股腘动脉和膝下动脉闭塞复杂联合顺行/逆行再通术后的急性和中期结果评价

该研究论著近日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)。

第一作者兼通讯作者Elias Noory博士来自德国弗莱堡大学医学中心心血管科 (Department of Cardiology and Angiology, Medical Center - University of Freiburg, Germany)。

德国弗莱堡大学医学中心

当股动脉和/或膝下动脉闭塞的顺行再通失败时，逆行入路已成为一种确定的选择。

顺行内膜下入路失败后逆行内膜下血管成形术成功再通股浅长动脉： 经腘动脉逆行内膜下血管成形术。腘动脉血管造影(A)。0.035英寸Radifocus导丝重新进入近端真腔(白色箭头)(B)。通过的导丝被引入Balkin鞘（翻山鞘）并引导到体外(C)。放置三个Smart支架后的最终图像(D)。

为了评估股腘动脉和膝下动脉闭塞的顺行联合逆行再通的效果，研究团队回顾性分析了接受二次逆行再通的患者。

主要终点是手术的成功(使用顺行/逆行技术成功穿越闭塞)。

慢性全闭塞(CTO)模式，左侧CTO典型的顺行和远端逆行通路。CTO的位置要么局限于股浅动脉(SFA)和腘动脉近端(POP)，要么局限于膝以下(BTK)，或者两者都包括。对于近端病变，近端入路部位通常为股总动脉或逆行翻山(PRA)。

次要终点包括并发症发生率、一期通畅率和靶病变血运重建(TLR)率、截肢率、踝肱指数(ABI)变化和Rutherford-Becker分级(RBC)。

分析手术失败和TLR的预测因素。

该研究共纳入888例患者，其中股腘动脉362例(组1)，膝下动脉353例(组2)，多节段血管173例(组3)。

在第1、2和3组中，严重肢体重度缺血(CLTI)的发生率分别为36%、62%和76%。

干预的成功率分别为92.5%，93.8%，90.8% (p=0.455)。

总体围介入期并发症发生率为7.2%。

术后6、12、24个月一期通畅率：

组1的一期通畅率最高(63.9%、45.8%、33.3%)，其次为组3(59.8%、46.1%、33.3%)和组2(58.5%、43.1%、30.4%)，p=0.537。

24个月内再次行TLR的风险：

组1、组2和组3 24个月内再次行TLR的风险分别为31.4%、39.1%和45.7%。

第1、2、3组24个月生存率：

第1、2、3组24个月生存率分别为93.8%、79.4%和87.5%。

截肢率；踝肱指数 (ABI) 和Rutherford-Becker分级 (RBC)：

24个月内，75例(8.4%)患者截肢。踝肱指数 (ABI) 和Rutherford-Becker分级 (RBC) 在出院时以及6、12和24个月时均有显著改善(p<0.001)。

依赖透析是顺行/逆行再通失败的预测因素(p=0.048)。

病变长度(p=0.0043)、透析(p=0.033)和血管再通水平(p=0.013)增加TLR的风险。

原文图2：图例：死亡风险

原文图3：图例：堆叠概率图。TLR -靶病变血运重建

该研究发现：

采用顺行/逆行联合入路，可以在大量病例中实现股腘动脉和(或)膝下动脉闭塞的再通。由于TLR在所有病变部位的重复率较高，故顺行和逆行再通的适应证可能仅限于CLTI患者。

文章强调了

研究类型：单中心回顾性队列研究。

主要研究结果：股腘动脉组、膝下动脉组和多节段动脉组的顺行/逆行再通成功率均较高(92.5%、93.8%和90.8%)。24个月内的TLR率在股腘动脉组、膝下动脉组和多节段组分别为31.4%、39.1%和45.7%。

要点：使用联合的顺行/逆行通路，闭塞的股腘动脉和/或膝下动脉可在大量病例中实现再通。

由于靶病变血运重建 (TLR) 率较高，顺行和逆行再通的适应证可能仅限于CLTI患者。

基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。

附 1：该研究简要背景信息

外周动脉疾病(PAD)的全球负担不断增加，全球有超过1亿人受到影响。

生活方式受限的间歇性跛行、静息痛和组织缺损是外周动脉闭塞性疾病(PAOD)治疗的适应证。

血管腔内治疗在PAD治疗中的应用显著扩大。

对于长距离股腘动脉钙化闭塞的患者，应个体化评估血运重建策略的选择。

膝下血管重建术只能在经过仔细选择的有致残性间歇性跛行的患者中进行。

对于严重肢体重度缺血(CLTI)患者，除血管腔内再通和手术再通外，部分患者还需要一期截肢。

慢性完全闭塞(CTO)是血管腔内治疗(EVT)面临的技术挑战。

经股总动脉顺行入路通常用于股腘动脉和膝下动脉闭塞的再通。

血管再通从顺行进行，可以是腔内或内膜下。在内膜下再通的情况下，专用装置可重新进入闭塞远端真腔。

然而，长距离股腘动脉闭塞的血管再通并不总是通过顺行途径成功。高达30%的再通尝试可能会失败。

在这些情况下，使用远端股浅动脉或腘动脉的逆行方法，甚至胫-足入路都是可能的选择。

这些逆行入路支持的再通成功率为82% -98%。

即使在膝下动脉闭塞的病例中，仍有10% ~ 20%的病例无法通过顺行途径穿越闭塞，也无法在内膜下穿过后重新进入真腔。

如果顺行再通不成功，也可能需要逆行穿刺胫动脉或足动脉。

据报道，对于膝下病变，逆行穿越的成功率高达85%。

该研究是一项回顾性、单中心研究，旨在评估顺行联合逆行再通治疗股腘动脉和膝下动脉闭塞的近、中期疗效。

第一作者兼通讯作者Elias Noory博士来自德国弗莱堡大学医学中心心血管科。

 

附 2：该研究更多相关细节信息

血管腔内治疗 (EVT) 在过去几十年发展起来，使得越来越复杂的病变能够接受血管内治疗。随着逆行入路的增加，闭塞血管再通的选择增加。上述研究团队在本研究中首次报告了2年随访数据和急性期结局。

在整个队列中，在顺行血管再通失败后，逆行血管再通作为一种救援策略的成功率为92.7%。膝下组手术成功率最高(93.8%)。然而，关于闭塞部位治疗组之间没有显著差异。

不同试验对干预成功的定义不同。若以成功的闭塞穿越作为成功的定义，其范围为76.2% ~ 95.1%。

由于病变的复杂性，支架血管成形术在全部手术中占78%。膝下组支架置入术率为62%，低于累及股腘动脉组(1组87%，3组90%)。一项比较股腘动脉闭塞单次顺行再通与联合顺行和逆行再通的研究表明，采用额外逆行方法的队列具有较低的支架置入率和较短的支架长度。

在Schmidt等人的研究中，总体支架置入率(56.7%)低于本研究，尤其是膝下病变，支架置入率仅为16.4%(本研究为62%)。

不成功再通的唯一显著预测因素是依赖透析，这使顺行/逆行联合再通失败的概率加倍(p=0.048)。病变长度与治疗失败相关(p=0.072)。Grötzinger等的一项研究表明，重度钙化的成功率较低。依赖透析的患者常出现钙化病变，这可以解释本研究德国团队的发现。

在一项研究中，病变长度是治疗失败的潜在预测因素，该研究调查了胫后和股动脉远端逆行血管通路再通，在多节段血管受累的病例中，有降低成功率的趋势。

由于使用了不同的定义，并发症的发生率在文献中差异很大。因此很难进行比较。除穿刺部位并发症外，其他研究(如本研究)也观察到了外周栓塞、AV瘘和穿刺血管闭塞。只有两种并发症需要手术治疗(腘动脉穿刺后闭塞行间置腘动脉移植物治疗和围介入期出血行筋膜切开治疗)，其他并发症可以保守治疗或血管内治疗。由于并发症，4例患者需要二次干预：所有其他并发症均在初次干预期间消退。

12个月后，整个研究队列的一期通畅率为44.7%，与Schmidt等人的结果相当，CLTI组的一期通畅率为36.0%，而CLTI组的一期通畅率为67.5%，均采用逆行胫腓入路开通腹股沟下闭塞血管。与Schmidt等的研究结果一致，股腘动脉组的一期通畅率最高(6、12和24个月时分别为63.9%、45.8%和33.3%)，而膝下动脉组的一期通畅率最低(分别为58.5%、43.1%和30.4%)。

1年TLR率因闭塞部位不同而异(股腘动脉19.2%，膝下动脉29.6%，多节段动脉36.1%)。Schmidt等报道了TLR率与闭塞部位的相关性(股腘动脉为30.4%，膝下动脉为34.5%，多节段动脉为39.9%)。然而，本研究中股腘动脉闭塞的1年TLR率低于之前的研究(19.2% vs. 30.4%)，而多节段闭塞的结局相似(36.1% vs. 39.9%)。在比较这些结果时，必须考虑患者和病变特征的差异。两项研究的病变长度相当，而Schmidt等的研究中CLTI患者的比例更高。

全组患者达到TLR的时间为(7.9±6.4)个月。与之前仅包括股腘动脉病变(其中只有1 / 3为CTO)的研究相比，这一时间显著缩短。

由于TLR率高，尤其是多节段闭塞，CLTI患者应首选顺行或逆行再通。基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。

在本研究中，膝下动脉闭塞的病变长度和再通是TLR的预测因素。然而，透析依赖是TLR最强的预测因子。有三条通畅的膝下动脉 (与1条通畅的血管相比) 具有保护作用而避免TLR。

这些结局与几项研究的结果一致，这些研究调查了EVT后TLR的危险因素，通常或尤其是逆行再通后。Schmidt等报道了病变长度和膝下受累与原发性通畅失败之间的关系，而CLTI和之前的干预措施被发现是TLR的预测因素。类似地，在Liu等人的研究中，较短的病变长度和较多的径流血管是免于TLR的预测因素。

Kaspar等也将肾功能受损描述为血管内治疗后TLR的预测因素。eGFR < 30 [mL/min]的受试者接受多重干预的可能性是eGFR > 90 [mL/min]受试者的3.8倍。

膝下组较高的死亡率(14.4% vs.股腘组4%)可以解释为纳入CLTI的患者比例较高，因为死亡率随着RBC分期的增加而增加。Taylor等显示，跛行患者的5年死亡率为21.7%，缺血性静息痛患者的5年死亡率为53.6%，组织缺失患者的5年死亡率为70.4%。

随访2年，截肢率为8.2%(1.4%为大截肢，6.8%为小截肢)，保肢率为98.6%。由于患者和病变特征的显著差异，截肢率难以与历史研究进行比较。Schmidt等报道，在他们的CLTI队列中，采用逆行胫腓入路进行腹股沟下闭塞血管再通后，720天的保肢率仅为66.6%。然而，保肢的定义尚不明确；即使是小截肢也很有可能被认为是肢体缺失。Wei等研究了股腘动脉闭塞的初始成功的顺行和逆行血管再通的结果(34.2%的CLTI患者)，发现24个月时顺行组的保肢率为85.7%，逆行组为78.1%。然而，保肢的定义仍然不确定。

与干预前相比，各随访时间点的ABI和RBC均有显著改善。这与之前的研究一致。然而，这些显著的临床改善受到随访期间再次干预的偏倚。

局限性：

首先，即使对前瞻性收集的数据集进行了分析，它仍然是一项回顾性研究。第二，尽管收集了大量患者和病变相关数据和参数，但可能有影响结局的未记录因素。此外，该队列包括跛行患者和CLTI患者。不能排除对截肢和生存率的中期数据产生影响。此外，评估临床结局的数据有限。

总之，德国研究团队发现：

采用顺行/逆行联合入路，可以在大量顺行再通失败的病例中实现股腘动脉和(或)膝下动脉闭塞的再通。并发症发生率低，几乎所有病例的并发症均可通过保守治疗或围手术期处理。

由于TLR率高，尤其是在多节段闭塞介入治疗中，应严格定义顺行和逆行再通的适应证，并优先考虑CLTI患者。基于最近的随机研究结果，搭桥手术仍然是复杂病变，尤其是CLTI患者的有效治疗选择。