摘要：本文讨论了内镜检查的漏诊情况、筛查指南推荐不一致、高危人群顺应性、肠镜检查阳性率低、医务人员和患者缺乏肠癌相关知识、初筛中危险问卷表的效力问题等问题。笔者原创的《大肠癌风险评分表》可以很好地弥补上述问题，能高效筛查出肠癌(肠息肉、腺瘤)的高危人群和低风险人群。

1. 内镜检查的漏诊情况

近年来结直肠息肉、结直肠癌的发病率呈逐渐上升趋势。统计表明 80%的结直肠癌由结直肠腺瘤发展而来,而腺瘤性息肉占全部结直肠息肉的 1/2-2/3。内镜检查是诊断肠道病变的金标准,但并非准确无误,存在一定漏诊情况。文献报道[1]导致结肠镜检查肠息肉漏诊的因素包括病变因素和非病变因素。大小＜5mm 的息肉最容易被漏诊;乙状结肠、升结肠部位更容易漏诊；扁平息肉是带蒂息肉漏诊率的 7.96 倍；肠道准备不充血，肠道准备量表在≥5 分认为是充分的肠道准备；退镜时间小于 6min 也容易增加息肉漏诊率；内镜的视角大小也会影响息肉漏诊率。因此，多个因素会导致息肉漏诊率的升高。

2. 筛查指南推荐不一致

目前，有多个专业协会的筛查指南[2]推荐定期肠镜检查的年限，而这些推荐指南几乎每 2-3 年会变更一次，显示这些推荐内容并非十分的成熟和可靠。不同的协会制定的肠镜筛查间隔年限多数不一致，而且多数是国外不同国家协会制定的指南，不太合适用于我们国内临床筛查和大规模的指导普通人群进行定期筛查。而用于我们国家人口数量实在太多，各地发病情况和饮食习惯等因素也很不一样，因此，国内制定的筛查指南也需要医师选择性地根据自己的专业和个人综合情况、技术程度、尤其是筛查对象的具体情况进行推荐和选择性决定指导筛查建议。

3. 高危人群顺应性差

对具体的患者和普通人群，没有临床症状，要动员患者进行无症状提前筛查，落实率很低。根据我们退休职工体检的初步调查，超过三分之二的人群从来没有进行过一次的肠镜检查。这些完成过至少一次肠镜检查的人群，多数是因为有了临床症状（如便血、腹痛、腹泻、便秘、贫血、腹胀）才选择进行肠镜检查。临床上完全没有症状的预约肠镜检查预计不超过 5％（40 岁以上的人群）。金氏[3]报道南京市中医院在 2001 年-2004 年完成的 5690 例肠镜检查中，单纯体检进行的肠镜检查仅有 114 人，占 4 年总数的 2％。在已经报道的大型的早期肠癌筛查项目[4-7]中，已经被评估为肠癌高危人群的群体中，最终完成的肠镜检查率也只有 50％左右。朱氏[8]报道高危人群进行全肠镜检查,肠镜检查顺应性为 42.19%,影响肠镜检查顺应性的因素包括:年龄、学历、一级亲属癌症史、肠息肉史等。

4. 肠镜检查阳性率低

比较近期几个大型的肠癌筛查项目中，主要是由消化科来主导，而肠镜检查也由消化科来完成。太低的肠镜检查阳性率比无疑导致患者对检查目的存疑，部分居民认为医院以筛查赚检查费为主，而非以治病为主。因此，肠镜检查过低的阳性发现是影响患者积极参与无症状人群肠镜筛查的重要因素之一。

5. 医务人员和患者缺乏肠癌相关知识

医务人员和普通人群缺乏和了解肠癌发病及筛查的相关知识影响了患者进行肠癌筛查的意愿。迄今为止，多数已经进行的肠镜检查，大多数患者是由医师主动动员其进行肠镜检查的。吴氏等研究[4]表明，医务人员本身也肠癌的相关知识欠缺，一、二级医院医务人员对腺瘤性息肉防治知识知晓率较低的条目依次为高危人群(56.89%)、癌前病变(55.59%)、危险因素(32.66%)、早期症状(41.65%)、早期发现(34.25%)、化疗适应(37.16%)、放疗时机(38.32%)。多数条目未达到 50％的水平。李氏[9]采用多阶段抽样的方法,随机抽取北京市 8 个社区(行政村)1 354 户家庭,对其中的 1 600 名 40～74 岁居民进行问卷调查。结城市居民知晓率高于农村居民(P<0.05 )。分别有 93.31%和 64.13%的居民愿意参加"大便隐血试验免费筛查"和"肠镜收费筛查"项目,城市居民的接受率均高于农村居民(P<0.05 )。多因素 Logistic 回归分析表明,家庭人均月收入≥3 000 元/月是居民接受肠镜检查的促进因素。作者认为北京市居民大肠癌筛查知识知晓率和肠镜筛查接受率偏低,应采取有针对性的措施来提高居民大肠癌筛查效能。 研究[10-11]认为，居民大肠癌筛查的依从性不高,"麻烦"、"没时间"、"自我感觉良好,不需要"及"意义不大"为拒绝肠镜的主要原因。另外，与居民的性别、年龄、家庭人均月收入、个人对健康关注度、健康素养认知水平和大肠癌的认知水平也有相当的关系。何氏[12]研究认为职业人群便隐血检测(FOBT )参与率为 8.4%,直肠指检参与率为 50.2%。多因素分析显示,文化程度较高、正常体重及低体重(BMI<24 )、大肠癌知识水平较高是促使职业人群进行直肠指检的相关因素。指出职业人群 FOBT、直肠指检参与率较低,企业应针对重点人群开展职工健康教育和促进活动,进一步提高大肠癌筛查的参与率。

6. 初筛中危险问卷表的效力问题

多个指南关于肠癌的危险因素表述不一致，各位文献报道中，关于初筛阳性条件也不一致，有些相差比较大，导致后续的研究结论难以有一个统一的尺度进行比较。效力太低，会导致初筛阳性率过高，需要肠镜检查的人数过多。问卷表效力过高，导致阳性人数太少，遗漏人数过多，达不到普筛的目的。

笔者在临床观察中，发现每个人周边密切接触的人群中，患肠癌的数量，大体可以认为是一个危险因素。且可以与家族史中二级亲属患肠癌的赋值相当。比如个人密切联系的熟人，大致有 10-50 人不等，这些人与本人的生活环境、或工作环境、或饮食爱好或经济收入、心理压力情况大致相当，体现环境、人文、社会综合的累计因素。这个“周边熟悉的人患肠癌”因素应该引起每个人的重视。

综述所述，多方面的原因，包括患者自身原因、客观原因（比如检查费用、费时、等待时间过长）、医院和医务人员的态度和素质、危险因素问卷表等等均影响了肠癌筛查的积极性和顺应性。提高高危因素人群的肠镜筛查参与度，是当前研究的重点之一。各地报道[2,6-8，13-15]的肠癌筛查中，整体而言，最终接受肠镜检查的人群仅占全部筛查人群的 10-20％左右。因此，如何快速、便捷地提高高危因素人群的甄别，进而提高肠镜检查发现早期肠息肉（肠腺瘤）的阳性率，是肠癌早期筛查环节中重要的研究课题之一。

笔者原创研究的大肠癌（含腺瘤、息肉）风险评分表，可以快速高效筛查出大部分的肠息肉、腺瘤和肠癌的高危人群，也能高效筛查出大量的低风险人群（可以不做肠镜检查，避免无息肉患者进行肠镜检查）。如此，通过本表，可以很好地弥补肠癌筛查中存在的几个问题，大大提高早期肠癌筛查肠镜检查的阳性率。