长期抗凝治疗静脉血栓栓塞的利弊

发表人：

吕平

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长期抗凝治疗静脉血栓栓塞的利弊

在过去十年中，延长抗凝治疗预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）的讨论变得越来越复杂。首先，将VTE患者分为诱发和非诱因的算法方法受到质疑。循证临床实践指南现在建议在二级预防决策过程中考虑VTE周围的情况以及持久的危险因素。

抗凝偏好从维生素 K 拮抗剂转向直接口服抗凝剂（DOAC），包括低强度方案（如阿哌沙班 2.5 mg，每日两次或利伐沙班 10 mg，每日一次），并降低大出血风险，进一步改变了 VTE 二级预防的风险-获益计算。最后，医学界更加接受共同决策，认识到患者偏好、长期出血风险、生活方式和职业影响以及延长抗凝时间的经济负担，需要个性化的治疗计划。

目前关于确定最佳抗凝疗程的建议将患者按静脉血栓栓塞复发风险分为三类：低、中和高。低危患者以主要诱发因素和每年 <3% 的复发风险为特征，并接受短期抗凝治疗（通常至少 3 个月）。相比之下，高危患者的特征是与复发风险显著增加相关的因素（每年 >8%），并且经常在没有预先确定结束日期的情况下接受抗血栓治疗。VTE复发的中等风险（每年3-8%）是一个广泛的类别，包括具有轻微短暂诱发因素的患者，这些患者可能有也可能没有合并症，导致一定程度的持久风险。许多属于这一类的患者抗凝的最佳持续时间仍不清楚，对于停止或延长抗血栓治疗，需要临床权衡考量。

EINSTEIN（持续治疗研究）和 EINSTEIN CHOICE 试验重点关注此类患者，并证明了延长抗凝治疗的净临床益处。对于具有持续危险因素（例如肥胖和慢性炎症性疾病）的患者，以及具有轻微短暂危险因素（包括长途旅行、激素避孕治疗和无制动的急性传染病）的患者，最佳抗血栓形成方案和持续时间仍然是密集临床研究的重点。

除了专注于抗凝的最佳强度和持续时间的研究外，由于长期抗血栓治疗的无数影响，强调共同决策也变得至关重要。虽然DOAC为延长抗凝治疗周期性静脉血栓栓塞的二级预防提供了有效和安全的选择，但出血仍然是一个重要的临床问题。此外，在某些情况下，DOAC 不是首选疗法，例如抗磷脂抗体综合征。重要的是，医学上必要的药物（如抗血小板治疗和非甾体抗炎药物）之间的相互作用可能会增加出血的风险。

此外，患者对结局的优先级不同，一些患者更关心VTE复发，而另一些患者则更关心严重或危及生命的出血。还需要考虑延长抗凝时间的影响。没有预先确定结束日期的抗血栓治疗可能会对生活方式和就业产生重要影响，因为它分别排除了某些体育或娱乐活动（如滑雪）和职业，如执法。最后，成本仍然是一个关键问题，因为许多患者，特别是老年人和社会经济弱势群体，可能无法承担一生抗血栓治疗费用的经济负担，尤其是使用DOAC。在日益繁忙的诊所时间表范围内权衡所有这些考虑因素经常迫使临床医生采取微妙的平衡行动。

在上月某一期的《欧洲心脏杂志》中，de Winter及其同事描述了VTE-PREDICT风险评分的开发和验证，用于预测已完成至少3个月抗凝治疗的VTE患者的5年复发和出血风险。利用来自出血风险研究，Hokusai-VTE，PREFER-VTE，RE-MEDY和RE-SONATE（n = 15 141名患者）的大量个体患者数据，研究人员得出了VTE-PREDICT风险评分。然后在丹麦VTE队列，EINSTEIN-CHOICE， GARFIELD-VTE，MEGA和Tromsø研究中测试有效性（n = 59 257）。

VTE-PREDICT风险评分表明预测和观察到的5年风险一致，VTE复发的C-statistics 高达0.71，出血的C-statistics为0.68。与其他现有的风险分层工具相比，VTE-PREDICT风险评分具有优势，但对VTE复发和出血的风险评估具有优势。最后，在大型丹麦VTE队列中进行测试时，VTE-PREDICT风险评分表明，77%的患者，复发性VTE的绝对预测风险降低超过了出血风险的增加，这表明延长抗凝时间可能是大多数患者的主要策略。

虽然复发性VTE和出血的C-statistics对于VTE-PREDICT风险评分来说是适度的，但临床上有用的风险评估工具通常显示相关性为≥0.7，就像该模型一样。VTE-PREDICT风险评分评估VTE复发和出血危害的能力使其能够帮助临床医生和患者围绕延长抗凝时间进行共同决策讨论。

将两种长期危害纳入风险评分支持文献（包括循证临床实践指南）的更大转变，即在没有预先确定 VTE 二级预防结束日期的情况下考虑抗凝治疗时，将出血视为重要考虑因素。虽然基于 DOAC 的方案具有更高的安全性和便利性，增加了延长静脉血栓栓塞抗凝治疗可行性的患者群体，但在未仔细考虑出血、患者偏好和成本的情况下，不应轻易使用没有预先确定结束日期的抗血栓治疗。

VTE-PREDICT研究组不仅提供了促进VTE后抗凝持续时间的共同决策的工具，而且还提供了得出和测试该风险评分的方法，值得称赞。通过使用丰富的临床试验和观察性队列研究，研究人员纳入了一组包容而严格的数据集，这些数据集在过去十年中帮助塑造了VTE治疗领域。

借助 VTE-PREDICT 风险评分，临床医生现在可以更好地准备进入更平衡的共享决策讨论，优先考虑患者的安全和偏好。由于VTE-PREDICT研究小组研究了过去，大家现在有一个工具，使大家能够展望更光明的未来 - 可以更精确地为VTE患者制定个性化长期预防途径。