双侧颈动脉狭窄如何治疗？

——同期双侧颈动脉狭窄血管成形术和支架置入术

中风是全球主要的死亡原因，每年患病率近1370万人。约80%的卒中是缺血性的，尽管脑血管疾病的患病率在增加，但其死亡率和发病率在过去10年中有所下降。高达12%的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关。

最近的数据支持对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉血管成形术和支架置入术(CAS)。

然而，颈动脉狭窄的最佳治疗方法仍在研究中，尽管在一些大型随机对照试验中进行了细致的研究。CEA和CAS各有优缺点，只有仔细选择有重要术前规划的患者，才能做出个体化选择。

然而，在患者选择和最佳血运重建时机方面仍存在挑战。

在有症状的颈动脉狭窄患者中，双侧颈动脉疾病的患病率接近8-39%，治疗是最未被讨论的问题之一。双侧颈动脉狭窄仍然是CEA的相对禁忌证，被排除在大多数前瞻性试验之外。

然而，双侧颈动脉狭窄和卒中风险高的患者可以通过适时的血运重建获得成功。随着血管内技术的发展，同时行双侧血管成形术和支架置入术(simultaneous bilateral angioplasty and stenting, sbCAS)是一种安全有效的治疗策略，其并发症风险与单侧CAS相同。

双侧颈动脉狭窄是一种具有挑战性的病理类型，目前最佳的治疗策略仍存在争议，因为治疗这类患者的可行方法很少：分期或同时CEA或CAS或两者联合。

然而，最好的方法必须根据患者的具体情况确定，需要考虑症状、斑块类型、主动脉弓、颈内动脉(ICA)解剖和合并症。

血管内入路的快速改进以及远端栓塞预防装置和支架设计的引入，使CAS成为双侧狭窄患者的合理选择，同时考虑到双侧CEA有因膈神经、咽神经和迷走神经损伤导致严重并发症的风险，颅神经麻痹和MI的发生率较低。

考虑到狭窄矫治术后刺激颈动脉窦对血流动力学的影响和脑高灌注综合征的风险，大多数血管外科医生倾向于在二期手术中进行分期CEA。然而，二期手术也增加了两次CEA后的神经损伤和非神经系统并发症。

近10年来，越来越多的数据支持sbCAS治疗双侧颈动脉狭窄是一种安全、有效的方法。

很少有人对同时手术提出异议：高风险的CEA手术候选人；合并严重疾病需要手术治疗的；对侧颈动脉重度狭窄可引起术后持续性血流动力学抑制(HD)和低血压后新发卒中；两种手术的费用，这有时很关键。

另一方面，sbCAS术中发生心动过缓、低血压和高灌注综合征(HPS)的风险较高。

国内Lai Z.等人对sbCAS进行的荟萃分析显示，与单侧CAS相比，联合手术仅增加了高灌注综合征3.33% (95% CI, 1.66-5.55%)。血流动力学抑制，46.12% (95% CI, 33.16 ~ 59.35%)，卒中，3.20% (95% CI, 1.59 ~ 5.36%)，心肌梗死(MI)， 0.60% (95% CI, 0.00 ~ 1.43%)和死亡，1.20% (95% CI, 0.03 ~ 2.38%)与单侧CAS相当。

2010—2020年，在乌克兰NAMS的血管内神经放射学科学实践中心(Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology, NAMS)， 315例患者接受了颈动脉支架置入术。39例(12.4%)患者行sbCAS，平均年龄(57.9±2.1)岁，男性28例。评估主要临床终点(卒中、心肌梗死或死亡)和次要终点(血流动力学抑制(HD) -低血压(90 mmHg)或心动过缓(60次/ min)和高灌注综合征(HPS)。

上述乌克兰单中心的所有患者手术均获得成功，狭窄程度均有不同程度减轻。2例围手术期神经系统并发症，1例短暂性脑缺血发作(TIA)， 1例出院时改良Rankin量表评分(mRS) - 3分的小卒中。住院期间无心肌梗死和死亡病例。28例(71.8%)发生HD, 2例(5.1%)发生HPS。除围手术期发生卒中的患者外，所有患者均出院或转院，无神经功能恶化。

研究者认为对于经过严格选择的双侧颈动脉狭窄患者，sbCAS是一种有效且相对安全的手术方式。双侧颈动脉狭窄患者应仔细检查，并考虑到sbCAS的可能性，采用多学科方法评估最佳治疗策略。

上述单中心的研究有一些局限性，这是一项无对照组的回顾性研究，并且是在精心选择的患者中实施sbCAS策略。

仍需要进一步设计良好的前瞻性研究来评估与分期手术相比的安全性和成本效益。

根据目前的资料，对于经过严格选择的双侧颈动脉狭窄患者，SbCAS是一种相对安全、有效的手术方式，可降低再发脑血管事件的风险。因此，对双侧颈动脉狭窄患者应仔细检查，并考虑到sbCAS的可能性，采用多学科方法评估最佳治疗策略。