直肠癌以手术治疗为主，随着外科理念的更新和手术技术的进步，直肠癌根治手术日臻完善，为患者提供了更多的生存获益。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）理念为直肠癌的根治手术提供了可以遵循的质量控制标准；但是尚有部分解剖学问题存在争议。腹腔镜直肠癌根治术虽然具有更好的手术视野、神经功能保护以及操作空间，但如果术者对解剖结构或解剖变异认知不足，可能会出现术中不可控制的出血、术后排尿排粪功能障碍等副损伤。笔者就目前存在的几个解剖学争议点和关键点，结合国内外研究进展及本中心经验，进行系统阐述。

IMA分支的解剖学变异最经典的分型是Yada等在1997年提出的：Ⅰ型为LCA和SA各自独立发自IMA（58%）；Ⅱ型为LCA和SA共干发自IMA（27%）；Ⅲ型为LCA和SA在同一位点自LCA发出（15%）。日本学者Murono等在2015年对IMA分支变异分型扩充为4型，其中前3型和Yada教授一致，但是比例不同，分别为：Ⅰ型（41.2%）、Ⅱ型（9.0%）和Ⅲ型（44.7%）；部分患者存在LCA缺如，被定义为Ⅳ型（5%）。见图1。在处理IMA血管发出分支的部位时，要仔细解剖，特别是Ⅲ型，一定要注意避免损伤分支血管。

3．肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）的毗邻关系存在较多变异：

大多数IMV自LCA下方穿过并和IMA伴行，部分患者也存在IMV自LCA上方跨越的情况。

对于直肠癌根治术来说，临床医师还需要格外关注边缘动脉存在的3个解剖学薄弱区。

（1）Riolan弓是否存在。Riolan弓是LCA升支和中结肠动脉左支之间的吻合动脉，是联系IMA和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的重要解剖结构。国内外文献报道，Riolan弓的解剖学变异较大，其出现率在6.2%~39.7%之间。部分学者对于是否真实存在Riolan弓这一明确的解剖结构持反对意见，认为Riolan弓仅仅是连接SMA和IMA的血管交通支，并非独立的解剖学结构。

（2）Griffiths点处吻合情况。Griffiths点是中结肠动脉左支和LCA在脾曲处的血管吻合。Meyers通过血管造影结果显示，Griffiths点9%患者存在吻合较差，43%存在缺如。行IMA高位离断时，Griffiths点交通不良或缺如的患者，可能会对吻合口近端血供造成影响。笔者建议有条件的单位，可术前行血管造影或CTA明确有无血管变异，如果预估到术中高位离断后近端血供不良，建议游离脾曲去除更多近端肠管，以保证吻合口血运。此外，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显像技术可辅助判断肠管血运情况，精准定位拟吻合处肠管血运分界线。

（3）SA最下支和SRA之间的Sudeck危险区；见图2A和图2B。由于此区域常常存在血管吻合不良，术中尽可能不在此区域吻合。

二、IMA离断平面的争议

IMA血管离断平面目前存在两种主流观点：其一是主张在IMA自腹主动脉发出后1~2 cm离断动脉，并同时清扫系膜根部淋巴结，称为高位离断；其二是主张自IMA分出LCA后离断动脉，称为低位离断。上述争议的关键点主要是肿瘤学因素和吻合口并发症两个方面。对于高位IMA离断最主要的原因是肿瘤学因素。韩国一项纳入了1 213例的回顾性研究结果显示，高位离断组淋巴结检出数量和阳性淋巴结率更高。而国内一项1 895例的回顾性研究结果提示，低位离断和高位离断在3年无病生存期（disease free survival，DFS）和3年总体生存期（overall survival，OS）上差异并无统计学意义。

而在吻合口漏等并发症方面，争议更多。2019年，Girard等通过对尸体标本进行解剖研究发现，IMA高位结扎离断时，肠管可供吻合的长度更长，吻合口张力更低，对于低位直肠癌来说高位离断IMA更具优势。一项前瞻性非随机对照研究显示：IMA高位离断组与低位离断组在吻合口漏发生率上差异没有统计学意义；低位离断对患者排尿功能和性功能的保护似乎更为有利。瑞典一项纳入14 657例直肠癌患者的研究结果显示，高位离断IMA会增加结肠系膜的缺血。

一项意大利的随机对照研究（NCT02153801）结果显示，低位结扎IMA组患者术后排尿功能和性功能更好，但是在吻合口漏方面未见优势。另一项研究关注了入组患者手术时间、术中出血、淋巴结检出数以及吻合口漏发生率等指标，结果显示，高位结扎与低位结扎组的差异无统计学意义。笔者研究团队也进行了一项系统性综述，评价了1990—2017年期间符合纳入和排除标准的临床研究，结果显示，直肠癌根治手术IMA的高位离断和低位离断并不会对患者吻合口漏的发生、淋巴结检出数量和5年生存率存在影响。

截止目前，对于离断平面的高低，尚未形成共识。笔者认为，直肠癌根治手术中，需要结合患者实际情况来选择进行IMA高位离断还是低位离断。低位直肠癌手术时，进行IMA高位结扎，可以降低吻合口张力；中高位直肠癌患者行保留LCA的低位离断，需要清扫系膜根部的淋巴结，如果吻合张力较大，必要时可行脾曲游离。

三、第253组淋巴结清扫的争议

直肠癌根治术是否需要常规行第253组淋巴结的清扫一直存在争议。日本结直肠癌学会最新指南，对于T3~4和（或）N+直肠癌患者推荐常规行第253组淋巴结的清扫。一项大样本多中心回顾性队列研究显示，第253组淋巴结总体阳性率为1.5%，且第253组淋巴结转移的患者5年生存率为36.2%（第253组淋巴结未转移的5年生存率为83.3%，P<0.000 1）。

此外，对于第253组淋巴结清扫是否需要保留LCA也存在一定争议。部分学者认为，保留LCA可能会影响第253组淋巴结清扫；但是也有学者研究发现，保留LCA同样可以获得良好的第253组淋巴结清扫，且并不影响患者的肿瘤学结局。笔者所在团队的研究结果显示，保留LCA的第253组淋巴结清扫是安全可行的，可以明显提高Ⅲ期直肠癌患者的5年生存率。

近几年，辅助显像技术在手术中的应用对选择性第253组淋巴结清扫起到了重要作用。Li等研究显示，纳米碳示踪可以提高术中第253组淋巴结的清扫数量。因此，对于进展期直肠癌（T3~4和或N+）推荐行保留LCA的第253组淋巴结清扫，对于无淋巴结转移的T1期直肠癌不推荐行第253组淋巴结清扫。

四、直肠中动脉（middle rectal artery，MRA）的解剖学变异和临床应用

MRA是一个被临床相对忽视的概念，但是它对于直肠侧方间隙的游离和直肠全系膜切除的完成至关重要。MRA的定义并不明确，广义上讲主要是指起自髂内动脉，从侧方间隙走行，穿过腹膜反折以下直肠筋膜并进入直肠固有肌层的动脉分支总称。MRA出现频率在12%~91%之间，可以双侧存在、双侧缺如或单侧存在。关于MRA的走行方式，大多数学者认为，MRA从两侧横向或者从侧后方进入直肠是主要的解剖形式。但是，Nano等和Boxall等报道了MRA从前外侧进入直肠的走行形式，且这类患者MRA通常与前列腺动脉共干。

对于临床应用来说，外科医师需要特别关注以下两个方面。（1）MRA横行穿过直肠系膜，按照TME原则进行直肠癌根治术需要离断MRA，对于相对较粗的MRA来说，要严格止血，必要时采用双极电凝等能量器械。笔者建议，在游离直肠侧方间隙，特别是前外侧间隙时，需要向对侧牵拉肠管建立足够的张力来辨别MRA的存在和走行，避免损伤MRA导致出血。此外，MRA与盆丛支关系密切，见图2C，游离要在直肠和盆丛之间的间隙，紧贴直肠离断MRA及伴行的盆丛脏支，避免由于解剖层面的偏离而导致盆丛的损伤。（2）MRA走行路径也是侧方淋巴结转移的好发部位，术前充分的影像学评估及术中严格的解剖操作尤为重要

五、直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学基础及临床应用

目前，对于进展期低位直肠癌是否行侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）存在争议，争议聚焦于侧方淋巴结转移是全身转移还是局部转移。日本JSCCR结直肠癌指南对于肿瘤下缘位于腹膜反折以下、且肿瘤侵犯固有肌层以上者，即推荐行LLND；而欧美学者认为，侧方淋巴结是非区域淋巴结，新辅助治疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）已经成为标准治疗方案，即使清扫，预后仍然很差，且可能增加术中副损伤。林谋斌团队通过尸体解剖，证实了盆腔神经与LLND密不可分。Georgiou等的荟萃分析显示，扩大淋巴结清扫与排尿和性功能障碍有关。

目前，最大的一项多中心、随机对照、非劣效性研究JCOG0212（NCT00190541）的短期结果显示，LLND组手术时间更长，术中出血量更多；而术后性功能障碍发生率无明显差别。长期随访结果显示，与单纯TME组相比，LLND组患者5年生存率和5年无复发生存率（relapse free survival，RFS）差异无统计学意义，但是LLND组的局部复发率更低（7.4%比12.6%，P=0.024）。目前报道的LLND组的侧方淋巴结阳性率仅为7.3%（24/328）。因此，笔者不推荐常规行LLND，对于局部进展期中低位直肠癌推荐行新辅助放化疗，并根据患者精确的影像学检查资料，追加选择性LLND是较为科学的选择。

六、结语

对于外科医生来说，对解剖结构的认知是手术成功的基础和关键因素之一。尤其对于直肠癌根治术来说，存在的一些解剖争议，正是临床中容易出现副损伤的地方。笔者从IMA的解剖变异、IMA离断平面争议、第253组淋巴结的清扫、MRA的变异、LLND的争议方面进行了系统的回顾，旨在为外科医师提供一个更好的认知过程，以完成更均质化、高标准的直肠癌根治手术。