科普文章
文章 股腘动脉和膝下动脉闭塞复杂联合顺行/逆行再通术后的急性和中期结果评价
股腘动脉和膝下动脉闭塞复杂联合顺行/逆行再通术后的急性和中期结果评价 该研究论著近日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)。 第一作者兼通讯作者Elias Noory博士来自德国弗莱堡大学医学中心心血管科 (Department of Cardiology and Angiology, Medical Center - University of Freiburg, Germany)。 德国弗莱堡大学医学中心 当股动脉和/或膝下动脉闭塞的顺行再通失败时，逆行入路已成为一种确定的选择。 顺行内膜下入路失败后逆行内膜下血管成形术成功再通股浅长动脉： 经腘动脉逆行内膜下血管成形术。腘动脉血管造影(A)。0.035英寸Radifocus导丝重新进入近端真腔(白色箭头)(B)。通过的导丝被引入Balkin鞘（翻山鞘）并引导到体外(C)。放置三个Smart支架后的最终图像(D)。 为了评估股腘动脉和膝下动脉闭塞的顺行联合逆行再通的效果，研究团队回顾性分析了接受二次逆行再通的患者。 主要终点是手术的成功(使用顺行/逆行技术成功穿越闭塞)。 慢性全闭塞(CTO)模式，左侧CTO典型的顺行和远端逆行通路。CTO的位置要么局限于股浅动脉(SFA)和腘动脉近端(POP)，要么局限于膝以下(BTK)，或者两者都包括。对于近端病变，近端入路部位通常为股总动脉或逆行翻山(PRA)。 次要终点包括并发症发生率、一期通畅率和靶病变血运重建(TLR)率、截肢率、踝肱指数(ABI)变化和Rutherford-Becker分级(RBC)。 分析手术失败和TLR的预测因素。 该研究共纳入888例患者，其中股腘动脉362例(组1)，膝下动脉353例(组2)，多节段血管173例(组3)。 在第1、2和3组中，严重肢体重度缺血(CLTI)的发生率分别为36%、62%和76%。 干预的成功率分别为92.5%，93.8%，90.8% (p=0.455)。 总体围介入期并发症发生率为7.2%。 术后6、12、24个月一期通畅率： 组1的一期通畅率最高(63.9%、45.8%、33.3%)，其次为组3(59.8%、46.1%、33.3%)和组2(58.5%、43.1%、30.4%)，p=0.537。 24个月内再次行TLR的风险： 组1、组2和组3 24个月内再次行TLR的风险分别为31.4%、39.1%和45.7%。 第1、2、3组24个月生存率： 第1、2、3组24个月生存率分别为93.8%、79.4%和87.5%。 截肢率；踝肱指数 (ABI) 和Rutherford-Becker分级 (RBC)： 24个月内，75例(8.4%)患者截肢。踝肱指数 (ABI) 和Rutherford-Becker分级 (RBC) 在出院时以及6、12和24个月时均有显著改善(p<0.001)。 依赖透析是顺行/逆行再通失败的预测因素(p=0.048)。 病变长度(p=0.0043)、透析(p=0.033)和血管再通水平(p=0.013)增加TLR的风险。 原文图2：图例：死亡风险 原文图3：图例：堆叠概率图。TLR -靶病变血运重建 该研究发现： 采用顺行/逆行联合入路，可以在大量病例中实现股腘动脉和(或)膝下动脉闭塞的再通。由于TLR在所有病变部位的重复率较高，故顺行和逆行再通的适应证可能仅限于CLTI患者。 文章强调了 研究类型：单中心回顾性队列研究。 主要研究结果：股腘动脉组、膝下动脉组和多节段动脉组的顺行/逆行再通成功率均较高(92.5%、93.8%和90.8%)。24个月内的TLR率在股腘动脉组、膝下动脉组和多节段组分别为31.4%、39.1%和45.7%。 要点：使用联合的顺行/逆行通路，闭塞的股腘动脉和/或膝下动脉可在大量病例中实现再通。 由于靶病变血运重建 (TLR) 率较高，顺行和逆行再通的适应证可能仅限于CLTI患者。 基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。 附 1：该研究简要背景信息 外周动脉疾病(PAD)的全球负担不断增加，全球有超过1亿人受到影响。 生活方式受限的间歇性跛行、静息痛和组织缺损是外周动脉闭塞性疾病(PAOD)治疗的适应证。 血管腔内治疗在PAD治疗中的应用显著扩大。 对于长距离股腘动脉钙化闭塞的患者，应个体化评估血运重建策略的选择。 膝下血管重建术只能在经过仔细选择的有致残性间歇性跛行的患者中进行。 对于严重肢体重度缺血(CLTI)患者，除血管腔内再通和手术再通外，部分患者还需要一期截肢。 慢性完全闭塞(CTO)是血管腔内治疗(EVT)面临的技术挑战。 经股总动脉顺行入路通常用于股腘动脉和膝下动脉闭塞的再通。 血管再通从顺行进行，可以是腔内或内膜下。在内膜下再通的情况下，专用装置可重新进入闭塞远端真腔。 然而，长距离股腘动脉闭塞的血管再通并不总是通过顺行途径成功。高达30%的再通尝试可能会失败。 在这些情况下，使用远端股浅动脉或腘动脉的逆行方法，甚至胫-足入路都是可能的选择。 这些逆行入路支持的再通成功率为82% -98%。 即使在膝下动脉闭塞的病例中，仍有10% ~ 20%的病例无法通过顺行途径穿越闭塞，也无法在内膜下穿过后重新进入真腔。 如果顺行再通不成功，也可能需要逆行穿刺胫动脉或足动脉。 据报道，对于膝下病变，逆行穿越的成功率高达85%。 该研究是一项回顾性、单中心研究，旨在评估顺行联合逆行再通治疗股腘动脉和膝下动脉闭塞的近、中期疗效。 第一作者兼通讯作者Elias Noory博士来自德国弗莱堡大学医学中心心血管科。 附 2：该研究更多相关细节信息 血管腔内治疗 (EVT) 在过去几十年发展起来，使得越来越复杂的病变能够接受血管内治疗。随着逆行入路的增加，闭塞血管再通的选择增加。上述研究团队在本研究中首次报告了2年随访数据和急性期结局。 在整个队列中，在顺行血管再通失败后，逆行血管再通作为一种救援策略的成功率为92.7%。膝下组手术成功率最高(93.8%)。然而，关于闭塞部位治疗组之间没有显著差异。 不同试验对干预成功的定义不同。若以成功的闭塞穿越作为成功的定义，其范围为76.2% ~ 95.1%。 由于病变的复杂性，支架血管成形术在全部手术中占78%。膝下组支架置入术率为62%，低于累及股腘动脉组(1组87%，3组90%)。一项比较股腘动脉闭塞单次顺行再通与联合顺行和逆行再通的研究表明，采用额外逆行方法的队列具有较低的支架置入率和较短的支架长度。 在Schmidt等人的研究中，总体支架置入率(56.7%)低于本研究，尤其是膝下病变，支架置入率仅为16.4%(本研究为62%)。 不成功再通的唯一显著预测因素是依赖透析，这使顺行/逆行联合再通失败的概率加倍(p=0.048)。病变长度与治疗失败相关(p=0.072)。Grötzinger等的一项研究表明，重度钙化的成功率较低。依赖透析的患者常出现钙化病变，这可以解释本研究德国团队的发现。 在一项研究中，病变长度是治疗失败的潜在预测因素，该研究调查了胫后和股动脉远端逆行血管通路再通，在多节段血管受累的病例中，有降低成功率的趋势。 由于使用了不同的定义，并发症的发生率在文献中差异很大。因此很难进行比较。除穿刺部位并发症外，其他研究(如本研究)也观察到了外周栓塞、AV瘘和穿刺血管闭塞。只有两种并发症需要手术治疗(腘动脉穿刺后闭塞行间置腘动脉移植物治疗和围介入期出血行筋膜切开治疗)，其他并发症可以保守治疗或血管内治疗。由于并发症，4例患者需要二次干预：所有其他并发症均在初次干预期间消退。 12个月后，整个研究队列的一期通畅率为44.7%，与Schmidt等人的结果相当，CLTI组的一期通畅率为36.0%，而CLTI组的一期通畅率为67.5%，均采用逆行胫腓入路开通腹股沟下闭塞血管。与Schmidt等的研究结果一致，股腘动脉组的一期通畅率最高(6、12和24个月时分别为63.9%、45.8%和33.3%)，而膝下动脉组的一期通畅率最低(分别为58.5%、43.1%和30.4%)。 1年TLR率因闭塞部位不同而异(股腘动脉19.2%，膝下动脉29.6%，多节段动脉36.1%)。Schmidt等报道了TLR率与闭塞部位的相关性(股腘动脉为30.4%，膝下动脉为34.5%，多节段动脉为39.9%)。然而，本研究中股腘动脉闭塞的1年TLR率低于之前的研究(19.2% vs. 30.4%)，而多节段闭塞的结局相似(36.1% vs. 39.9%)。在比较这些结果时，必须考虑患者和病变特征的差异。两项研究的病变长度相当，而Schmidt等的研究中CLTI患者的比例更高。 全组患者达到TLR的时间为(7.9±6.4)个月。与之前仅包括股腘动脉病变(其中只有1 / 3为CTO)的研究相比，这一时间显著缩短。 由于TLR率高，尤其是多节段闭塞，CLTI患者应首选顺行或逆行再通。基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。 在本研究中，膝下动脉闭塞的病变长度和再通是TLR的预测因素。然而，透析依赖是TLR最强的预测因子。有三条通畅的膝下动脉 (与1条通畅的血管相比) 具有保护作用而避免TLR。 这些结局与几项研究的结果一致，这些研究调查了EVT后TLR的危险因素，通常或尤其是逆行再通后。Schmidt等报道了病变长度和膝下受累与原发性通畅失败之间的关系，而CLTI和之前的干预措施被发现是TLR的预测因素。类似地，在Liu等人的研究中，较短的病变长度和较多的径流血管是免于TLR的预测因素。 Kaspar等也将肾功能受损描述为血管内治疗后TLR的预测因素。eGFR < 30 [mL/min]的受试者接受多重干预的可能性是eGFR > 90 [mL/min]受试者的3.8倍。 膝下组较高的死亡率(14.4% vs.股腘组4%)可以解释为纳入CLTI的患者比例较高，因为死亡率随着RBC分期的增加而增加。Taylor等显示，跛行患者的5年死亡率为21.7%，缺血性静息痛患者的5年死亡率为53.6%，组织缺失患者的5年死亡率为70.4%。 随访2年，截肢率为8.2%(1.4%为大截肢，6.8%为小截肢)，保肢率为98.6%。由于患者和病变特征的显著差异，截肢率难以与历史研究进行比较。Schmidt等报道，在他们的CLTI队列中，采用逆行胫腓入路进行腹股沟下闭塞血管再通后，720天的保肢率仅为66.6%。然而，保肢的定义尚不明确；即使是小截肢也很有可能被认为是肢体缺失。Wei等研究了股腘动脉闭塞的初始成功的顺行和逆行血管再通的结果(34.2%的CLTI患者)，发现24个月时顺行组的保肢率为85.7%，逆行组为78.1%。然而，保肢的定义仍然不确定。 与干预前相比，各随访时间点的ABI和RBC均有显著改善。这与之前的研究一致。然而，这些显著的临床改善受到随访期间再次干预的偏倚。 局限性： 首先，即使对前瞻性收集的数据集进行了分析，它仍然是一项回顾性研究。第二，尽管收集了大量患者和病变相关数据和参数，但可能有影响结局的未记录因素。此外，该队列包括跛行患者和CLTI患者。不能排除对截肢和生存率的中期数据产生影响。此外，评估临床结局的数据有限。 总之，德国研究团队发现： 采用顺行/逆行联合入路，可以在大量顺行再通失败的病例中实现股腘动脉和(或)膝下动脉闭塞的再通。并发症发生率低，几乎所有病例的并发症均可通过保守治疗或围手术期处理。 由于TLR率高，尤其是在多节段闭塞介入治疗中，应严格定义顺行和逆行再通的适应证，并优先考虑CLTI患者。基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
103人阅读
查看详情
文章 米国ACS推荐——中国研发出有效治疗辐射伤口的阿司匹林水凝胶
米国化学学会 (ACS) 推荐—— 中国研发出有效治疗辐射伤口的阿司匹林水凝胶 辐射是治疗癌症的有力工具，但长期暴露会损害皮肤。辐射引起的皮肤损伤是痛苦的，并增加一个人感染和长期炎症的机会。 近期在《ACS生物材料科学与工程》(ACS Biomaterials Science & Engineering) 上发表了一篇论文，研究人员报告了一种含阿司匹林的水凝胶，它可以模拟细胞间富含营养的液体，并加速动物被辐射损伤的皮肤的愈合。随着研究的深入，这种新型药膏有望为人类伤口提供有效、快速的愈合。 大多数接受癌症放疗的人都会经历辐射引起的皮肤损伤，包括发红、疼痛、溃疡、坏死和感染。这些伤口的治疗方法很少，最常用的方法是清创(手术切除受损皮肤)和高压氧(在加压环境中暴露于纯氧)。用水凝胶制成的伤口敷料，因为易于使用，而且可以提供类似于身体内部的湿润的愈合环境，因此越来越受欢迎。 糖肽类水凝胶尤其有前景：在实验室和动物研究中，纳米纤维结构促进细胞生长，调节细胞黏附和迁移。由张佳民、王伟、张玉敏和刘剑锋 (Jiamin Zhang, Wei Wang, Yumin Zhang 和 Jianfeng Liu; 姓名均为音译 ) 领导的研究团队提出，将阿司匹林这种常见的抗炎药物加载到糖肽水凝胶中，从而创造一种用于放射性皮肤损伤的多功能伤口敷料。 在对培养细胞的实验室测试中，研究人员发现，含有阿司匹林的水凝胶清除活性氧，修复DNA双链断裂，抑制辐射暴露引起的炎症，而不影响细胞生长。 在小鼠辐射皮肤损伤模型中，研究人员发现，用这种药膏包扎伤口三周可以减少急性损伤并加速愈合。研究小组称，这一结果表明，它可能是一种易于使用的、按需治疗的选择，可以减少辐射损伤并促进人体愈合。 该研究团队信息（姓名均根据原文中汉语拼音音译）： 通讯作者 张佳民-先进医用材料与器件国家重点实验室，天津市放射医学与分子核医学重点实验室，天津市卫生研究院创新药物放射性药代动力学重点实验室，中国医学科学院北京协和医学院放射医学研究所，天津300192; 王伟-青岛科技大学材料科学与工程学院功能与生物医学纳米材料实验室，青岛266042; 健康与康复科学大学康复科学与工程学院，青岛266113; 张玉敏-先进医用材料与器件国家重点实验室，天津市放射医学与分子核医学重点实验室，创新药物放射性药动学重点实验室，中国医学科学院北京协和医学院放射医学研究所，天津300192; 刘剑锋-先进医用材料与器件国家重点实验室，天津市放射医学与分子核医学重点实验室，天津市卫生研究院，中国医学科学院北京协和医学院放射医学研究所创新药物放射性药代动力学重点实验室，天津300192。 作者 郭家军 (Jiajun Guo)-青岛科技大学材料科学与工程学院功能与生物医用纳米材料实验室，青岛266042; 张晓光 (Xiaoguang Zhang)-天津市医疗器械鉴定检验中心，天津300384; 毛瑞琪 (Ruiqi Mao)-天津市医疗器械鉴定检验中心，天津300384; 李辉 (Hui Li)-先进医用材料与器件国家重点实验室，天津市放射医学与分子核医学重点实验室，创新药物放射性药代动力学重点实验室，天津卫生研究院，中国医学科学院北京协和医学院放射医学研究所，天津300192; 郝玉森 (Yusen Hao)-青岛科技大学材料科学与工程学院功能与生物医用纳米材料实验室，青岛266042。 附 1：研究概要 放射性皮肤损伤(RISI)是放疗后临床创面管理和护理的一大挑战，患者在治疗过程中会出现急性放射性损伤和长期慢性炎症损伤。 急性早期过量的ROS和愈合后期漫长的炎症反应阻碍了治疗效果。 上述研究团队开发了一种模拟细胞外基质(ECM)的多功能糖肽水凝胶(oCP@As)，通过在不同愈合阶段的双重调节策略来促进和加速RISI修复。 oCP@As水凝胶不仅可以通过希夫碱反应形成ECM样纳米纤维结构，还具有ROS清除和DNA双链断裂修复能力，可有效降低急性辐射损伤。 同时，细胞外基质多糖样成分氧化型硫酸软骨素的引入可通过吸附炎症因子调节炎症反应，加速慢性炎症损伤的修复。 动物实验表明oCP@As可显著减弱RISI症状，促进表皮组织再生和血管生成，降低促炎细胞因子表达。 因此，这种多功能糖肽类水凝胶敷料能够有效缓解RISI症状，促进RISI愈合，在放疗防护和修复方面显示出巨大的临床应用潜力。 原文图1：多功能糖肽类水凝胶通过双调控策略加速RISI伤口愈合的机制 原文图2：三种不同类型水凝胶的形态和理化性质。 原文图3：水凝胶样本对细胞增殖、迁移和血管生成的影响 原文图4：水凝胶的抗氧化和抗辐射能力。 原文图6：oCP@As加速了RISI的伤口愈合过程。 原文图8：皮肤伤口愈合相关变化的转录组变化 附 2：研究背景信息 随着核技术的发展，辐射已广泛应用于核工业、制氢、医药卫生等领域。其中，将辐射应用于临床疾病诊断和治疗是最常见的一种。然而，辐射作为一把双刃剑，在治疗过程中由于沉降或意外暴露于辐射也会对人体造成严重损害。 皮肤作为人体的第一道屏障，是辐射损伤的第一个也是最脆弱的器官，导致严重的急性放射性皮肤损伤(RISI)和长期的慢性炎症性损伤。据报道，高达95%的癌症患者在接受放射治疗时会出现皮肤损伤，近10%的患者会出现严重的皮肤损伤。 RISI患者的主要症状表现为皮肤红斑、脱发、溃疡，甚至皮肤坏死和全身感染，造成患者长期疼痛，给患者一生带来巨大的经济负担。此外，在目前的临床治疗中，针对RISI治疗的商品化产品很少，大部分创面采用物理清创、高压氧等治疗。因此，寻找快速修复RISI的有效方法非常重要。 与正常皮肤创面典型的四级愈合(止血、炎症、细胞增殖和组织重塑)不同，RISI的愈合过程更为复杂和困难，可分为急性损伤期和慢性愈合期。在急性损伤阶段，暴露在辐射下立即产生大量活性氧簇(ROS)，诱导DNA双链断裂(DSBs)，破坏细胞内的脂质和蛋白质。 双链断裂是辐射最有害的结果，如果不及时修复，会极大地影响基因组的稳定性，甚至导致细胞死亡。此外，受损的DNA可能会造成不受控和异常的复制和增殖，扰乱创面愈合的正常细胞增殖期。 急性RISI创面经过数天或数月的照射后会转化为慢性创面，炎症细胞和组织损伤的累积最终导致严重的组织破坏和炎症微环境的紊乱。更重要的是，炎症信号可促使成纤维细胞分化为肌成纤维细胞，导致ECM过度沉积，最终导致皮肤纤维化形成。研究表明，上调抗炎细胞因子、促进M2型巨噬细胞极化可有效缓解RISI慢性症状。 然而，由于放射性创面愈合机制复杂，现阶段尚无针对不同时期RISI的明确治疗策略。除了早期ROS清除外，平衡损伤部位的炎症反应对RISI修复也至关重要。这是由于辐射产生的过量ROS诱导了许多炎性细胞因子的过度表达，如TNF-α、IL-2、IL-1β、IL-6、IL-4、IL-8和IFN-γ等，引起炎症细胞浸润，最终形成慢性炎症微环境。因此，开发一种新型的RISI保护和修复纳米平台对于急慢性炎症性RISI过程的按需治疗至关重要。 目前，两亲性水凝胶作为伤口敷料，由于其湿性愈合理论以及与天然ECM的相似结构，在各种皮肤创伤的治疗中备受关注。与传统的干式敷料(如纱布、绷带)相比，水凝胶易于更换，避免了伤口换药过程中的二次损伤和感染。 近年来，糖肽类水凝胶在生物医学领域显示出巨大的应用潜力。糖肽类水凝胶与细胞外基质中纤维连接蛋白的结构相似，为细胞和组织增殖提供机械支持。同时，ECM微环境还含有多种糖基分子，如糖胺聚糖、蛋白聚糖等。糖肽类水凝胶可以模拟蛋白聚糖与细胞表面受体之间的相互作用，从而有效调控细胞的黏附、迁移和增殖或控制细胞行为。 研究表明，糖胺聚糖(glycosaminoglycans, GAG)可以选择性结合炎症趋化因子，抑制过度的炎症信号传导，而不影响促再生生长因子的水平。 在上述研究中，基于糖肽水凝胶的优点，研究团队设计了一种仿生的自组装糖肽水凝胶oCP@As(氧化硫酸软骨素-多肽@阿司匹林)，通过早期ROS消除、DNA修复和后期序贯炎症介导来按需治疗RISI。 以天然多糖和抗氧化肽(KYKYEYEY, Pep)中提取的氧化型硫酸软骨素(oCS)为主要成分，负载传统抗炎小分子药物乙酰水杨酸(即阿司匹林)。近年来的研究表明，它可以通过增强染色质解凝和募集修复因子来促进受损DNA的修复。具有多孔和纳米纤维结构的糖肽水凝胶可以模拟皮肤ECM的理化和生物学特性，促进细胞增殖和血管生成。 合成肽显示出优异的抗氧化作用，其ROS清除能力与阿司匹林的DNA修复能力协同应对急性RISI期。同时，oCS的引入可调节炎症反应，重塑炎症微环境，进而实现RISI的治疗和修复。此外，多功能糖肽水凝胶敷料可有效减轻小鼠RISI症状，促进RISI愈合，在放疗防护和修复方面具有巨大的临床应用潜力。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
122人阅读
查看详情
文章 伤口感染医生三板斧下去无效干捉急 理工男出手利用细菌燃料电池发电促愈合
伤口感染医生三板斧下去无效干捉急 理工男出手利用细菌燃料电池发电促愈合 ——治疗性敷料通过抗菌剂和电刺激抑制危险的生物膜 纽约州立大学宾厄姆顿大学的一项关于伤口护理的新研究结合了生物可降解电子纸张和细菌燃料生物电池的想法。 当伤口发生时，人们希望它们能迅速愈合，没有并发症，但有时感染和其他并发症会阻止它。仅在米国，慢性伤口是影响数千万人的重大健康问题。 宾厄姆顿大学教授Seokheun Choi有一些关于如何改善愈合过程的想法，他把他最近的研究结合在一起，生物可降解的电子产品和细菌燃料生物电池。 在《ACS应用材料与界面》(ACS Applied Materials & Interfaces) 杂志上发表的一篇新论文中，Choi和来自他的生物电子和微系统 (Bioelectronics and Microsystems) 实验室的两名博士生Maryam Rezaie和Zahra Rafiee提出了一种治疗性敷料，通过结合产生抗菌剂的产芽孢菌(spore-forming bacteria)以及由生物电池供电的可控电刺激来抑制危险的生物膜。 Choi是他是托马斯·J·沃森工程学院和应用科学系电气和计算机工程系 (Thomas J. Watson College of Engineering and Applied Science’s Department of Electrical and Computer Engineering) 的一名教员。 Seokheun (Sean) Choi Choi指出： 我们有非常有益的皮肤细菌，可以促进系统的免疫防御。当你有伤口时，这种皮肤细菌有助于愈合。 问题是，这种环境非常适合病原体入侵，因为它营养丰富，潮湿和温暖。当它们开始形成生物膜时，就很难根除这些病原体，而伤口愈合过程可能会延长，有时会持续一年或更长时间。 宾厄姆顿研究小组在几个方面改进了以前关于活菌疗法的研究。这些细菌更好地融入敷料中，并保持休眠状态，直到它们在伤口上激活，从而可以长期储存。只要有营养，它们就会产生几乎无限数量的抗菌剂。 为了进一步提高抗菌效果，该团队成功地在携带孢子的细菌中添加了铜氧化物和锡氧化物纳米颗粒，从而产生了少量的能量。当电流进入伤口区域时，似乎会破坏感染微生物的细胞完整性并刺激愈合。 研究人员在模拟人体皮肤和猪皮上测试了他们的纸基敷料，结果很有希望，但在这一过程用于人类之前，还需要更多的研究。 Choi指出： 使用纸张的好处在于它是一次性的，所以不用担心使用后的第二次感染，但未来的工作是必要的。 我们不清楚这种电刺激是如何治愈伤口感染的。一种猜测是细菌细胞的细胞膜被破坏了，但电刺激的类型、持续时间或频率如何使其有效是我们需要进一步研究的。 原文图1：增强的生物燃料电池 (MFC) 作为一种革命性的伤口敷料解决方案。(a)双重功能的生活敷料，以积极对抗伤口感染。它独特地将自主产生抗菌物质的能力与直接对伤口部位进行可控电刺激的应用相结合。(b)高级MFC的照片，包括芽孢形成的枯草芽孢杆菌。这些有弹性的内生孢子经过改造，在长时间储存期间保持休眠状态，确保敷料的寿命和功效。当应用到伤口上时，富含营养的渗出液会触发这些孢子从休眠状态出现，过渡到活跃的代谢状态。这一激活启动了一个双重过程，即细菌开始通过其代谢活动在细胞外发电。同时，这些活化的细胞产生和分泌抗菌剂。 原文图2：基于MFC的伤口敷料的增强设计和功能。 原文图5：MFC在富含病原体环境中的性能评估。(a) MFC暴露于模拟创面分泌物时的极化曲线和输出功率，比较有无病原体的情况。(b) MFC的实时电压输出，突出无病原体和有病原体环境下操作的差异。(c) MFC处理8 h后的病原菌扫描电镜 (SEM) 图像。 原文图6：体外评估MFC的抗菌活性。 原文图7：基于MFC的伤口敷料抗菌效果的体外评估 附 1：研究概要 更好的感染控制将加速伤口愈合并减轻相关的卫生保健负担。传统的抗菌敷料往往不能有效控制感染，在不经意间促进了抗菌耐药性。 Choi研究团队的研究揭示了一种新型的、具有双重功能的生活敷料，它利用枯草芽孢杆菌的力量，自主产生抗菌药物并提供电刺激。 这种敷料建立在创新的可穿戴微生物燃料电池(MFC)框架上，使用枯草芽孢杆菌内生孢子作为强大的休眠生物催化剂。内生孢子是有弹性的，在富含营养的伤口渗出液中重新激活，产生电和抗菌化合物。 这一组合使枯草芽孢杆菌能够在食物和其他资源方面战胜病原体，从而对抗感染。 该策略通过胞外合成的内孢子表面的氧化锡和氧化铜纳米颗粒，增强抗菌作用和电刺激来增强。 此外，MFC框架引入了一种开创性的敷料设计，其特点是将导电水凝胶嵌入到纸基衬底中。这种排列确保了细胞的稳定性，并维持了一个有利于愈合的潮湿环境。 他们的方法已被证明对生物膜中的三种关键病原体非常有效：铜绿假单胞菌，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，这些病原体在体外和体外模型中都表现出了卓越的能力。 他们的创新标志着基于可穿戴MFC的伤口护理的重大飞跃，为感染伤口的治疗提供了有效的解决方案。 纽约州立大学宾厄姆顿大学 附 2：研究背景信息与未来方向 皮肤创伤破坏皮肤组织的结构完整性和生理运作，对机体内在修复机制造成巨大障碍。皮肤上有多种微生物群落，它们在增强局部和全身免疫防御方面发挥着关键作用。与宿主上皮细胞和免疫细胞的复杂相互作用阻止病原微生物的入侵。然而，受损的皮肤完整性会破坏这些免疫功能。因此，在伤口愈合过程中，会形成一个富含营养、水分和温暖的环境，为病原体入侵和繁殖提供了完美的条件。 这使伤口护理复杂化，使其更难以有效管理。在感染创面中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。伤口感染的进展遵循一个连续过程，从“污染”开始，演变为“定植”，随后随着病原体深入伤口组织，发展为“局部感染”。 当病原体形成生物膜，将感染从局部问题过渡到“扩张性感染”阶段，最终达到最关键的“全身性感染”阶段，这一阶段可导致脓毒症和器官功能障碍，这一进展会加剧。生物膜的形成带来了一个重大挑战，因为生物膜通过分泌胞外多聚物质来保护病原体。这些物质形成机械和化学屏障，使生物膜不易被人体免疫防御机制清除。 Choi研究团队介绍了一种利用枯草芽孢杆菌(Bacillus subtilis, Bacillus subtilis)生产的具有自主抗菌和可控电刺激双重功能的生活敷料。敷料是围绕二维高级微生物燃料电池(MFC)架构设计的，纳入枯草芽孢杆菌内生孢子作为休眠但有效的生物催化剂。 值得注意的是，这些内孢子可以承受长期休眠的储存，并在暴露于渗透到敷料的富含营养的伤口渗出液后变得代谢活跃。在激活后，生发细胞通过代谢过程开始细胞外发电，同时分泌抗菌药物以与病原体竞争稀缺资源，从而确保其生存。这种双重治疗策略显示出了深刻的抗菌效果，能够清除由铜绿假单胞菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌产生的生物膜，甚至阻止它们的形成。 通过胞外生物合成内孢子表面的氧化锡(SnO2)和氧化铜(CuO)纳米粒子来增强抗菌效果和电刺激输出。这些纳米颗粒因其固有的抗菌特性而闻名，已被广泛用于治疗感染的伤口。此外，它们可以促进电池和外部电极之间的电子或电化学连接，显著促进发电。重要的是，这些生物来源的纳米颗粒与人体皮肤具有生物相容性。 此外，研究团队提出了一种开创性的伤口敷料设计，该设计在纸基衬底中加入了导电水凝胶。这种独特的结构使细胞在其框架内，并保持一个最佳的富含水分的环境，促进有效的伤口愈合。体外和离体实验证明了该策略对致病生物膜的显著耐药性，突显了该策略的潜力。因此，上述研究所描述的方法预示着基于可穿戴MFC的伤口敷料的新范式，提高了感染伤口治疗的有效性。 未来的方向 这项研究提供了基于MFC的伤口敷料的新概念的关键初步验证。这种创新方法作为伤口敷料的有效性已通过严格的体外和体外研究得到证实。然而，为了完全确定其治疗潜力，必须通过使用细菌感染的伤口模型进行体内研究来证实MFC的伤口愈合能力。此外，迫切需要进行全面分析，以充分掌握MFC产生的电流对感染创面愈合过程的影响。 这种探索应该包括确定在维持组织健康和功能的同时增强愈合的精确电流水平。虽然电刺激已被证明在治疗感染方面有效，但它也通过促进上皮化、促进成纤维细胞迁移和增强血管生成提供了有前景的治疗益处，从而在伤口治疗中提供了重要的机会。此外，虽然枯草芽孢杆菌产生的化合物的抗菌作用已经得到了证实，但它们在MFC的操作阶段和整个发芽周期中产生的具体机制仍需要深入研究。开展此类研究对于完善MFC设计以获得最佳治疗效果、确保病原菌清除和促进创面修复至关重要。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
123人阅读
查看详情
文章 腹主动脉瘤治疗争议|修复术直径阈值是否应降低
关于腹主动脉瘤治疗中有争议问题的国际专家德尔菲 (Delphi Consensus Document) 共识文件 尽管米国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)和欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)均发布了临床实践指南，但在肾下腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAAs)患者治疗的某些主题方面，数据尚不充分，存在矛盾和/或争议。 在最近的2024年ESVS指南中，与2019年ESVS AAA指南相比，使用了474篇2019—2023年发表的新参考文献，包括来自随机对照试验(RCT)的16项主要或次要分析、106项系统综述和/或荟萃分析，以及84项基于血管登记系统或质量倡议计划的研究。 尽管有这些新证据，但160条建议中只有10条(6%)是基于A级证据，其中5条为I级证据，2条为III级证据。多达112条(70%)推荐限于C级证据或委员会共识，说明在AAA患者管理的许多问题上，总体证据级别不足。由于缺乏有力的证据，有几个问题仍未得到解答。该专家共识旨在总结这些争议问题的现有证据，为临床医师在日常临床实践中处理这些问题提供一些指导。 腹主动脉瘤治疗中争议问题之： 在血管内治疗时代，是否应该将选择性腹主动脉瘤修复术的直径阈值降低至男性患者5.0 cm和女性患者4.8 cm ? 根据2018年SVS指南，对于无症状的梭形AAA≥55 mm的男性，推荐择期修复术(推荐级别:1[强];证据质量:A[高])和无症状腹主动脉瘤≥50 mm的女性患者(推荐级别:2[弱];证据质量:B[中等])。 最近的2024版ESVS指南建议，AAA≥55 mm的男性应(类别: IIa;证据级别:B)，腹主动脉瘤≥50 mm的女性可考虑进行择期修复(IIB级;欧洲指南反对对小于55 mm的男性AAA(III类，证据级别:A)和50 mm的女性AAA(III类，证据级别:C)进行择期修复。 与这些建议相反，米国高达近40%的AAA修复低于建议的阈值。在血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI)的44,820例择期AAA修复术中，有17,057例(38%)低于目前建议的大小阈值(40% EVAR和26%开放式AAA修复术)。接受小于建议大小的手术的患者院内死亡率低于接受大于建议阈值的修复的患者(EVAR: 0.3% vs. 0.8%;P < .0001;开放腹主动脉瘤修补术:2.4%对4.6%;P < .0001)。 提供低于建议阈值的择期修复术的原因有几个，例如合并髂动脉瘤(23%)、囊性AAA(10%)、迅速扩张的AAA(10%)、患者焦虑(7%)、远端栓塞(3%)、没有记录(41%)和其他(6%)。 最近对VQI数据库中2003—2020年所有破裂AAA病例进行的一项分析表明，12.2%的破裂发生于小型AAA(男性<5.5 cm，女性<5.0 cm)(平均AAA直径:42.3 mm)。小动脉瘤破裂患者多为年轻、非裔米国人、低体重指数和高血压患者。 在米国外科医师学会国家手术质量改进计划(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program)数据库2011—2018年评估小型AAA破裂特征和结局的一项早期独立研究中，也得出了类似的结论。 在因破裂AAA进行的1612例修复术中，167例(10.4%)为小AAA。女性破裂的小腹主动脉瘤直径平均为4.1 cm，男性为4.5 cm。再次出现小腹主动脉瘤破裂的患者有显著较低的体重指数，更有可能是非洲裔米国人，并有高血压。 另一方面，最近的一项研究使用马尔可夫链 (Markov chain) 分析来估计AAA患者的预期寿命和AAA破裂率。以5.5 cm、6.0 cm、6.5 cm和7.0 cm为修复阈值时，60岁男性腹主动脉瘤患者的年全因死亡风险分别为2.3%、2.9%、3.3%和3.4%。对于患5.0 cm AAA的60岁女性，采用相同修复阈值时，相应风险分别为1.7%、2.3%、2.7%和2.8%。对于一名60岁健康女性，6.1 cm的AAA修复大小是降低AAA相关死亡率的最佳阈值，而对于一名60岁健康男性，6.9 cm是最佳阈值。对于健康状况较差的男性和女性，最佳AAA修复大小阈值分别为>8.0和>6.5 cm。 AAA修复术的最佳阈值因患者的性别、年龄和合并症而异，且存在一定范围的AAA大小，对于这些大小，修复术是合理的。然而，所有AAA大小均大于当前指南的建议。因此，国际专家的结论是，当代AAA修复的大小阈值应该重新考虑。 在计算最大主动脉直径时，需要考虑的一个关键点是正交和轴向测量值的差异。轴向测量高估了最大直径高达12.3毫米。这是至关重要的，因为AAA可能具有轴向最大直径>5.5cm表示需要干预，而正交直径低于阈值。 由于文献的结果相互矛盾，德尔菲专家对择期修复的大小阈值是否应该降低为男性<5.0 cm，女性<4.8 cm没有达成共识。 大多数参与者(28 / 44;63.6%)认为择期修复的大小阈值不应该或可能不应该低于目前的推荐值，而约1 / 3的专家(15 / 44;34.1%)认为血管内治疗时代应该或可能降低血管大小阈值。 女性动脉瘤研究:立即修复或常规监测(Women’s Aneurysm Research: Repair Immediately Or Routine Surveillance, WARRIORS)试验是一项即将开展的国际性随机对照试验 (RCT)，评估有小型无症状AAAs的女性是否会从比目前临床指南建议的直径更小的EVAR治疗中获益。该随机对照试验的结果有望为这一问题提供更明确的答案。 TIPS: WARRIORS随机试验将旨在检查女性的早期血管腔内动脉瘤修复术（EVAR） 多国WARRIORS试验(“女性腹主动脉瘤[AAA]研究:立即修复或常规监测”)的研究者宣布，该试验获得了全球心血管研究资方论坛(Global Cardiovascular Research Funders Forum, GCRFF)多国临床试验倡议的认可。 据调查人员说，GCRFF的认可允许他们向前迈进，并从他们的合作伙伴组织寻求优先资助。研究者还希望工业界对试验和/或相关注册的具体方面提供支持。 WARRIORS试验的目的是确定女性动脉瘤是否应选择性地采用直径小于男性的血管腔内动脉瘤修复术(EVAR)进行修复，以改善其生存率和生活质量。 英国伦敦帝国理工学院正在协调这项试验，包括与来自加拿大、丹麦、德国、荷兰、瑞典和米国的血管外科医生合作。澳大利亚等新伙伴可能会加入国际合作，争取在短时间内招募约1 200名妇女。 研究者认为，开展本试验的理由和必要性源于女性AAA患者所经历的不良结局。他们指出，女性占总AAA负担的15% ~ 20%，占破裂的1 / 3，但在指导当前AAA修复术的试验中，女性所占比例显著不足。此外，女性的动脉较小，破裂风险高4倍，并且在AAA直径较小的情况下失去接受EVAR的资格。 在当前阈值的治疗下，接受风险较高的开放手术或完全不进行修复的女性比例高于男性。接受择期修复术的女性结局较差，手术死亡率约为2倍 (开放手术，6%;EVAR, 2.3%)、较高的术后并发症发生率和较长的住院时间。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
111人阅读
查看详情
文章 小载脂蛋白(a)亚型可预测外周动脉血运重建后的一期通畅性
小载脂蛋白(a)亚型可预测外周动脉血运重建后的一期通畅性 流行病学、孟德尔随机化和全基因组关联研究表明，脂蛋白(a) [Lp(a)]是发生动脉粥样硬化性心血管疾病和动脉粥样硬化血栓形成的原因。 在控制其他危险因素的情况下，Lp(a)水平升高与下肢血管内或开放手术后主要不良心血管事件(MACE)和主要不良肢体事件(MALE)的发生率独立相关。 尽管如此，在接受血管介入治疗的患者中，Lp(a)水平测定并非标准治疗。 Lp(a)颗粒含有两种主要载脂蛋白：B100 (apoB100)和载脂蛋白(a) [apo(a)]。个体可表达一种或两种载脂蛋白(a)亚型，其大小取决于LPA基因编码的Kringle-IV 2型(KIV-2)重复序列的数量。 血浆Lp(a)水平和apo(a)亚型大小呈负相关，较小亚型通常占主导地位。 在高水平Lp(a)和动脉粥样硬化之间有明确的关联机制，包括补体激活、炎症和凝血途径。 载脂蛋白(a)可通过赖氨酸结合位点增强动脉粥样硬化血栓形成，而赖氨酸结合位点可与氧化磷脂结合，从而导致动脉壁内脂质蓄积和炎症通路激活。 高Lp(a)水平还与内皮细胞内黏附分子和单核细胞和巨噬细胞内促炎白细胞介素表达增强相关。 最后，apo(a)通过重复和重塑从纤溶酶原基因进化而来，其与纤溶酶原的同源性使其能够竞争其结合位点，从而抑制溶栓并间接促进血栓前状态。这些机制与血管通畅性有关。 大量研究表明，高Lp(a)水平与跛行、症状进展、介入治疗后再狭窄、住院和截肢的发生率增加相关。 Lp(a)水平对外周动脉疾病结局的影响 针对其他传统危险因素进行校正后，高Lp(a)的人群发生复合PAD结局的风险较高。然而，很少有研究探讨apo(a)亚型大小与外周动脉手术结局之间的关联。 现有数据表明，Lp(a)水平升高和小apo(a)亚型的存在均与有症状PAD发病率增加相关。 虽然在长期随访中，小apo(a)亚型已被证明与冠状动脉旁路移植术后主要心血管不良事件风险增加3倍独立相关，但这一Lp(a)成分对下肢结局的作用尚未探讨。 鉴于之前的研究结果和该领域的需求，来自哥伦比亚大学瓦格洛斯内科和外科学院 (Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons) [米国纽约] 的研究团队利用现有的储存血浆样本和接受下肢血运重建的PAD患者的结局数据开展了一项研究。 该团队研究了apo(a)亚型大小、早期一期通畅率和再干预率之间的关系。 此外，考虑到apo(a)在与动脉粥样硬化斑块形成相关的炎症级联反应中发挥的作用，他们还评估了促炎标志物(白细胞介素[IL]-6、IL-18、高敏C反应蛋白[hs-CRP]、肿瘤坏死因子α [TNFα])与apo(a)大小和手术结局的关系。 目前正在进行的研究重点是在开发的第三阶段通过靶向载脂蛋白(a)成分来降低Lp(a)，这突出表明需要了解哪些人群的风险增加并将从治疗中获益。 该研究团队的小型研究提供了初步见解，可用于在晚期PAD患者中设计更大规模的研究。这些研究可能有助于改善高Lp(a)的手术患者的风险预测、分层和医疗优化。 哥伦比亚大学瓦格洛斯内科和外科学院 (Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons) [米国纽约] 米国纽约 研究概要与结果 在接受下肢血运重建的患者中，高脂蛋白(a) [Lp(a)]与不良肢体事件相关。 Lp(a)水平是遗传上预先确定的，LPA基因编码两种载脂蛋白(a) [apo(a)]亚型。亚型大小的变化由kringle IV type 2 (KIV-2)重复序列的数量驱动。Lp(a)水平与亚型大小呈负相关。 在该研究中，来自米国哥伦比亚大学的团队研究了Lp(a)水平、载脂蛋白(a)大小和炎症标志物对下肢血运重建结局的作用。 25例慢性下肢动脉疾病(PAD)患者接受了开放或腔内下肢血运重建 (平均年龄，66.7±9.7 岁；女性= 12; 男性= 13; 黑人= 8; 西班牙裔= 5; 以及白人= 12)。 收集术前和术后病史、自我报告的症状、踝肱指数(ABI)和下肢双功能超声。术前检测血浆Lp(a)、载脂蛋白b (apoB100)、血脂、促炎标志物(IL-6、IL-18、hs-CRP、TNFα)。 采用凝胶电泳法估算亚型大小，并根据亚型表达百分比计算加权亚型大小(wIS)。 采用Firth logistic回归分析Lp(a)水平和wIS与手术结局 (症状改善/恶化、2 ~ 4周早期一期通畅、ABI和3 ~ 6个月内再次干预) 的关系。 研究团队针对年龄、性别、糖尿病史、吸烟、他汀类药物、抗血小板和抗凝用药进行了校正。 中位血浆Lp(a)水平为108 (44 ~ 301)nmol/L。平均apoB100水平为168.0±65.8 mg/dL。这些数值在不同种族之间没有统计学差异。 研究团队发现Lp(a)水平和wIS与测定的血浆促炎标志物之间无关联。 然而，较小的apo(a) wIS与术后治疗病变闭塞相关(比值比，1.97; 95%可信区间为1.01 ~ 3.86; P < .05)。 较小的apo(a) wIS与再次干预的关系不那么强 (比值比，1.57; 95%可信区间为0.96 ~ 2.56; P = 0.07)。 研究团队未观察到wIS与患者报告的症状或ABI变化之间存在关联。 在这项小型研究中，接受外周动脉血运重建的apo(a)亚型较小的受试者更有可能在术后期间发生闭塞和/或需要再次干预。 需要开展更大规模的队列研究来确定机制并验证这些初步数据，以提高对外周血管远期结局的理解。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
105人阅读
查看详情
文章 腹主动脉瘤修复术是否需预防深静脉血栓
米国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)和欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)均发布了临床实践指南，但在肾下腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAAs)患者治疗的某些主题方面，数据尚不充分，存在矛盾和/或争议。 关于腹主动脉瘤治疗中有争议问题的国际专家德尔菲 (Delphi) 共识文件旨在总结这些争议问题的现有证据，为临床医师在日常临床实践中处理这些问题提供一些指导。 对44名国际专家就AAA管理的数个预设主题进行了3轮德尔菲专家共识。所有答案均匿名提供。每轮问卷的应答率均为100%。 腹主动脉瘤治疗争议问题之 腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR) 患者是否需要预防深静脉血栓形成 (DVT) ? 接受EVAR的AAA患者是否应预防DVT是另一个有争议的问题。 早期研究得出了相互矛盾的结果，一些中心报告EVAR后DVT的发病率低，而另一些中心报告EVAR后DVT的发病率高。 一项单中心研究报告了15年以上接受EVAR或开放AAA修复术的患者(n= 1,021)的静脉血栓栓塞(VTE)发生率(2001年2月至2016年12月; 59%的腔内修复术; 41%开放腹主动脉瘤修复术)，结果显示，开放修复术后的静脉血栓栓塞发生率为2.4%，而EVAR后为1.0%。 在(A)接受腹主动脉瘤(AAA)治疗的患者和年龄、性别和居住地匹配的参考人群中，以及(B)接受血管内动脉瘤修复术(EVAR)和开放修复术(OR)治疗的患者中，5年内静脉血栓栓塞(VTE)的累积发生率。 这些结果在2007-2009年米国国家外科质量改进计划 (National Surgical Quality Improvement Program) 数据库中报告择期血管手术后VTE发生率 (n=45,548) 的一项研究中得到了验证。其中，6195例为开放AAA手术，7361例为EVAR手术。在1.7%接受开腹AAA手术的患者和0.7%接受EVAR的患者中被诊断出VTE。 一项系统综述和荟萃分析(n=42项研究; 20,753例患者)比较了接受某种形式VTE预防的患者的VTE并发症(n=13,241;64%) vs.未进行VTE预防的患者(n= 7,512;36%)。 在接受某种形式VTE预防的13,241例患者中，197例(1.5%)发生了VTE，而在未接受任何预防的7,512例患者中，72例(0.96%)发生了VTE。 据称，开放主动脉重建术后发生VTE的风险为13-18%，而预防VTE并不能降低VTE的发生风险。 EVAR患者发生VTE的风险约为6%，通过VTE预防可降低VTE的发生率。 作者的结论是，根据他们的系统综述结果，建议所有血管外科手术患者在围手术期都应接受药物VTE预防，以预防少数患者的VTE事件似乎是合理的。 然而，如果外科医生认为患者的出血风险高，则避免在术后即刻进行药物VTE预防可能是合理的，因为这可能与出血风险增加相关。 2024版ESVS AAA指南增加了一项关于AAA修复术患者血栓预防的新建议。虽然推荐在腹部大手术和骨科手术后常规进行VTE预防，但缺乏专门针对腹主动脉瘤修复术中VTE预防效果的文献。 建议所有接受择期AAA修复术且被认为有术后VTE风险的患者均应考虑进行血栓预防(IIa类; 证据级别: C)，该建议扩展了2018年SVS AAA指南，后者对所有接受开放式AAA修复术或EVAR的患者提供了间歇性充气压迫和早期下床活动的强烈建议(级别: I[强]; 证据质量: A[高])。 对于VTE中至高危且出血风险低的AAA修复术患者，建议使用普通肝素或低分子量肝素进行血栓预防，但力度较弱(推荐级别:2[弱]; 证据质量:C[低])。 德尔菲共识参与者对这一问题的投票结果不一，反映了已发表文献中的不确定性。 该组国际专家约60%的人对接受EVAR的患者进行血栓预防提供了较强或较弱的支持，而其余40%的人认为没有必要进行血栓预防。 对于接受标准EVAR操作、术中常规接受肝素治疗、手术当天开始活动并在术后快速出院(例如1日内)的患者，国际专家认为可能没有必要进行血栓预防。 总之，基于国际专家的德尔菲共识文件为临床医师在肾下型AAA患者的管理中提供了一些有争议或未解决的问题的指导。虽然在某些主题中达成了共识，但在其他主题中无法达成共识，这凸显了进一步研究和更好质量证据的必要性。 附： 德尔菲法 (Delphi methodology) 在医疗保健研究中的应用：如何确定其适当性 德尔菲技术 (Delphi technique) 是一个利用小组成员的集体意见进行预测的系统过程。采用德尔菲法构建专家共识的结构化方法在医学各领域得到广泛认可。德尔菲法在过去几十年里发挥了关键作用，在研究有限、伦理/逻辑困难或证据矛盾的情况下，利用集体智慧制定最佳实践指南。 德尔菲研究的逐步质量评价。 德尔菲轮询的稳定性评估。 然而，评估德尔菲研究质量标准的尝试报告了显著的差异，并遵循的过程的细节通常不清楚。推荐用于德尔菲法评价的系统质量工具；确定研究问题领域、小组选择、小组成员匿名、控制性反馈、迭代德尔菲轮询、共识准则、共识分析、关闭准则、结果稳定性。 基于这9个定性评价点，曾对新型冠状病毒肺炎相关医学领域的德尔菲研究进行质量评价。在报告德尔菲法的关键要素，如确定专家组成员、确定共识、轮询结束标准和报告结果方面存在不一致。针对德尔菲法在卫生保健研究中的应用，提出研究者、医学期刊编辑委员会和审稿人的评价要点。 在医疗保健研究中，德尔菲法的评价没有标准的质量参数。德尔菲法的关键要素包括匿名性、迭代性、控制性反馈和共识的统计稳定性。已发表的研究使用了改良版德尔菲法，而专家小组选择、共识定义或德尔菲轮询结束标准等方法的细节并不明确。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
112人阅读
查看详情
文章 下肢水肿的23种原因
下肢水肿的23种原因 主要原因 1 非血栓性髂静脉病变; 单侧水肿 作用机理 髂静脉的外源性压迫，最典型的发生在动脉结构和脊柱椎体之间。这种压迫导致固有静脉管腔狭窄，静脉回流受阻 主要原因 2 心脏: 右心衰竭; 两侧水肿 双室衰竭; 两侧水肿 射血分数保留的心力衰竭; 两侧水肿 作用机理 中心静脉高压增加导致毛细血管通透性增加和血浆容量增加 主要原因 3 肝源性; 两侧水肿 作用机理 蛋白质合成减少，血浆胶体渗透压降低，导致体循环静脉高压和毛细血管通透性增加 主要原因 4 肾源性; 两侧水肿 作用机理 蛋白质丢失增加导致血浆胶体渗透压降低，通过钠/水潴留增加血浆容量 主要原因 5 甲状腺和肾上腺疾病; 两侧水肿 作用机理 水排泄异常和低钠血症 主要原因 6 阻塞性睡眠呼吸暂停; 两侧水肿 作用机理 肺血管阻力增加、肺动脉高压以及由此产生的毛细血管静水压 主要原因 7 过敏原因: 血管性水肿和荨麻疹; 两侧水肿 作用机理 毛细血管通透性增加 主要原因 8 吸收不良和营养不良; 两侧水肿 作用机理 降低蛋白质合成和降低血浆胶体渗透压 主要原因 9 怀孕相关; 两侧水肿 作用机理 血浆容量增加 主要原因 10 经前水肿; 两侧水肿 作用机理 血浆容量增加 主要原因 11 特发性; 两侧水肿 作用机理 未知 主要原因 12 药物: 钙通道阻滞剂、血管扩张剂、非甾体抗炎药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗精神病药、激素疗法、糖皮质激素、α肾上腺素能受体阻滞剂、化疗、噻唑烷二酮类药物; 两侧水肿 作用机理 多种机制包括血管扩张导致毛细血管通透性增加，钠/水潴留导致血浆容量增加，以及毛细血管通透性增加 主要原因 13 脂肪水肿; 两侧水肿 作用机理 脂肪组织堆积 主要原因 14 淋巴水肿; 单侧或双侧 作用机理 淋巴液过多积聚。富含蛋白质的液体在间质组织和纤维脂肪组织内的这种慢性、进行性积聚超过了淋巴系统有效运输这种液体的能力 主要原因 15 慢性静脉功能不全; 单侧或双侧水肿 作用机理 静脉高压和毛细血管通透性增加 主要原因 16 下腔静脉 (IVC) 或髂静脉阻塞/深静脉血栓形成/浅静脉血栓形成; 单侧或双侧水肿 作用机理 静脉高压和毛细血管通透性增加 主要原因 17 蜂窝织炎; 单侧或双侧水肿 作用机理 增加毛细血管通透性 主要原因 18 复杂区域综合征 (Complex regional syndrome); 单侧或双侧水肿 作用机理 毛细血管通透性增加是由神经源性/促炎细胞因子介导的 主要原因 19 肿瘤/肿块/放射疗法; 单侧或双侧水肿 作用机理 增加局部静脉高压 主要原因 20 静脉-静脉或淋巴-静脉畸形; 单侧或双侧水肿 作用机理 静脉高压和毛细血管通透性增加 主要原因 21 筋膜室综合征; 单侧或两侧水肿 作用机理 局部静脉高压导致毛细血管通透性增加 主要原因 22 贝克囊肿破裂; 单侧或两侧水肿 作用机理 血管外液体积聚和毛细血管通透性增加 主要原因 23 小腿肌肉破裂/肌内血肿; 单侧或两侧水肿 作用机理 血液外渗和炎症相关的毛细血管通透性增加
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
103人阅读
查看详情
文章 血流波动的新见解为对抗动脉粥样硬化和心脏瓣膜疾病等提供了新靶点
血流波动的新见解为对抗动脉粥样硬化和心脏瓣膜疾病等提供了新靶点 研究人员发现，当动脉狭窄时发生的血流波动是如何导致有害的炎症和血凝块形成的，揭示了血流驱动力量在心血管疾病的发生和发展中发挥的关键作用。 澳大利亚贝克心脏和糖尿病研究所 (Baker Heart and Diabetes Institute, Australia) 的研究人员发表在8月22日（当地时间）的《自然通讯》(Nature Communications ) 杂志上的这些新见解，帮助医学界确定了一个可以减轻有害炎症和血凝块形成的靶点，并可能对包括动脉粥样硬化和心脏瓣膜疾病在内的疾病产生重大影响。 澳大利亚墨尔本：贝克心脏和糖尿病研究所 (Baker Heart and Diabetes Institute, Australia)所在地。 当血管变窄时，血流量波动，一系列细胞事件发生，包括白细胞的激活——人体的先天免疫反应。 然而，血流波动(切应力)也会诱导一个被称为NETosis的过程，即看到白细胞(中性粒细胞)释放网状结构，捕捉和中和有害入侵者，如细菌。这种诱捕和随后的动脉积聚已被发现有助于有害的炎症和血凝块的形成。 贝克研究所力学生物学和微流体实验室的副教授Sara Baratchi发现了一种名为Piezo1的离子通道在NETosis过程中起着至关重要的作用，这为确定保护性治疗方法以防止剪切应力引起的动脉狭窄铺平了道路。 NETosis交织着动脉粥样硬化和血栓形成。(A)中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)参与了动脉粥样硬化的整个过程。NTEs来源的髓过氧化物酶可刺激巨噬细胞将低密度脂蛋白(LDL)氧化为ox-LDL，形成泡沫细胞。高脂血症通过上调粒细胞集落刺激因子的表达和下调C-X-C基序配体-12的水平，将中性粒细胞从骨髓募集到循环中，而C-X-C基序配体-12是清除和募集老化中性粒细胞到骨髓的重要信号。胆固醇晶体可以触发多形核中性粒细胞(PMN)释放NETs，从而为巨噬细胞产生包括IL-1β在内的促炎细胞因子做准备。IL-1β激活Th17细胞释放il -17，促进免疫细胞向动脉粥样硬化斑块募集。SMC作为泡沫细胞的另一个重要来源，也参与了动脉粥样硬化的发生。然而，关于NETs与SMC之间相互作用的报道很少。(B) NETs由中性粒细胞释放，由损伤的内皮细胞的LPS或其他细胞因子激活。NETs通过促进静脉内皮细胞表面von Willebrand因子和p -选择素的表达，从而捕获血小板和红细胞，从而形成纤维蛋白沉积的支架。同时，来自NETs结构的组蛋白和TF通过血小板依赖或非血小板依赖的机制诱导凝血酶的生成和活化。组织因子途径抑制剂(TFPI)可以阻断TF的功能。NETs来源的中性粒细胞弹性蛋白酶可以降解TFPI、抗凝血酶和活化蛋白C。 研究者指出： 我们的研究已经确定，Piezo1能够感知由血流波动引起的压力，从而导致钙内流。这反过来又会引发NETosis和这些白细胞陷阱的形成，以及随之而来的有害炎症和血栓形成。 靶向Piezo1离子通道可能是一种有前景的治疗策略，以减轻有害的炎症和血栓形成，这将意味着对公众健康的重大潜在益处。 动脉粥样硬化是一种动脉狭窄，由动脉壁内和上的脂肪、胆固醇和其他物质堆积引起，在西方社会，它是大约50%的死亡的根本原因。它会导致中风、心脏病发作、痴呆和其他健康问题。 Sara Baratchi 研究者还指出： 血流驱动的力量，如剪切力，在各种心血管疾病的发展和进展中起着关键作用，包括动脉粥样硬化和心脏瓣膜疾病。 在心血管疾病的背景下，了解切应力对血管或心脏瓣膜因免疫细胞而变窄的区域的影响是至关重要的，因为它为驱动疾病进展和并发症的机制提供了重要的见解。 有了这些发现，我们现在离确定保护性治疗更近了一步，可以防止这种由NETosis过程引起的有害凝血。 剪切应力下piezo1介导的钙内流激活calpain，导致细胞骨架重塑，调节中性粒细胞运动性和NETosis的增加。 附 1：原研究概要 中性粒细胞浸润和随后的细胞外陷阱(NETosis)形成是无菌性炎症的促发因素。此外，中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)具有促血栓形成作用，因为它们为血小板和红细胞附着提供了支架。 在循环中，中性粒细胞不断暴露于剪切力等血流动力学力，进而调节其许多生物学功能，如爬行和NETosis。然而，介导中性粒细胞机械转导的机制尚不完全清楚。 在这项研究中，上述研究团队证明了剪切力诱导NETosis，并依赖于剪切力水平，并增加了中性粒细胞对NETosis诱导剂(如三磷酸腺苷和脂多糖)的敏感性。 此外，剪切力增加中性粒细胞胞内钙离子水平，这一过程是由机械敏感性离子通道Piezo1介导的。剪切应力下Piezo1的激活介导calpain活性和细胞骨架重塑，从而诱导NETosis。 因此，响应剪切应力的Piezo1激活导致了一系列细胞事件的逐步发生，从而介导NETosis，并因此将中性粒细胞置于局部炎症和促血栓形成作用的中心。 附 2：原研究背景信息 中性粒细胞是循环白细胞中最丰富的类型。作为先天免疫系统的核心组成部分，它们代表着抵御细菌、真菌和原生动物等各种微生物的第一道防线。除了参与宿主防御外，中性粒细胞还被认为是慢性炎症性疾病(如自身免疫性疾病、癌症和心血管疾病)的重要驱动因素。 中性粒细胞对机械力敏感，血流动力学剪切力调节其激活，例如在炎症过程中。在静态条件下，中性粒细胞胞质呈摊开的形态，可形成伪足，并在玻片上迁移。当暴露在剪切应力下，它们缩回它们的伪足并形成一个圆形的形态。 此外，切应力增加了中性粒细胞对血小板活化因子的敏感性，从而使L-选择素脱落到细胞外间隙。此外，剪切力增加了整合素αMβ2在中性粒细胞上的激活，并调节中性粒细胞的形态。 中性粒细胞最重要的特征之一是能够将其DNA释放到细胞外空间，形成所谓的中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps, NETs)。NETs是由胞质蛋白和颗粒蛋白装饰的网状染色质结构。 NETs可捕获、中和和杀死病原体，但如果失调，则可通过促进凝血通路的激活，促进心血管疾病等免疫相关疾病的发病机制。例如，NETs与动脉和静脉血栓形成、脓毒症和自身免疫性血管炎的发病机制有关。 NET释放过程被称为NETosis，主要通过两种途径发生。第一个途径被描述为经典途径，包括几个步骤，包括肌动蛋白重排和聚合停止、核包膜分解和核染色质解压缩，导致染色质与细胞质混合。随后，质膜变得可渗透，DNA含量被释放到细胞外空间。 经典的NETosis途径激活后需要3-8小时，代表细胞死亡。替代途径是一种非溶解性或重要的NETosis，导致暴露于刺激后的NETs快速释放到细胞外空间。在有生命的NETosis过程中，细胞保持其活力和许多天然效应功能，如趋化和吞噬作用。 虽然触发NETosis的初始信号通路(无论是溶解性还是非溶解性)尚不完全清楚，但已知NET释放是由对细胞内钙水平变化敏感的膜受体激活启动，随后是激酶信号级联激活和活性氧簇产生。 循环中的中性粒细胞不断暴露于血流动力学的力量，这些力量影响其基本生物学，包括在无菌血栓内形成NETs的能力，以及炎症细胞因子和趋化因子的表达。 血流动力学可以触发膜受体(也称为机械受体)的激活，进而触发中性粒细胞内转导通路的激活，导致伪足收缩、黏附和NETosis等功能反应的变化。 然而，导致中性粒细胞对血流动力学敏感的机械感受器的身份尚不清楚。同样，血流动力学如何控制NETosis的过程尚不清楚。 机械敏感离子通道是最重要和特征最好的机械感受器类别之一，允许细胞对其物理环境作出反应。血流动力学激活非选择性机械敏感性阳离子通道引起的钙内流是钙依赖性生物过程激活的主要因素。 在不同类型的力敏感离子通道中，Piezo1通道在不同环境下的切应力感知中发挥关键作用，具有直接响应机械应力的门控能力。更重要的是，Piezo1介导的机械转导是连接外部机械环境与不同细胞信号通路和生理反应的关键调节因子。 这项工作阐明了剪切应力和机械敏感性离子通道对NET形成的影响，并确定了响应剪切应力时被激活的信号通路。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
105人阅读
查看详情
文章 JVS-VS: 血清维生素D (VitD) 与腹主动脉瘤诊断和生长的关系相矛盾
JVS-VS: 血清维生素D (VitD) 与腹主动脉瘤诊断和生长的关系相矛盾 来自澳大利亚詹姆斯库克大学 (James Cook University) 的研究团队近期在米国《血管外科杂志-血管科学》(JVS-VS)上发表了他们最新的研究发现。 背景信息： 据估计，在50 - 84岁人群中，腹主动脉瘤(AAA)的患病率约为1.4%。 2010年，与主动脉瘤相关的全球死亡率估计为2.78 / 10万人，而在65 ~ 69岁的男性中，这一风险增加至17.2 / 10万人。 目前唯一的治疗方法是开放手术或血管内手术，随机对照试验报告没有令人信服的证据表明任何药物治疗可以限制腹主动脉瘤的生长或破裂。 目前的临床指南建议重复监测小的无症状AAA(男性<55 mm，女性<50 mm)，并考虑对有症状的、破裂的或大的无症状AAA进行手术修复。 识别可改变的AAA危险因素可能导致预防AAA和限制动脉瘤生长的新方法。 腹主动脉瘤开放修复术(open surgical aneurysm repair, OSR) 与 腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR) 多项动物研究提示，低维生素D状态可能参与AAA的发病机制。 在一项小鼠模型研究中，与对照小鼠相比，用导致维生素D缺乏的饮食喂养的动物，其AAA明显更大，更容易破裂。 据报道，维生素D受体的激活可减少血管紧张素II诱导的AAA的发生，并与主动脉炎症和细胞外基质重塑的减少相关。 骨化三醇对apoE−/−小鼠血管紧张素- II (Ang-II)诱导的夹层腹主动脉瘤(AAA)的影响。 在之前的一项人体观察性研究中，澳大利亚詹姆斯库克大学研究团队报告了25-羟维生素D (25(OH)D3 [3为下标，下同])浓度低与大AAA之间的关联，这一发现在对4项病例对照研究进行的汇总分析中得到了证实。 相反，社区动脉粥样硬化风险研究(Atherosclerosis Risk In Communities)报道，维生素D代谢标志物与AAA诊断无关。 这些研究在人群、招募方法和数据收集方面存在差异，这可能可以解释不同的结果。 鉴于这些先前相互矛盾的结果，需要进一步研究维生素D缺乏在AAA发病机制中的作用。此外，没有研究检验25(OH)D3浓度和AAA生长之间的关系。 这一点很重要，因为目前尚未满足的临床需求是缺乏关于改变生活方式或干预措施在限制已确诊AAA进展中的作用的知识。 上述澳大利亚詹姆斯库克大学进行该研究的目的是探讨25(OH)D3浓度与AAA诊断和生长之间的关系。 他们研究了25-羟维生素D [25(OH)D3]浓度与腹主动脉瘤(AAA)的诊断和生长之间的关系。 研究概要与结果： 从血管中心或社区招募AAA患者和健康对照。对部分腹主动脉瘤患者进行重复超声检查以评估腹主动脉瘤的生长情况。 研究团队使用经过验证的质谱方法测定了血清25(OH)D3浓度，并在消除季节性因素 (deseasonalization) 后将其分类为指南推荐的切点。采用logistic回归和线性混合效应模型分析去季节性25(OH)D3浓度与AAA诊断和生长之间的关联。 该试验共招募了4,673名参与者，包括来自昆士兰州的873名(455名对照和418例病例)和来自西澳大利亚州的3,800名(3,588名对照和212例病例)。 25(OH)D3浓度每增加1个标准差，AAA诊断的概率在昆士兰 (校正后的比值比: 0.81; 95%可信区间 (CI): 0.69 ~ 0.95; P = 0.009) 和西澳大利亚 (校正后的比值比: 0.80; 95% CI: 0.68 ~ 0.94; P = 0.005) 队列中均显著降低。 来自两个地区的310例符合条件的小型AAA患者接受了中位4.2(四分位距: 2.0-5.8)年的随访。与维生素D充足(50至75 nmol/L)的参与者相比，维生素D较高(≥75 nmol/L)的参与者腹主动脉瘤的年平均增长率显著更高(校正平均差: 0.1 mm/y, 95% CI: 0.1-0.2; P < .001)。 流程图显示来自昆士兰州和西澳大利亚的研究参与者分配到评估25(OH)D3浓度与腹主动脉瘤(AAA)诊断和生长之间的关系的分析。*昆士兰地区没有主动脉直径数据。ˇ经超声影像学证实为AAA。25(OH)D3, 25-羟维生素D。 研究团队发现： 高25(OH)D3浓度与腹主动脉瘤诊断的可能性较低和腹主动脉瘤生长较快相关。 需要进一步研究来解决这些相互矛盾的发现。 这项研究的结果表明，相对维生素D缺乏会增加腹主动脉瘤的诊断风险，但自相矛盾的是，高循环维生素D标志物与动脉瘤更快生长相关。 这些发现支持维生素D需要充足而不是过量，但在纳入临床治疗方案之前，需要在其他队列中进行验证。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
122人阅读
查看详情
文章 JACC: 下肢血运重建术后虚弱患者如何抗血栓治疗？
JACC: 下肢血运重建术后虚弱患者如何抗血栓治疗？ ——利伐沙班对虚弱外周动脉疾病 (PAD) 患者作用的新数据令人安心 VOYAGER-PAD的分析提示，虚弱患者与非虚弱患者一样从该疗法中获益。 对VOYAGER-PAD试验进行的一项分析表明，在下肢血运重建后，对符合虚弱标准的PAD患者开出小剂量口服直接抗凝剂和阿司匹林联合治疗，可获得与非虚弱患者相似的获益。对于两组患者，联合用药均减少了血管和肢体事件。 研究人员昨天发表在《米国心脏病学会杂志》(Journal of the American College of Cardiology, JACC)上的一篇论文中指出，75岁以上的虚弱患者(占试验总人群的1 / 4)与非虚弱患者相比，在该方案中具有相当的安全性和有效性，并且3年时的风险-获益-风险权衡仍然有利。 该研究团队成员主要来自米国科罗拉多大学医学院、德国汉堡大学、米国杜克大学医学中心、加拿大麦克马斯特大学以及德国美因茨大学等单位。 米国科罗拉多大学与大学医院 VOYAGER-PAD之前的分析表明，小剂量利伐沙班(Xarelto; Bayer/Janssen)联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗相比降低了静脉血栓栓塞(VTE)的风险，而且在仅患外周动脉疾病的人群中，小剂量利伐沙班联合治疗在预防急性肢体缺血、截肢、心血管 (CV) 事件和卒中方面优于阿司匹林单独治疗。 在最新更新的下肢外周动脉疾病管理指南中，对于有症状的外周动脉疾病患者，以及为了降低MACE和主要不良肢体事件(MALE)的风险而接受了血管内或外科血运重建的患者，小剂量利伐沙班联合小剂量阿司匹林被给予了1级证据A推荐。 资深作者Marc P. Bonaca医学博士(科罗拉多大学医学院，米国奥罗拉)指出： 新发现填补了关于PAD脆弱患者药物治疗的临床试验数据的空白，并让临床医生放心。 米国老年医学会 (American Geriatrics Society) 最近更新了关于老年人潜在不适当用药的Beers标准，建议在患VTE或心房颤动的老年患者中，阿哌沙班 (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) 优于其他口服抗凝药，并敦促在老年人中谨慎使用利伐沙班。 Bonaca： 我认为这造成了很多困惑，所以我们想要做的是了解在虚弱的PAD患者中，血管剂量的利伐沙班是否有过度伤害的风险，而没有提供相同的益处。 你瞧，我们发现，他们发生缺血事件的风险更高，他们(与非虚弱患者)获得相同的获益，具有相同的获益-风险比，应该接受治疗，或至少提供这种疗法。所以，我认为这是有帮助的，因为我们往往对这一人群治疗不足。 Marc P. Bonaca医学博士 (科罗拉多大学医学院，米国奥罗拉) 在随附的评论中，Umberto Campia, MD, MS和Giovanni Scimeca, MD (布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州)指出： 一些治疗不足可能源于一种错误的认识，即接受抗凝剂的身体虚弱患者发生大出血或颅内出血的风险高于实际水平。 这项研究表明虚弱的存在不应该被认为是阿司匹林加低剂量利伐沙班联合抗血栓治疗方案的禁忌证。 布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州 住院次数减少 VOYAGER PAD将有症状并且在之前10日内成功接受肢体血运重建的≥50岁患者随机分组，分别接受每日2次2.5 mg利伐沙班+每日100 mg阿司匹林或安慰剂+每日100 mg阿司匹林治疗。6,564例患者中，1,674例(平均年龄77岁; 40%女性)符合预设的虚弱定义: 年龄> 75岁或体重≤50 kg，或基线估算肾小球滤过率(eGFR) < 50 mL/ (min·1.73 m2[2为上标])。 与非虚弱患者相比，虚弱患者更有可能是亚裔和女性，并且CV危险因素和合并症(包括高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病[CAD]、颈动脉疾病和既往截肢)的患病率较高。根据血运重建类型，血管内治疗是虚弱组更常见的治疗策略。 3年时，由急性肢体缺血、血管原因大截肢、心肌梗塞[MI]、缺血性卒中或心血管原因死亡构成的复合终点(主要疗效终点)在虚弱的安慰剂组患者中发生率为23.6%，在非虚弱的安慰剂组患者中为18.3% (HR 1.34; 95% CI 1.12 ~ 1.61)。 对于主要终点的各构成部分，虚弱组和非虚弱组的MALE风险相似，但虚弱组由MI和CV死亡驱动的主要不良心血管事件[MACE]风险更高。此外，虚弱组的全因死亡率为16.6%，而非虚弱组为8.7%(风险比2.06; 95% CI 1.62 ~ 2.61)。虚弱安慰剂组患者发生ISTH大出血的风险也高于非虚弱安慰剂组(风险比2.30; 95% CI 1.53 ~ 3.47)。 利伐沙班对主要疗效终点的影响不受虚弱状态的影响：虚弱组的HR为0.93 (95% CI 0.75 ~ 1.15)，非虚弱组的HR为0.83 (95% CI 0.72 ~ 0.97)(P交互作用 = 0.37)。在虚弱患者中，利伐沙班最显著的益处是肢体结局(包括复合MALE)的减少，后者的驱动因素是急性肢体缺血的减少。 在接受利伐沙班治疗的虚弱患者中，次要结局(因冠状动脉或外周原因住院)的降幅也与非虚弱患者相似。 虚弱状态也没有改变利伐沙班对心肌梗死溶栓治疗(TIMI)大出血主要安全性结局的影响：虚弱组的HR为1.54 (95% CI 0.82 ~ 2.91)，非虚弱组的HR为1.37 (95% CI 0.84 ~ 2.23)(P交互作用 = 0.65)。 在3年时，接受利伐沙班治疗的虚弱和非虚弱患者的总血管事件降幅也相似。 与非虚弱患者相比，虚弱患者在3年时的提前停药率较高，主要是由于有创操作或患者决定，出血是两组中罕见的停药原因。 在一项预设的治疗中分析中，与安慰剂相比，利伐沙班与较低的主要终点发生率相关，虚弱和非虚弱患者之间无差异。在一项获益-风险分析中，研究者得出结论，每10,000例虚弱的患者接受利伐沙班治疗1年，可预防219起主要结局事件，代价为64起TIMI大出血。 虚弱评估和共同决策 Bonaca指出： 了解预防的事件数量为利伐沙班治疗的共享讨论增加了额外的背景。 外周动脉疾病 (PAD) 患者面临一系列的不良结局，包括：和他们谈论急性肢体缺血，截肢的风险，心脏病发作，中风和其他事情是很重要的。 当你(讨论)出血的风险和出血的经历可能是什么样子时，你可以通过数字来讨论预防或导致的事件，以及……它使患者更容易理解为什么他们想要考虑采取一种新的疗法。 Campia和Scimeca在他们的评论中指出，研究人员没有使用经过验证的虚弱评分，但他们表示，VYAGER-PAD患者中虚弱的比例与文献报道的相符。 尽管如此，他们仍然主张使用PAD特有的衰弱评估量表，并补充指出，为降低心血管和肢体不良事件的风险，血管专科医师应优先考虑基于证据的策略。 Bonaca表示： 虽然有特定的评分会有帮助，即使使用非常简单的虚弱指标，在识别缺血事件和出血风险较高的患者方面也是合理的。此外，虚弱筛查应该成为评估合并症及其治疗的获益-风险的一个持续过程的一部分。 从研究结果中得到的另一个结论是，虚弱和非虚弱患者停药的最常见原因不是不良事件，而是需要侵入性操作或患者自己的决定。 这就是拥有数据(帮助指导)患者在手术后何时或是否重新开始治疗的关键所在……理解停止的利益-风险决策。 附 1：原研究背景信息 小剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗下肢血运重建后的虚弱患者 下肢外周动脉疾病(PAD)是指动脉粥样硬化性疾病在下肢动脉床的表现。迄今为止，全球有2.3亿人患有PAD，其临床特征从间歇性跛行到急性肢体缺血(ALI)不等。 PAD患者发生主要不良心血管事件(MACE)和主要不良肢体事件(MALE)的风险增加。此外，PAD患者常合并系统性疾病，如慢性肾脏病(CKD)和高龄，这丰富了该人群的虚弱标志物。 虚弱是一种公认的综合征，随着高龄及慢性肾脏病(CKD)、PAD、糖尿病、抑郁症和癌症等合并症的增加，虚弱的患病率也在增加。目前对虚弱的定义是由于机体不同生理功能下降，机体储备下降，抗应激能力下降，从而导致机体对不良健康结局(如住院、残疾、死亡)的易感性增加的病理综合征。 临床医师越来越多地意识到虚弱对PAD患者个性化治疗的影响，因为有PAD的虚弱患者发生MACE、MALE和出血不良事件的风险较高，包括PAD患者在内的回顾性数据强调了改良虚弱指数对MACE的预后价值。该评分包括功能状态评估以及是否有CV (心血管) 合并症。 在对虚弱患者进行个体化治疗时，了解疗效和安全性的平衡通常具有挑战性，因为随机临床试验往往排除这一患者人群或未能充分代表这一人群。由于缺乏相关数据，再加上担心造成伤害，尤其是担心出血，可能导致虚弱患者治疗不足，随后MACE和MALE风险增加。很少有随机临床试验报道药物治疗对接受下肢血运重建(LER)的PAD虚弱患者的有效性和安全性。 在此背景下，上述米国、德国、加拿大等多国联合研究团队对VOYAGER PAD(利伐沙班降低有症状外周动脉疾病患者下肢血运重建手术后主要血栓性血管事件风险的有效性和安全性[Efficacy and Safety of Rivaroxaban In reduced Risk of Major Thrombotic Vascular Events In Subjects With Symptomatic Peripheral Artery Disease Peripheral Revascularization Procedures of the Lower extremity])试验进行了预设的亚组分析，目的是在被归类为虚弱的患者中评估抗血小板治疗加用小剂量利伐沙班的疗效和安全性。 附 2：原研究概要 在VOYAGER PAD(利伐沙班降低有症状外周动脉疾病患者接受下肢血运重建手术后主要血栓性血管事件风险的有效性和安全性)研究中，利伐沙班2.5 mg加阿司匹林减少了有症状外周动脉疾病(PAD)患者下肢血运重建后的肢体和心血管事件，并增加了出血。虚弱患者发生缺血和出血事件的风险较高。 该研究旨在探讨利伐沙班2.5 mg治疗VOYAGER PAD患者的安全性和有效性。 根据预设标准(年龄>75岁，体重≤50 kg，或基线估计肾小球滤过率<50 mL/ (min·1.73 m2))，患者被归类为虚弱型。主要疗效结局是由急性肢体缺血、血管原因大截肢、心肌梗死、缺血性卒中或心血管原因死亡构成的复合结局。主要安全性结局为TIMI大出血。 在6,564名随机分组的患者中，共计1,674名受试者在基线时被归类为虚弱组。在安慰剂组中，虚弱患者发生主要结局的风险较高(风险比: 1.34; 95% CI: 1.12 ~ 1.61)和TIMI大出血(HR: 1.57; 95% CI: 0.83 ~ 2.96)均显著高于非虚弱患者。 利伐沙班对主要终点的影响不受虚弱状态的影响(虚弱HR: 0.93; 95% CI: 0.75 ~ 1.15;非虚弱HR: 0.83; 95% CI: 0.72 ~ 0.97;P交互作用= 0.37)。利伐沙班增加了虚弱(HR: 1.54; 95% CI: 0.82-2.91)和非虚弱患者(HR: 1.37; 95% CI: 0.84-2.23; P交互作用 = 0.65)的TIMI大出血。 符合虚弱标准的PAD患者下肢血运重建术后发生缺血性并发症和出血的风险较高。无论患者是否虚弱，利伐沙班均可降低缺血风险并增加出血风险。这些数据可能有助于虚弱人群抗栓治疗的个体化。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
89人阅读
查看详情
吕平医生的个人成就
总访问
231 次
总文章
300 篇
在线服务患者
24 次
患者评价
15 个
获得锦旗
0 个
入驻时间
2023-09-11 17:10:55
吕平医生的治疗经验
在线问诊的患者
24 人
随访中的患者
0 人
桂公网安备 45050202000590号 桂ICP备202200128号-5