【概述】急性细菌脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)、肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟球菌(Nisseria meningitidis)为最常见的引起急性脑膜炎者。

【临床表现】

（一）一般症状和体征  呈急性或爆发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者症状体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光，颈强直和Kernig征和Brudzinski 征等，严重时出现不同程度意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素。但所用抗菌素剂量不足或不敏感，患者可能只发生亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。

婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎临床表现，须高度警惕，需腰穿方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎型，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚集和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。爆发型脑膜炎病情进展极迅速，患者于发病数小时内死亡。华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)发生于10%-20%的患者，表现融合成片的皮肤瘀斑、休克及肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤瘀斑首先见于手掌和脚掌,可能是免疫复合体沉积的结果.

（二）非脑膜炎的体征  如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，心脏杂音的发现应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现为肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意；蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。

（三）神经系统合并症：细菌性脑膜炎病程的过程中可出现局限性神经系症状和体征时。

1．神经麻痹：炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以外展神经和面神经多见。

2．脑皮质血管炎性改变和闭塞：表现为轻偏瘫，失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

3．癫痫发作：局限和全身性发作皆可见。包括局限性脑损伤,发烧,低血糖,电解质紊乱(如低血钠),脑水肿和药物的神经毒性,如青霉素和亚胺培南(Imipenem),均可能为其原因。癫痫发作在疾病后期,脑膜炎经处理已控制的情况下出现,则意味着患者存有继发性合并症。

4．急性脑水肿: 细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高,严重时可导致脑疝.颅内压增高必须积极处理,如给予高渗脱水剂,抬高头部,过度换气和必要时脑室外引流。

（5）其他: 脑血栓形成和颅内静脉窦血栓形成,硬膜下积脓和硬膜下积液,脑脓肿形成甚或破裂.长期的后遗症除神经系功能异常外,10%-20%的患者还可出现精神和行为障碍,以及认知功能障碍.少数儿童患者还可遗留有发育障碍.

【诊断要点】

（一）根据患者呈急性或爆发性发病，表现高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤瘀点或瘀斑等全身性感染中毒症状，颈强直及Kernig征等，可伴动眼神经、外展神经和面神经麻痹，严重病例出现嗜睡、昏迷等不同程度意识障碍，脑脊液培养发现致病菌方能确诊。

（二）辅助检查  ①外周血像：白细胞增高和核左移，红细胞沉降率增高；②血培养：应作为常规检查，常见病原菌感染阳性率可达75%，若在使用抗生素2小时内腰穿，脑脊液培养不受影响；③腰穿和脑脊液检查：是细菌性脑膜炎诊断的金指标，可判断严重程度、预后及观察疗效，腰穿对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障碍等；CSF典型为脓性或浑浊外观，细胞数1 00010 000106/L，早期中性粒细胞占85～95%，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白增高，可达15g/L；糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培养阳性，革兰染色阳性率达60%～90%，有些病例早期脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌，特别是流感杆菌和肺炎球菌；④头颅CT或MRI等影像学检查，早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等

【治疗原则和方案】

（一）未确定病原菌：三代头孢菌素的头孢曲松或头孢噻肟通常作为化脓性脑膜炎首选用药。

（二）确定病原菌抗生素选择 ：

（1）肺炎双球菌：可选用大剂量青霉素，成人每日剂量为2000万~2400万u，分次静脉滴入，对青霉素过敏、耐药者，可选用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24-36小时内复查脑脊液，以评估治疗效果。

（2）脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者应用头孢噻肟或头孢曲松，可于氨苄青霉素或氯霉素连用。　　

（3）革兰氏阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰氏阴性杆菌脑膜炎使用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程为3周。

（三）皮质类固醇的应用  通常可给予地塞美松(dexamethasone)，10mg静脉滴注，连用3-5天。

（四）对症处理及时采取措施降低颅内高压，控制惊厥，抗休克处理均很重要。化脓性脑膜炎时是否应用糖皮质激素治疗尚有争议，可以认为，在抢救重症化脓性脑膜炎时应用，有助于降温、降颅压、减轻感染中毒症状，而其弊端相对较少。