一、研究背景与重要发现

近年来，对早产儿营养护理的认识不断加深，导致相关综述文章、系统评价、观察性研究和试验的大量涌现。本文回顾了过去12至18个月内发表的一些重要研究1。这些研究显示了保护性肠外营养溶液的重要性、标准化浓缩肠外营养溶液的益处以及胰岛素样生长因子I在早期生活中的重要性。目前正在进行免疫营养素（如胆汁盐刺激的脂肪酶）和其他生物活性肽如乳铁蛋白的试验，新出现的数据强调了维生素D在免疫调节中的重要性，因此其在败血症和肠道功能中的作用。早期口咽部给予初乳似乎可以安全地改善早期免疫发育，并支持立即开始使用母亲自己的母乳的日益普遍的做法。尽管如此，研究继续显示，母乳喂养的持续率仍有待提高。数据还突出了宏观营养素供应对其他功能结果的潜在作用，如早产儿视网膜病变。最后，开始认识到晚期和中度早产儿的独特营养需求的重要性——这是一个比许多研究关注的极早产儿更大的群体。总结来说，更早、更积极的营养素供应和喂养方案，包括为母乳喂养母亲提供最佳支持以确保提供足够的母乳，似乎可以改善生长和神经发育结果。添加生物活性蛋白显示出前景。需要重新关注晚期和中度早产儿，他们有特定的营养和喂养支持需求。这篇综述强调了在早期肠外营养、改善早期生长和神经效应的最佳方案、生长/追赶的最佳速率以及免疫营养素的作用等领域进一步研究的必要性。

二、早产儿生长发育特点

早产儿由于在出生后的生活中营养供应不足，面临生长发育失败和代谢性骨病的风险1。为了促进骨骼生长和矿化，通过肠内或/和肠外营养提供充足的蛋白质、能量、钙和磷酸盐至关重要。此外，补充维生素D可以改善骨骼矿化并增强矿物质的肠道吸收。一项系统综述和元分析评估了对出生时体重较小的婴儿（早产或胎龄小）进行宏观营养素补充对后期生长的影响。研究发现，补充剂并没有改变儿童时期的体重指数（BMI），但在幼儿期，补充剂增加了体重和身长/身高，但对头围没有显著影响2。在儿童期，两组之间在身高或瘦体质量方面没有显著差异，尽管补充剂儿童似乎有更高的脂肪质量。在青春期和成年期，两组之间在BMI、身高或脂肪质量方面也没有显著差异。另一项系统综述和元分析评估了对出生时体重较小的婴儿进行宏观营养素补充对后期发育和代谢的影响。结果显示，在幼儿期，补充剂并没有改变认知障碍，但补充剂儿童的运动障碍较少。在儿童期，补充剂儿童的空腹血糖较低，高密度脂蛋白（HDL）浓度较高，但在青春期，两组之间在血压、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和HDL浓度、空腹血糖、胰岛素抵抗和空腹胰岛素浓度方面没有差异3。综上所述，早产儿在生长发育过程中需要充足的营养支持，以促进骨骼生长和矿化，并可能改善代谢结局。然而，宏观营养素补充对儿童期BMI的影响尚不明确，且对认知功能和运动能力的长期影响也存在一定的局限性。未来的研究需要进一步探讨早产儿营养补充的最佳策略和长期效果。

三、营养补充的作用机制

营养补充在早产儿的生长发育中扮演着至关重要的角色。一项系统综述和随机对照试验（RCTs）的分析表明，早期肠外营养（PN）的使用可以改善早产儿的短期生长结果1。研究结果显示，早期PN能够减少早产儿恢复出生体重所需的时间，降低最大体重损失的百分比，并在出院或36周胎龄时提高体重，尽管对身长或头围的改善没有显著效果。此外，没有证据表明早期PN会增加早产儿的发病率或死亡率。进一步的研究通过系统综述和元分析探讨了增加营养摄入对极低出生体重儿（小于32周或出生体重小于1501克）神经发育结果的影响2。尽管关系尚不明确，但增加早期营养可能减少这一群体婴儿的神经发育障碍。未来的研究应该集中于使用标准化的营养干预措施和一致的神经发育评估工具。另一项系统综述和元分析则评估了对出生时体重较小的婴儿（早产或胎龄小）进行宏观营养素补充对后期发展和代谢的影响3。研究发现，在幼儿期，补充并没有改变认知障碍的风险，但补充组儿童的运动障碍较少。在儿童期，补充组儿童的空腹血糖较低，高密度脂蛋白（HDL）浓度较高，但血压、甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL）浓度没有差异。在青少年期，两组之间在血压、甘油三酯、LDL和HDL浓度、空腹血糖、胰岛素抵抗和空腹胰岛素浓度方面也没有差异。这表明早期宏观营养素补充对改善儿童期某些代谢结果具有积极作用，但对后期认知功能的改变没有证据支持。综上所述，营养补充在早产儿的早期发展中起着关键作用，不仅可以改善短期生长结果，还可能对长期健康产生积极影响。然而，需要更多的高质量研究来进一步明确营养补充的最佳时机、类型和剂量，以及其对早产儿长期健康的具体影响。

四、营养补充的有效性与安全性

在探讨早产儿营养补充的有效性与安全性时，最新的研究提供了一些有价值的见解。一项发表在《临床营养与代谢》杂志上的系统评价研究1，旨在确定早期肠外营养（PN）对早产儿生长结果的影响。该研究包括了8项随机对照试验（RCTs）和13项观察性研究，共涉及553名和1796名婴儿。尽管由于生长结果测量的不一致性，元分析受到限制，但研究结果显示，早期PN能显著减少早产儿恢复出生体重所需的时间，减少最大体重损失的百分比，并在出院或36周后胎龄时提高体重。然而，早期PN对身长或头围的改善没有显著益处，也没有证据表明早期PN会增加早产儿的死亡率或发病率。此外，营养对早产儿大脑发育的影响也日益受到重视。早期产后生长和营养摄入已被证明会影响大脑的生长和成熟，并对儿童和青少年期的神经发育产生持续影响2。炎症和围生期感染在早产儿白质损伤的发病机制中起着关键作用，而具有免疫调节和/或抗炎作用的营养成分可能作为神经保护剂。此外，越来越多的证据支持肠道-大脑轴的存在。肠道微生物群被认为通过免疫、内分泌和神经途径与大脑相互作用。因此，可能影响肠道微生物群的营养成分也可能对发育中的大脑产生有益影响。基于这些特性，益生菌、益生元低聚糖和某些氨基酸是神经保护的潜在候选物质。此外，氨基酸谷氨酰胺与降低早产儿感染发病率有关。综上所述，早期肠外营养对早产儿的短期生长结果具有一定益处，且没有证据表明其会增加早产儿的发病率或死亡率。同时，早期产后营养对大脑的生长和成熟至关重要，某些营养成分可能通过调节炎症和感染，以及影响肠道-大脑轴，发挥神经保护作用。这些发现为早产儿的营养补充提供了科学依据，但同时也指出了在进行婴儿营养试验时所面临的挑战，包括招募纯配方奶喂养的婴儿的困难、行业参与导致的潜在利益冲突、监管和官僚主义的增加，以及长期随访研究中的队列流失问题3。

五、营养补充的实施建议

在早产儿的营养补充领域，最新的研究强调了个性化营养支持的重要性。一项发表在《Current Pediatrics Reports》的综述性研究指出，目前对于早产儿的营养建议主要基于专家意见，缺乏证据支持，并且这些建议大多基于出生体重，而没有考虑到胎龄和追赶生长的需求1。该研究强调了通过实时收集营养摄入数据、测量体成分等方法来优化早产儿的营养摄入。此外，研究还指出，临床实践中对于不适当营养摄入的反应往往存在延迟，因为营养不足或过剩的影响并非立即显现，且在床旁缺乏足够的营养反馈。通过空气置换体积描记法准确且无创地测量婴儿体成分，已被证明对评估生长质量非常有用。另一项研究则对早产儿营养指南的质量进行了评估，发现在2012年至2023年间发表的27项指南中，只有26%的指南质量较高，且大多数指南在制定过程中缺乏利益相关者的参与和严谨性2。该研究指出，不同指南对于同一建议的证据确定性给出的结论不同，且在几乎所有营养素的摄入量和营养充足性监测方面的建议存在较大差异。因此，未来的早产儿营养指南制定应遵循标准的指南制定方法，并确保包括利益相关者参与在内的严谨过程，以改善建议的强度、证据确定性和建议差距的报告。此外，Vermont Oxford Network "Got Milk"焦点小组开发了八种可能更好的营养支持实践，并实施了这些实践，以及一个全面的评估过程，以衡量早产儿的营养结果3。实施这些实践后，所有参与机构都显示出更早地开始营养支持，更早地达到足够的能量摄入，减少了达到全肠内喂养的延迟，营养支持实践更加一致，住院时间缩短，成本节约，并且在出院时改善了生长。综上所述，早产儿的营养补充需要根据个体的具体情况进行个性化调整，实时监测营养摄入，并定期评估生长质量。未来的研究和实践应致力于开发和实施基于证据的营养支持实践，以改善早产儿的营养状况和生长结果。