无症状颈动脉狭窄 哪种治疗方法好？

颈动脉狭窄占急性卒中的 8% 至 15%，其重要性因初始事件后的高早期复发率而被放大，在 2 周时高达 21%，在 12 周时高达 32%。因此，了解和最大限度地利用无症状颈动脉狭窄的一级预防策略至关重要。在过去十年中，对无症状颈动脉疾病患者管理的思考发生了转变，包括重新评估颈动脉内膜切除术 (CEA) 与颈动脉支架置入术 (CAS) 与单独的药物管理。1990 年代的外科试验表明，手术对有症状患者的狭窄率超过 50%，以及对无症状患者的狭窄率超过 60%是有益的；然而，通过他汀类药物的使用和更积极的血压控制来改善结果已经平衡了竞争环境，并产生了关于理想治疗策略的新问题。此外，认知功能已成为颈动脉疾病的重要结果。

治疗任何程度狭窄的颈动脉疾病患者的主要方法是积极的药物治疗。管理动脉粥样硬化危险因素是全科医生和神经科医生所熟悉的。更好地控制血压和胆固醇, 注意饮食和采取非久坐不动的生活方式已经改善了中风患者的预后，尤其是无症状颈动脉狭窄患者的预后。对于狭窄超过 60% 的无症状患者，手术血运重建在历史上被证明是有利的。

一项比较 15 年以上颈动脉疾病干预试验治疗组的荟萃分析表明，颈动脉疾病的内科治疗已经改善到与无症状患者的手术结果相匹配的程度，2010 年的年卒中率为 1.13%，而 在 2000 年之前被招募参加随机临床试验的患者中，这一比例在 2% 到 3% 之间。这一发现导致临床实践向无症状劲内动脉（ICA）狭窄的医疗管理方向发展。根据新的医疗指南，手术血管重建术的疗效得到了改善。

有症状的颈动脉狭窄患者受益于机械性动脉内膜切除术或支架置入术的早期干预，因为早期复发的风险很高；对待这些患者的方法不太可能发生重大变化。然而，无症状颈动脉狭窄患者的总体卒中风险较低，并且可能不再通过手术与药物治疗获得更好的结果。开创性的无症状颈动脉狭窄手术试验于20世纪80年代完成。美国的 ACAS 和 欧洲的 ACST 确立了手术对医疗管理的好处。在 ACAS 中，60% 至 99% 狭窄的患者被纳入并随机分配接受 CEA 或药物治疗。CEA 患者的 5 年同侧卒中发生率为 5.1%，而单独接受药物治疗的患者为 11.0%。在 ACST 中，在 3,120 名随机分配到 CEA 组与推迟手术直至症状出现的患者中观察到了相似的结果。在 5 年时，6.9% 的 CEA 患者发生卒中，而没有行 CEA 的患者卒中率为 10.9%。10 年时，仅药物治疗组 17.9% 的受试者发生卒中，而 CEA 组为 13.4%。

由于这些试验是在现代医疗管理和 CAS 出现之前完成的，因此需要进行额外的试验。关于 80 岁以上的患者以及患有颈动脉疾病的女性和少数民族的信息也很少。

CREST 试验对2522例有症状或无症状的颈动脉狭窄70%以上的患者进行了CEA与CAS的比较。在4年的随访期间，任何卒中、心肌梗死、围手术期死亡或同侧卒中的复合终点均无显著差异(HR=1.18 [95% CI: 0.82-1.68]， P = .38)。轻度同侧卒中在 CAS 组发生率较高，而心肌梗死在 CEA 组发生率较高。预先分析未见症状状态对治疗效果的影响。在事后分析中，年轻患者使用 CAS 的结果稍好，而老年患者使用 CEA 的结果稍好。

尽管 CREST 显示支架置入术和手术之间是等效的，但它没有说明任何一种干预措施是否比单独的积极药物治疗效果更好。为了解决这个问题，启动了 CREST-2 试验并结合了 2 项多中心随机试验，这些试验随机分配患者接受 CEA 加强化医疗管理 (IMM) vs. 单独 IMM 或者 接受 CAS 加 IMM vs. 单独 IMM。IMM的主要危险因素是收缩压低于130 mm Hg和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇低于70 mg / dL。主要结局是随机分组后 44 天内的卒中和死亡的复合，以及此后目标血管同侧的卒中，最长 4 年。认知的变化以及严重和轻微卒中的差异是次要结果。预计该试验将回答在当前改善动脉粥样硬化医疗管理的环境下，血运重建是否仍能改善无症状颈动脉狭窄患者的预后的问题。