脑静脉血栓形成：用华法林还是新型口服抗凝剂

发表人：

吕平

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443人

脑静脉血栓形成：用华法林还是新型口服抗凝剂

一项回顾性研究表明，使用新型直接口服抗凝药 (DOAC) 在预防脑静脉血栓形成 (CVT) 中风患者未来血栓事件方面似乎与华法林一样有效，并且不太可能导致大出血。

ACTION CVT 研究于 2 月 10 日由阿拉巴马大学伯明翰分校神经学助理教授 Ekaterina Bakradze 医学博士在2022 年国际中风会议 (ISC)上发表。

它还同时在线发表在《中风》（Stroke）上。

研究者总结到：这一真实世界的数据支持使用 DOAC 作为华法林的合理替代品用于脑静脉血栓形成患者。

研究者还指出：由于这项研究是基于回顾性观察数据，因此应谨慎解释研究结果，并需要更大规模的前瞻性研究来确认。

目前正在进行两项这样的研究：直接口服抗凝剂治疗脑静脉血栓(DOAC-CVT)研究和利伐沙班治疗脑静脉血栓的随机研究(SECRET)试验。

研究者指出，脑静脉血栓形成是中风的一种不太常见的原因，并且更常见于女性和年轻患者，中位年龄为 37 岁。目前推荐的治疗包括肝素和口服抗凝剂。

尽管随机试验和当前指南表明 DOAC 是治疗静脉血栓栓塞患者的华法林的首选替代品，但关于其在 CVT 患者中使用的数据有限。

一项小型随机试验 ( RESPECT-CVT ) 显示，达比加群和华法林在脑静脉血栓形成患者中的疗效和安全性结果没有显著差异，但该试验只有 120 名患者，不足以明确回答这个问题。

研究者表示，更好地理解这个问题很重要，因为脑静脉血栓形成和其他血栓栓塞的机制及其后续风险可能不同。

由于脑静脉血栓形成患者的随机试验很难进行，因为该病的发病率和事件发生率低，研究人员决定通过一项大型回顾性多中心研究来研究这个问题。

ACTION-CVT 研究涉及来自意大利、新西兰、瑞士和米国的 27 个中心的 6 年（从 2015 年 1 月至 2020 年 12 月）连续 845 名脑静脉血栓形成患者。从带有诊断代码的医疗记录中识别出患者，并通过成像确认。

研究中的主要预测因素是口服抗凝剂类型（DOAC 与华法林）。研究结果由各个站点通过审查所有可用的医疗记录来提取。

主要转归为随访期间复发静脉血栓形成(静脉血栓栓塞或脑静脉血栓形成)。影像结果基于再通状态，最后静脉影像研究提取的放射学报告也被报道。

安全性结果是大出血，定义为新发或恶化的颅内出血 (ICH)，或大颅外出血。结果根据年龄、性别和相关医疗条件进行了调整。

纳入患者的平均年龄为 44.8 岁，64.7% 为女性，33% 仅接受 DOAC，51.8% 仅接受华法林，15.1% 在不同时间接受两种治疗。

结果显示，在中位随访 345 天期间，每 100 患者年有 5.68 例复发性静脉血栓事件、3.77 例大出血和 1.84 例死亡。

在符合再通分析纳入标准的525例患者中，36.6%完全再通，48.2%部分再通，15.2%未再通。

与华法林相比，DOAC 治疗与复发性静脉血栓形成的风险相似（调整后的风险比 [aHR]，0.94；95% CI，0.51 - 1.73；P = .84），死亡（aHR，0.71，95% CI， 0.24 - 2.08；P = .53）和部分/完全再通率（调整优势比，0.92，95% CI，0.48 - 1.73；P = .79）。

但接受 DOAC 的患者大出血率显著降低（aHR，0.35；95% CI，0.15 - 0.81；P = .02）。

当单独检查时，使用 DOAC 的患者每 100 个患者年 ICH 的发生率远低于使用华法林的患者(1.52 vs 3.51)，而脑外大出血的发生率相似(0.91 vs 1.15)。

专家指出：社区一直关注将这些新的直接口服抗凝药物的使用扩展到脑静脉血栓形成，但这项研究表明，这些患者也可能受益于这些新药物。

这项研究证实了从这些 DOAC 药物的其他适应症中已经知道的:它们与华法林的疗效相似，但安全性更好。这些结果非常准确。这些药物也比华法林更容易使用。

研究者指出：这是向前迈出的一大步。这项研究中只有 30% 的患者接受了 DOAC，这反映出临床医生可能有点不愿意在这种情况下使用它们。但这项研究现在有可能改变实践。

英属哥伦比亚大学温哥华中风项目的医学博士 Johnathon Gorman 和医学博士 Thalia Field 在《中风》（Stroke）杂志随附的社论中说，尽管存在方法上的局限性，ACTION-CVT研究“通过其规模和反映当前临床实践中DOACs如何用于管理 CVT的‘真实世界’设置，为当前的知识状态提供了附加价值。”

研究者指出，尽管 DOAC 组和华法林组之间的基线特征相似，但不能排除混杂的可能性，并且“回顾性研究中不易捕捉的其他特征可能会影响抗凝策略。”

然而，他们承认，额外的倾向评分分析 “提供了一种保证，即两组之间是合理平衡的，并根据与复发性脑静脉血栓形成、再通和出血相关的变量进行了调整。”

社论作者总结说，作为华法林治疗脑静脉血栓的替代方法，ACTION-CVT 为 DOAC 提供了额外的保障，也为许多中心已经发生的临床实践的转变提供了保障。