比的相关性较弱。PSV 相关性最强的是使用我们提出的算法(r 分别为 0.80 和 0.74 )测量的全脑灌注缺损（TTP 和 MTT 延迟），而不是像目前的临床方案(r 分别为 0.31 和 0.58 )那样在单个 MRA 薄片中测量。 使用 PWI 为整个大脑测量的脑半球间 TTP 和 MTT 延迟为评估 ACS 患者的脑灌注不足提供了一种新工具。与对侧脑半球相比，在超过 80％的患者中，颈动脉狭窄与同侧脑灌注的可检测到的减少有关。使用超声在颈动脉狭窄处测量的 PSV 与 TTP 和 MTT 延迟相关，并且可以作为这些患者脑灌注不足的临床有用替代物。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 颈动脉疾病与治疗方法
6分钟看懂颈动脉疾病与治疗方法 颈部的两条主要动脉——颈动脉分别位于气管的两侧，为大脑提供大部分的血供。随着时间的推移，这些动脉可能会因为动脉粥样硬化的过程而变得狭窄甚至堵塞。斑块堆积则可能会阻断大脑血液供应，从而导致中风或“迷你”中风（TIA）。 中风有相当一部分的原因是由于颈动脉疾病。在米国，中风是第三大死因，也是致残的主要原因。 为什么颈动脉狭窄发生在某些人而不是其他另一些人，原因未明。然而，有如家族遗传史、高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、吸烟和肥胖等危险因素的人会更容易出现颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄是如何诊断的呢? 有时候，颈动脉狭窄的首发症状可能是中风、或者是所谓的短暂性脑缺血发作。 其症状包括： @肢体麻木，尤其仅限于某一侧肢体 @一侧面部肌肉下垂 @意识障碍 @语言或者认知障碍 @突然的记忆丧失 @一只甚至两只眼睛的视力障碍 @定向障碍或协调障碍 @严重的头疼 这些症状短时间出现（几分钟甚至几小时）提示是短暂缺血发作，而症状持续24小时以上的中风则说明永久性的损伤更大。 颈动脉狭窄也可以完全没有任何症状，即所谓的无症状性狭窄，这种动脉狭窄更容易引起中风。有时在做常规检查时，当用听诊器在颈部动脉走行的区域上方听诊时，听到沙沙的声音即杂音，可发现这种无症状的动脉狭窄。一般来说能听到杂音常提示颈动脉有比较严重的狭窄。 当疑似有较严重的颈动脉狭窄时，会进行一些特定的检查，包括：多普勒超声、脑血管造影、磁共振、CT。 如何治疗颈动脉疾病？ 轻度的颈动脉疾病可使用药物治疗以及管控危险因素，如戒烟以及降低胆固醇水平，并监测其是否进展到更严重的情况。 更严重的颈动脉疾病通常采用颈动脉内膜切除术来治疗。对于某些人群，有一种叫做颈动脉支架术的微创手术也是可行的。 开放手术 颈动脉内膜切除术：是一种从颈动脉内膜切除斑块以恢复脑部的血流供应的手术方式。适用于比较严重的颈动脉狭窄。 手术耗时大概1.5—2小时，医生首先在颈部的患侧做一个小切口以暴露动脉，夹闭动脉受累段两端以保证术中不会出血，有时会用转流管转流血液，近端血流经转流管绕过病变血管段再流入远端血管腔内，这样在手术操作过程中不会中断远端组织的血供。 然后纵行切开动脉管壁，用专业的器械从动脉内膜将斑块切除，然后再缝合血管壁。在某些情况下，手术医生会用人造移植物作为补片来缝合血管壁的切口以扩大该段动脉腔的横截面，这样，术后该段动脉管腔因为缝合处形成瘢痕而发生再狭窄的几率会降低。正常情况下，患者术后恢复很快。 有些病人有其他严重的基础疾病而不能耐受手术，可用微创手术即颈动脉支架术代替。 微创手术 颈动脉支架术：支架是一种小型的金属网管，一旦放置在堵塞的动脉中，就可以作为支撑动脉的支架。 颈动脉支架的放置可以用很细的导管引导实现。有一种球囊导管的末端有一个未充气的球囊，在这个瘪的球囊上有已经预先“安装”好但尚未扩张的支架。在局部麻醉下通过穿刺针和鞘管，在导丝介导下将这种外“裹”支架的球囊导管插入到腹股沟的血管腔内，并借助造影将该导管引导通过血管系统，直到导管顶端到达颈动脉的阻塞点。这项操作不需要做手术切口。一旦支架被放置在动脉阻塞的部分，就可膨胀球囊，这样在扩张狭窄动脉段的同时并将支架扩张成型以起到支撑血管壁的作用，然后移除球囊导管，而支架在动脉管腔中永久存在，保持血管的通畅。 当然，球囊导管和/或支架有不同的种类和型号。 一种创新的方法 因为支架是通过导管放入颈动脉的，所以这项技术不需要开放手术，被认为是比颈动脉内膜切除术更少侵入性的手术。 该手术的效果和长期预后也在不断地评估之中，具体采用哪一种方法应根据患者个体情况而权衡决定。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 双侧颈动脉狭窄如何治疗？
双侧颈动脉狭窄如何治疗？ ——同期双侧颈动脉狭窄血管成形术和支架置入术 中风是全球主要的死亡原因，每年患病率近1370万人。约80%的卒中是缺血性的，尽管脑血管疾病的患病率在增加，但其死亡率和发病率在过去10年中有所下降。高达12%的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关。 最近的数据支持对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉血管成形术和支架置入术(CAS)。 然而，颈动脉狭窄的最佳治疗方法仍在研究中，尽管在一些大型随机对照试验中进行了细致的研究。CEA和CAS各有优缺点，只有仔细选择有重要术前规划的患者，才能做出个体化选择。 然而，在患者选择和最佳血运重建时机方面仍存在挑战。 在有症状的颈动脉狭窄患者中，双侧颈动脉疾病的患病率接近8-39%，治疗是最未被讨论的问题之一。双侧颈动脉狭窄仍然是CEA的相对禁忌证，被排除在大多数前瞻性试验之外。 然而，双侧颈动脉狭窄和卒中风险高的患者可以通过适时的血运重建获得成功。随着血管内技术的发展，同时行双侧血管成形术和支架置入术(simultaneous bilateral angioplasty and stenting, sbCAS)是一种安全有效的治疗策略，其并发症风险与单侧CAS相同。 双侧颈动脉狭窄是一种具有挑战性的病理类型，目前最佳的治疗策略仍存在争议，因为治疗这类患者的可行方法很少：分期或同时CEA或CAS或两者联合。 然而，最好的方法必须根据患者的具体情况确定，需要考虑症状、斑块类型、主动脉弓、颈内动脉(ICA)解剖和合并症。 血管内入路的快速改进以及远端栓塞预防装置和支架设计的引入，使CAS成为双侧狭窄患者的合理选择，同时考虑到双侧CEA有因膈神经、咽神经和迷走神经损伤导致严重并发症的风险，颅神经麻痹和MI的发生率较低。 考虑到狭窄矫治术后刺激颈动脉窦对血流动力学的影响和脑高灌注综合征的风险，大多数血管外科医生倾向于在二期手术中进行分期CEA。然而，二期手术也增加了两次CEA后的神经损伤和非神经系统并发症。 近10年来，越来越多的数据支持sbCAS治疗双侧颈动脉狭窄是一种安全、有效的方法。 很少有人对同时手术提出异议：高风险的CEA手术候选人；合并严重疾病需要手术治疗的；对侧颈动脉重度狭窄可引起术后持续性血流动力学抑制(HD)和低血压后新发卒中；两种手术的费用，这有时很关键。 另一方面，sbCAS术中发生心动过缓、低血压和高灌注综合征(HPS)的风险较高。 国内Lai Z.等人对sbCAS进行的荟萃分析显示，与单侧CAS相比，联合手术仅增加了高灌注综合征3.33% (95% CI, 1.66-5.55%)。血流动力学抑制，46.12% (95% CI, 33.16 ~ 59.35%)，卒中，3.20% (95% CI, 1.59 ~ 5.36%)，心肌梗死(MI)， 0.60% (95% CI, 0.00 ~ 1.43%)和死亡，1.20% (95% CI, 0.03 ~ 2.38%)与单侧CAS相当。 2010—2020年，在乌克兰NAMS的血管内神经放射学科学实践中心(Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology, NAMS)， 315例患者接受了颈动脉支架置入术。39例(12.4%)患者行sbCAS，平均年龄(57.9±2.1)岁，男性28例。评估主要临床终点(卒中、心肌梗死或死亡)和次要终点(血流动力学抑制(HD) -低血压(90 mmHg)或心动过缓(60次/ min)和高灌注综合征(HPS)。 上述乌克兰单中心的所有患者手术均获得成功，狭窄程度均有不同程度减轻。2例围手术期神经系统并发症，1例短暂性脑缺血发作(TIA)， 1例出院时改良Rankin量表评分(mRS) - 3分的小卒中。住院期间无心肌梗死和死亡病例。28例(71.8%)发生HD, 2例(5.1%)发生HPS。除围手术期发生卒中的患者外，所有患者均出院或转院，无神经功能恶化。 研究者认为对于经过严格选择的双侧颈动脉狭窄患者，sbCAS是一种有效且相对安全的手术方式。双侧颈动脉狭窄患者应仔细检查，并考虑到sbCAS的可能性，采用多学科方法评估最佳治疗策略。 上述单中心的研究有一些局限性，这是一项无对照组的回顾性研究，并且是在精心选择的患者中实施sbCAS策略。 仍需要进一步设计良好的前瞻性研究来评估与分期手术相比的安全性和成本效益。 根据目前的资料，对于经过严格选择的双侧颈动脉狭窄患者，SbCAS是一种相对安全、有效的手术方式，可降低再发脑血管事件的风险。因此，对双侧颈动脉狭窄患者应仔细检查，并考虑到sbCAS的可能性，采用多学科方法评估最佳治疗策略。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 静脉血栓栓塞预防和管理指南的最新更新
静脉血栓栓塞预防和管理指南的最新更新 指的是米国胸科医师学会关于静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的治疗指南（the American College of Chest Physician's guidelines on treatment of venous thromboembolic disease）。 值得知道的是，指南中使用的语言非常具体，“建议”（suggested）是弱推荐，“推荐”（recommended）是强烈推荐。 孤立的远端深静脉血栓形成(DVT) 这被定义为腘静脉下方的 DVT。远端 DVT 不像近端 DVT 那样令人担忧，因为远端 DVT 引起肺栓塞(PE) 的风险较低，但大约 15% 的远端 DVT 向近端延伸成为近端 DVT。 对于复发性 DVT 风险较低的患者，建议每周做一次超声检查，为期2周，而不是立即抗凝。如果重复超声显示血栓已经扩散，则应对患者进行治疗。 亚段肺栓塞（PE） 关于对 PE 的推荐。指南给出了不治疗静脉血栓栓塞复发风险低的患者的选择，但有专家建议患者寻求专家帮助，因为有很多细微差别以及自从指南发布以来出现的一些新数据。 如果我们在做 CT 时由于其他原因偶然发现 PE，指南建议对其进行与其他 PE 相同的处理。 在哪里治疗 PE - 门诊治疗还是住院治疗？对于低风险 PE，该指南强烈建议门诊管理而不是住院。 对于浅表血栓，我们以前根本不治疗，或者我们可以用非甾体抗炎药治疗。现在，基于扩大到深静脉血栓的风险增加，指南建议抗凝 45 天。 药物选择和治疗持续时间 关于 VTE 患者抗凝剂的选择，推荐直接作用的口服抗凝剂 (DOACs) 而非华法林，主要是基于 DOACs 颅内出血风险较低。 下一个决定是治疗的持续时间。指南建议抗凝3个月，之后我们需要考虑是否需要“延长治疗”。长期抗凝可将复发风险降低约 80%。 对于延长抗凝治疗的决定，分为三个亚组： 具有主要暂时性危险因素（例如手术、石膏）的患者：指南建议不要延长治疗时间，因为复发风险很低——5 年内复发风险约为 3%。 具有轻微危险因素的患者（例如，雌激素治疗、卧床时间少于 3 天、长途汽车或飞机飞行后发生 VTE）：指南不推荐延长抗凝治疗。这些患者的复发风险约为 6%。 对于无缘无故的 DVT 或具有持续危险因素的 DVT，建议长期抗凝。延长抗凝治疗的基本原理是，大约 30% 的无诱因 DVT 患者会在 5 年内再次发生 VTE。 长期抗凝有明显的出血风险。为了减轻这种风险，当需要延长治疗以长期治疗和预防复发时，指南建议使用小剂量阿哌沙班 (2.5 mg，每日两次) 或利伐沙班 (每日10 mg) 而不是这些药物的全剂量。减少剂量将风险纳入与使用阿司匹林进行长期治疗相同的范围，但具有抗凝的好处。虽然没有治疗或预防 VET复发的适应症，但如果不进行抗凝治疗，应使用阿司匹林治疗，其可降低约30%的复发风险，低于长期抗凝治疗可降低 80% 的复发风险。 最后，为了预防血栓后综合征，专家曾经推荐分级加压长筒袜。现在指南建议不应该使用加压长筒袜，基于一个随机试验显示没有好处。 这些是大家经常看到的高风险情况方面的一些重要更新。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 并行支架技术在治疗主动脉瘤时的应用
并行支架技术在治疗主动脉瘤时的应用 并行移植物（支架）技术为治疗具有复杂主动脉病变的患者提供了一种治疗选择。最近的研究表明，使用不同的主动脉内移植物以及不同的分支支架可获得出色的效果。有不同的组合，可以尝试遵守以下原则。 就主动脉覆膜支架而言，理想的是在织物上方有一无覆膜的支架。这允许分支支架延伸到织物的近端，并使急性闭塞的风险最小化，当分支支架被置于主动脉覆膜支架的织物部分之内时可发生急性闭塞。无覆膜的支架还有助于将分支支架固定到位，减少覆膜支架上方分支支架“倾倒”或“塌陷”的风险。如使用AFX血管腔内腹主动脉瘤（AAA）系统（Endologix）。它在织物上方具有裸金属支架，但没有主动固定。主动固定的钩子可能会刺穿分支支架或绊住输送导管，因此不太理想。AFX腔内移植物的另一个好处是，顺应性和织物膨胀而特别适合并行移植物构建，这是由于在分支支架周围可允许腔内移植物成型。最后，由于该装置是从分叉处向近端构建的，因此可将导丝、导管和器械留在分支血管中的时间减至最少。一旦完成了最近端的组件，就完成了该手术。相反，对于模块化装置，在完成血管造影术之前，必须完成髂部的工作；因此，所有的装置和导丝都停留在分支血管内，造成血栓形成、夹层和局部缺血的危险。 关于分支血管支架，有医生一直使用覆盖支架。可首选使用左腋窝动脉作为插管通路，有三个偏置的置管部位，每个部位都用4-0 聚丙烯缝线行荷包缝合。每个部位可使用7-F鞘管，除了用荷包缝线缝合闭合每个插管部位外，几乎不需要什么。在肠系膜上动脉和腹腔干动脉中，可首选Atrium iCast球囊扩张式覆膜支架（Getinge），因为它具有强度、精度和可通过7-F鞘管输送的能力。对于肾动脉，可根据一些因素使用血管内覆膜支架系统（Gore＆Associates）或Viabahn VBX球囊扩张型腔内支架（Gore＆Associates）。如果需要更长的长度或更大的柔韧性，可使用Viabahn血管内覆膜支架系统。如果需要精确放置或需要在释放覆膜支架之前先部署支架，我将使用Viabahn VBX。所有组合都具有出色的通畅性和持久性。 最后，并行移植的最大好处之一就是该过程真正的“现货供应”能力。许多血管腔内介入医生开发了具有不同装置组合的不同技术，并取得了出色的成果。 烟囱技术可以避免意外覆盖重要血管，还可在紧急情况下以及不适用于定制装置的情况下使用该技术。 烟囱技术的主要问题是确定移植物和并行移植物的最佳选择，以获得完美的隔绝并避免并行移植物的压迫。可尝试不同的组合，如使用Excluder腹主动脉覆膜血管腔内支架系统(Gore & Associates)和Viabahn血管腔内覆膜支架系统（肝素涂层），后者用裸支架加固以适应角度。做出此选择的原因是Excluder移植物具有良好的顺应性，Viabahn的高柔韧性，两个支架移植物具有相似的径向力，以及主移植物中带钩使近端不会自由流动，否则可能会干扰并行移植物的植入。结果非常令人满意;然而，这项技术并不是使用说明的一部分，这引起了法律上的关注。 最近，基于报道的Endurant II支架移植系统（Medtronic）和Advanta 12（Getinge）/ Atrium iCast血管移植物的良好结果，双烟囱技术已成为使用说明的一部分。但是，根据以往的经验，这种配置更容易发生“排水沟”内漏，这可能是由于并行移植物的刚性所致。 出于这些原因，有医生会选择Endurant II与Viabahn VBX结合使用，后者仍然是一种球囊扩张支架，与其他球囊扩张支架一样具有良好的径向力，但具有更高的可追踪性和柔韧性。 对于并行移植物及其在复杂腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）中的作用，精心设计的组合可能会带来最持久的结果。自从Zenith开窗AAA血管腔内移植物(Cook Medical)在米国获得商业批准后，医生将选择性复杂的EVAR实践转向了更多开窗策略；然而仍然会采用并行的移植技术(烟囱技术、三明治技术、潜望镜技术)，特别是在紧急情况下。基于以往的经验，可选择肾上固定的镍钛合金/聚酯移植物(如Endurant II)作为主体移植物。肾上固定通常是必要的，以增加固定在主动脉壁上的并行移植物的稳定性，使其在将来需要重新介入时更容易。此外，与聚四氟乙烯相比，聚酯织物还可以更好地帮助解决小量的“排水沟”内漏。 关于所使用的特定烟囱移植物，有医生经常使用球囊扩张覆膜支架。文献中的大多数病例以及PERICLES注册中的大多数病例都使用了Advanta V12 / Atrium iCast球囊扩张覆膜支架，与镍钛合金/聚酯主体配对使用的自扩张覆膜支架相比，显示出了良好的效果。这可能是由于它们比自膨胀移植物更精确的展开，易于进行多支血管球囊成型的能力以及较高的径向强度。最近，有医生发现与V12 / iCast支架相比，Gore Viabahn VBX球囊扩张覆膜血管腔内支架系统也可以成功使用，并提供更高程度的柔韧性和可输送性。对于比较弯曲的血管或解剖结构，需要长(10-15厘米)并行移植物长度，覆膜自扩张支架(如Viabahn)也可以有效。与覆膜支架相比，由于“排水沟”内漏的风险增加，有的医生很少单独使用裸金属支架。 有临床团队越来越多地采用并行烟囱/并行移植物（支架）技术，并结合商业上可供的Zenith开窗支架。这使得在当前的Zenith平台中，除了指定的三支血管外，还可以保留其他分支血管的灌注。Gore Viabahn VBX支架在这方面的应用是成功的，因为它具有球囊扩张的特性，并且有多种长度和直径来匹配特定的病人。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 无症状颈动脉狭窄 哪种治疗方法好？
无症状颈动脉狭窄 哪种治疗方法好？ 颈动脉狭窄占急性卒中的 8% 至 15%，其重要性因初始事件后的高早期复发率而被放大，在 2 周时高达 21%，在 12 周时高达 32%。因此，了解和最大限度地利用无症状颈动脉狭窄的一级预防策略至关重要。在过去十年中，对无症状颈动脉疾病患者管理的思考发生了转变，包括重新评估颈动脉内膜切除术 (CEA) 与颈动脉支架置入术 (CAS) 与单独的药物管理。1990 年代的外科试验表明，手术对有症状患者的狭窄率超过 50%，以及对无症状患者的狭窄率超过 60%是有益的；然而，通过他汀类药物的使用和更积极的血压控制来改善结果已经平衡了竞争环境，并产生了关于理想治疗策略的新问题。此外，认知功能已成为颈动脉疾病的重要结果。 治疗任何程度狭窄的颈动脉疾病患者的主要方法是积极的药物治疗。管理动脉粥样硬化危险因素是全科医生和神经科医生所熟悉的。更好地控制血压和胆固醇, 注意饮食和采取非久坐不动的生活方式已经改善了中风患者的预后，尤其是无症状颈动脉狭窄患者的预后。对于狭窄超过 60% 的无症状患者，手术血运重建在历史上被证明是有利的。 一项比较 15 年以上颈动脉疾病干预试验治疗组的荟萃分析表明，颈动脉疾病的内科治疗已经改善到与无症状患者的手术结果相匹配的程度，2010 年的年卒中率为 1.13%，而 在 2000 年之前被招募参加随机临床试验的患者中，这一比例在 2% 到 3% 之间。这一发现导致临床实践向无症状劲内动脉（ICA）狭窄的医疗管理方向发展。根据新的医疗指南，手术血管重建术的疗效得到了改善。 有症状的颈动脉狭窄患者受益于机械性动脉内膜切除术或支架置入术的早期干预，因为早期复发的风险很高；对待这些患者的方法不太可能发生重大变化。然而，无症状颈动脉狭窄患者的总体卒中风险较低，并且可能不再通过手术与药物治疗获得更好的结果。开创性的无症状颈动脉狭窄手术试验于20世纪80年代完成。美国的 ACAS 和 欧洲的 ACST 确立了手术对医疗管理的好处。在 ACAS 中，60% 至 99% 狭窄的患者被纳入并随机分配接受 CEA 或药物治疗。CEA 患者的 5 年同侧卒中发生率为 5.1%，而单独接受药物治疗的患者为 11.0%。在 ACST 中，在 3,120 名随机分配到 CEA 组与推迟手术直至症状出现的患者中观察到了相似的结果。在 5 年时，6.9% 的 CEA 患者发生卒中，而没有行 CEA 的患者卒中率为 10.9%。10 年时，仅药物治疗组 17.9% 的受试者发生卒中，而 CEA 组为 13.4%。 由于这些试验是在现代医疗管理和 CAS 出现之前完成的，因此需要进行额外的试验。关于 80 岁以上的患者以及患有颈动脉疾病的女性和少数民族的信息也很少。 CREST 试验对2522例有症状或无症状的颈动脉狭窄70%以上的患者进行了CEA与CAS的比较。在4年的随访期间，任何卒中、心肌梗死、围手术期死亡或同侧卒中的复合终点均无显著差异(HR=1.18 [95% CI: 0.82-1.68]， P = .38)。轻度同侧卒中在 CAS 组发生率较高，而心肌梗死在 CEA 组发生率较高。预先分析未见症状状态对治疗效果的影响。在事后分析中，年轻患者使用 CAS 的结果稍好，而老年患者使用 CEA 的结果稍好。 尽管 CREST 显示支架置入术和手术之间是等效的，但它没有说明任何一种干预措施是否比单独的积极药物治疗效果更好。为了解决这个问题，启动了 CREST-2 试验并结合了 2 项多中心随机试验，这些试验随机分配患者接受 CEA 加强化医疗管理 (IMM) vs. 单独 IMM 或者 接受 CAS 加 IMM vs. 单独 IMM。IMM的主要危险因素是收缩压低于130 mm Hg和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇低于70 mg / dL。主要结局是随机分组后 44 天内的卒中和死亡的复合，以及此后目标血管同侧的卒中，最长 4 年。认知的变化以及严重和轻微卒中的差异是次要结果。预计该试验将回答在当前改善动脉粥样硬化医疗管理的环境下，血运重建是否仍能改善无症状颈动脉狭窄患者的预后的问题。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 颈动脉狭窄 支架置入术 vs. 动脉内膜切除术
颈动脉狭窄 支架置入术 vs. 动脉内膜切除术 文章重点： • 研究类型：前瞻性收集、随机、对照试验数据的多中心、回顾性、汇总分析。 • 主要发现：在 2544 名无症状、80岁以下的严重颈动脉狭窄患者中比较了经股动脉行颈动脉支架置入术 和 动脉内膜切除术。围手术期死亡/卒中/心肌梗死和 4 年同侧卒中的主要复合终点没有显著性差异（5.3% 支架 vs. 5.1% 动脉内膜切除术；风险比，1.02；95% 置信区间，0.7-1.5；P = . 91)。 • 重要信息：在两项随机试验的汇总分析中，经股动脉行颈动脉支架置入术 和 动脉内膜切除术在无症状、80岁以下的患者中具有相似的结果。 在米国，无症状颈动脉狭窄是颈动脉内膜切除术 (CEA) 最常见的适应症。已发表的试验和指南支持在预期生存期较长且围手术期并发症较低的选定患者中使用 CEA 适应症。具有栓塞保护的经股动脉行颈动脉支架（CAS）是一种较新的治疗选择。本研究的目的是比较接受 CAS 与 CEA 治疗的无症状、80岁以下患者的结果。 分析了 2544 名无症状颈动脉狭窄≥70% 的受试者的患者水平数据，这些受试者除了标准药物治疗外，随机接受 CAS 或 CEA。一项试验招募了 1091 名（548 名 CAS，543 名 CEA），另一项试验招募了 1453 名（1089 名 CAS，364 名 CEA）年龄小于 80 岁的无症状患者（年龄适中）。进行了独立的神经系统评估和常规心脏酶筛查。预设的主要复合终点是围手术期的任何卒中、心肌梗死或死亡或随机分组后 4 年内的同侧卒中。 一起来看看试验结果： CAS 和 CEA 之间的主要终点没有显著性差异（5.3% vs. 5.1%；风险比，1.02；95% 置信区间，0.7-1.5；P = .91）。 围手术期各种并发症发生率（Periprocedural rates for the components），CAS vs CEA： 任何中风（2.7% vs. 1.5%；P = .07）； 心肌梗死（0.6% vs 1.7%；P = 0.01）； 死亡（0.1% vs 0.2%；P = .62）；以及 任何中风或死亡（2.7% vs 1.6%；P = .07）。在此之后， 同侧卒中发生率相似（2.3% vs 2.2%；P = .97）。 可以看出，在这项针对 CAS 和 CEA 在无症状、80岁以下患者中进行的两项大型随机试验的汇总分析中，CAS 的短期和长期结果与 CEA 相当。 在米国，颈动脉内膜切除术 (CEA) 最常用于患有严重颈动脉狭窄的无症状患者（超过 74%）。这些适应症的基础是十多年前进行的几项试验，这些试验确定了 CEA 血运重建在预防无症状患者中风中的有效性，这仍然是公认的准则。这些当前指南建议在确保低围手术期并发症发生率的情况下，对无症状的严重颈动脉狭窄患者进行 CEA。 最近的欧洲指南强调需要更好地定义“高度选择”的无症状患者，这些患者在药物治疗中卒中风险较高。在这些已发表的试验中，最大的一项有 3120 名受试者，不支持对年龄 > 74 岁的患者的疗效。进行这项分析是为了进一步了解目前可用的两种颈动脉血运重建模式。 两项大型随机试验在无症状患者中比较了“经股动脉行颈动脉支架与栓塞保护 (CAS) ”与“CEA”两种方法。2008 年，颈动脉血管内膜切除术 与 支架试验 (CREST) 完成了 2502 名患者的登记。该人群包括 1181 名无症状患者，其中 1091 人为80岁以下。无症状颈动脉试验 I (ACT I) 在 2013 年完成了 1453 名无症状患者的入组。汇总和分析来自 CREST 和 ACT I 的个体患者水平数据，并提供结果以指导当代临床决策，因为它们与颈动脉血运重建的选择有关。 “炎而肿肢（言而总之）”，这个对两项当代随机对照临床试验中 2544 名患者的汇总分析发现，CEA 和经股动脉 CAS 具有相似的治疗结果和各种手术并发症诸如卒中、心肌梗死和死亡以及 4 年同侧卒中。这些发现为接受颈动脉介入治疗的最大的米国患者群体——患有严重无症状颈动脉狭窄的80岁以下患者提供了决策依据。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 颈动脉支架置入术中近端保护的益处
颈动脉支架置入术中近端保护的益处 颈动脉粥样硬化斑块易碎，可引起狭窄，栓塞和血栓形成。颈动脉支架置入术（CAS）仍然是防止有脑梗塞风险的患者（尤其是无法进行手术的患者）预防斑块栓塞和中风的策略。尽管缺乏支持其使用的大型、前瞻性、随机对照试验，但栓塞保护装置通常用于预防和减少CAS期间颗粒的栓塞。 在CAS手术期间，近端保护也已成为一些机构的标准护理，可以避免在放置支架之前穿过病变。 有两种类型的远端栓塞保护装置可用(闭塞或滤器)，以及近端闭塞栓塞保护装置。 这两种类型的远端装置在放置之前都需要经过病变。此外，局部壁贴附可能发生(特别是在特定的解剖结构中)，而滤器再捕捉可能具有挑战性。远端滤器允许在手术中顺行血流。近端闭塞装置阻断来自颈总动脉（CCA）的顺行血流和来自颈外动脉（ECA）的逆行血流，但在保护建立之前不需要在病变水平上操作。然而，近端闭塞装置需要比远端滤器更大的鞘尺寸(8-9 F)，一些患者不能忍受操作程序性闭塞，并且，像任何其他使用球囊的操作一样，发生夹层的可能性非常罕见。 在常见的球囊扩张部位存在严重的颈总动脉疾病的情况下，有的机构不使用Mo.Ma Ultra装置（脑保护装置）。尽管存在封闭的ECA，使得不可能使用双球囊Mo.Ma Ultra装置，但是单球囊Mo.Ma Ultra装置仍然可行。CAS手术和Mo.Ma Ultra装置的使用需要接受培训，但是Mo.Ma Ultra易于直接使用，为支架置入提供支持，并为患者提供预防神经系统事件的额外保护。 目前还没有大型的、前瞻性的、随机的研究来比较保护方法，也没有可靠的证据来确定谁将从这项技术中受益最大。然而，承认这些研究中存在异质性的荟萃分析证实，远端和近端保护装置在围手术期卒中和30天死亡率方面具有优势。 为了进一步了解远端和近端保护装置之间的不同结果，微栓塞信号(MES)可以作为一个替代终点来帮助确定栓塞率。2004年的一项试验比较了使用远端滤器（n = 21）与使用Mo.Ma装置（n = 21）进行CAS的治疗结果。在这项研究中，临床或血管造影结果没有差异，但是通过经颅多普勒超声测量，Mo.Ma装置减少了MES的发生。第二项试验将患者随机分为两组，一组使用Mo.Ma Ultra装置进行近端保护(n = 26)，另一组使用远端过滤器(n = 27)，结果显示Mo.Ma Ultra装置在手术过程中显著减少了MES数量(P < .0001)。 (A)基线血管造影(箭头指示甲状腺上动脉[STA])。(B)颈外动脉(ECA)和颈总动脉(CCA)球囊膨胀。血流阻滞可由血压下降(方框)和造影剂停滞证实。可注意到STA仍然是通畅的，因为它的起源接近ECA口。(C和D)造影剂逐渐稀释，表明侧支血流从STA至劲内动脉（ICA）(黑色箭头)。 在研究近端闭塞装置的大型研究中，从2004年到2009年登记了1300名接受CAS并使用近端闭塞装置的患者，证明了它们的安全性，尽管不良事件是由症状状态、高血压和操作人员经验预测的。最后，2012年对2,397名在CAS期间使用近端闭塞装置治疗的患者(包括上述的1,300名患者)的荟萃分析报告了30天内的不良事件发生率较低，且存在年龄和糖尿病的独立危险因素。 TIPS: 近端血管腔内闭塞装置保护下行CAS后“住院（In-Hospital）”和“30-天（30-Day）”事件的预测因素一般线性模型。 最终，Mo.Ma Ultra设备已成为一些机构的标准，在所有可行的CAS病例的介入步骤中提供近端保护，可以在几乎所有的病例中都使用它，包括具有某些临床特征(有症状的患者、年轻患者)和解剖特征(溃疡性斑块、含血栓的病变、软斑块)的高风险病例。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 静脉曲张源于基因
静脉曲张源于基因 静脉曲张在西方国家是最常见的病症之一，在米国有百分之二十三（约四分之一）的成人患有此病。 有趣的是，女性患者比男性患者更为常见，前者达后者的两倍之多。最新数据显示，在米国，静脉曲张累及超过两千两百万名女性和一千一百万名男性，其年龄在四十至八十岁之间。其中有两百万患者会因慢性静脉功能不全而出现症状。 患者常常询问静脉曲张发生的原因。他们想知道该疾病在未来是否会加重，以及他们的子女是否有罹患静脉曲张的风险。许多患者咨询能否在术后或经治疗后有效预防静脉曲张的加重，同时也越来越意识到，静脉某个问题的出现可能是包括动脉在内的血管系统的其他部位出现问题的一个征兆。 静脉曲张的危险因素可分为获得性/环境性或遗传性。获得性危险因素包括年龄，肥胖，妊娠，性行为以及从事长期站立的职业。许多患者也会有静脉曲张的家族史。 一些重大研究表明，静脉曲张的发生与家族史呈正相关。值得注意的是，家族史是由患者自诉的，这可能会导致数据的偏差。 基因的作用：研究一览 流行病学数据有力地论证了静脉曲张的家族聚类。据报道，高达百分之十七的静脉曲张患者的一级亲属患有该疾病。在双胞胎中利用阻抗容积描记法测量静脉功能的遗传性的研究表明，年龄和性别标准化后的静脉容量的遗传性为百分之三十，静脉顺应性的遗传性则为百分之九十。该数据支持静脉曲张的遗传基础。 目前已经进行了一些全球性的遗传学研究，致力于检测静脉曲张的遗传性。一项结缔组织相关疾病（盆底功能障碍，腹股沟疝，静脉曲张和痔疮）的全面的关联荟萃分析（相似的全表型组相关扫描：一种研究特定基因相关疾病的技术）发现，静脉曲张与造血条件相重叠，即活化部分凝血活酶时间。 该研究发现，在编码肌球蛋白重链9的基因中，静脉曲张和痔疮都与特定的单核苷酸多态性（单个DNA碱基对的变异），即“rs735854”显著相关。 另一项研究使用基因芯片点阵研究了四万七千个基因转录本和三万八千五百个表征良好的基因在十个慢性静脉功能不全患者和作为对照的十个无慢性静脉功能不全的患者中的全局表达。该研究表明，花生四烯酸代谢的调节基因和炎症反应介质在慢性静脉功能不全患者中过度表达。 此外，浅静脉反流疾病患者的静脉中，胶原蛋白生成的调节基因也被下调。 与上述两项研究中采用的基于人群的遗传学方法相比，基于家庭的研究方法已被用于识别某种综合征背景下静脉曲张的易感基因。目前已经观察到静脉曲张与一系列遗传综合征有关。染色体疾病如Klippel-Trenaunay综合征（KTS)，14号染色体单体和7,12或18三体与静脉曲张相关。 静脉曲张还与血管埃勒斯-当洛综合征（COL3A1，编码III型胶原），Chuvash红细胞增多症（VHL，编码von Hippel CLindau肿瘤抑制因子），淋巴水肿性双行睫（FOXC2，编码Forkhead Box C2转录因子），4型严重先天性中性粒细胞减少症（G6PC3，编码葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基3）中的基因突变有关，以及与家族性的伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL; Notch3，编码神经源位点缺口同源蛋白3，突变G1279T）的某个基因突变有关。 基因的识别：方法和计划 静脉曲张相关的综合征的研究数据提供了多种不同基因可引起静脉曲张的证据。换句话说，静脉曲张是具有遗传异质性的。 几乎所有常见的血管疾病都是如此。FTAAD是另一种具有遗传异质性的血管疾病，为了快速鉴定FTAAD的异常基因，有研究者使用了两种方法和计划来鉴定静脉曲张的基因。 首先是三重法。这种方法可以识别早期发生严重静脉曲张但无家族史的患者。首先收集受累个体和未受累的父母的DNA，然后对三个个体进行全外显子组测序，接着鉴定出罕见的基因变异（每个个体在其基因组中存在约三百种罕见变异型）以确定受累个体中新的罕见变异，这些变异不存在于未受累的亲本中（新的变异型），或受累个体的单个基因中混合杂合子和纯合子变异型（隐性性状）。 第二种方法是借由具有静脉曲张常染色体显性遗传证据的大家族，对其中几个受累的亲属进行全外显子组测序，并筛选出所有受累亲属所共有的罕见变异型。这些成对的策略用于鉴定易患静脉曲张的个体的异常基因中的罕见变异型。
吕平
主任医师
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