闭经泌乳综合征
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张晓静
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概述
高泌乳素血症是一类由多种原因引起的、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主的、下丘脑-垂体轴生殖内分泌紊乱综合征。
是否医保
是
就诊科室
内分泌科
别名
高泌催乳素血症
临床症状
闭经、泌乳、月经频发、月经稀少、不孕、性功能减退等。
危害
可累及生殖、内分泌、神经等系统，引起不孕不育、性功能减退等。
并发症
巨人症、肢端肥大症、Cushing 病、无功能性瘤等。
检查
静息状态下血清泌乳素测定 、泌乳素动态试验、MRI、CT、眼底检查、视野检查、视力检测等。
诊断
血清泌乳素水平高于 1.14nmol/L 可诊断。
治疗原则
药物治疗以麦角碱衍生物为主，必要时手术治疗及放疗。
治愈性
经积极治疗，可有效改善临床症状。
饮食建议
饮食宜清淡，避免食用含激素食物。
病因
流行病学
常见于生育年龄女性。
病因
1.生理性 妊娠后期雌激素升高，乳头刺激，强体力劳动，睡眠后期，分娩后 2～3 个月可使泌乳素升高。
2.药理性 雌激素类药物、血管活性肠肽、各类多巴胺拮抗剂、抗精神病类药物、抗抑郁药、心血管药物等，可引起泌乳素升高。
3.病理性 下丘脑垂体疾病、甲状腺功能减退等内分泌疾病，慢性肾衰竭、严重肝病，都可以引起泌乳素升高。
4.特发性 具体病因尚不明确，可能与泌乳素分子结构改变有关。
症状与诊断
典型症状
1.泌乳：为高泌乳素血症主要临床表现，约 2/3 患者会在非妊娠、非哺乳期出现泌乳，男性患者也可出现乳房发育和泌乳。
2.月经失调与闭经：患者可表现为月经紊乱、继发闭经、性欲降低，严重者可出现生殖器萎缩、骨质疏松。当患者泌乳、月经量减少甚至闭经时，称为闭经-溢乳综合征。
3.不孕与不育：多数高泌乳素血症是垂体微腺瘤引起，大约 90%患者表现月经过少或闭经，也可以表现不孕，约占 70%。男性可表现为性欲减低、精子质量下降和不育。
其他症状
还可有头痛、视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现 Cushing 病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。
诊断依据
1.病史采集：对可疑患者详细询问病史，特别是针对性地从高泌乳素血症的生理性、病理性和药理性这三方面了解患者可能的相关病史。详细询问有无月经稀发、闭经和黄体功能不全等，了解泌乳发生的时间、月经史、分娩和哺乳史、手术史和既往病史；询问有无服用抗精神病药物、镇静药、止吐剂、胃动力药、抗高血压药或避孕药史；有无甲状腺、肾、胸壁等疾病。激素测定采血时有无应激状态如缺氧锻炼、运动、性交、麻醉、疼痛、低血糖、手术、乳头刺激、精神情绪波动或盆腔检查等。
2.查体：挤压乳房了解泌乳情况，全身检查要注意视力、视野改变，有无多毛、肥胖、高血压、胸壁病变等。
3.辅助检查：静息状态下血清泌乳素测定，泌乳素水平超过 1.14nmol/L 为高泌乳素血症。
治疗
药物治疗
高泌乳素血症的药物治疗主要包括麦角碱衍生物，最常用者是多巴胺受体激动剂，以及辅助的促排卵药物（欲生育患者）和激素替代治疗。原则是从小剂量开始，逐渐递增，以口服为主，如不能耐受口服者，可阴道给药。用药治疗者应密切监测与随访。
手术治疗
泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、颅咽管瘤多采用手术治疗。
其他治疗
放射治疗：①鞍区生殖细胞瘤：大多在全部肿瘤野和较宽的围肿瘤内进行总剂量 50Gy、5～6 周的分割放疗分次照射；对多发病灶、脑脊液肿瘤细胞阳性、脊髓、脑室转移者需要全中枢神经系统放射治疗。②其他鞍区病变：肿瘤残留或恶性肿瘤者需结合放射治疗，低龄儿童必要时结合化疗或通过化疗推迟放疗；未构成视路压迫的小肿瘤、（动静脉畸形）AVM 可采用放射外科治疗。③非功能性腺瘤：多为压迫症状诊断，肿瘤体积相对较大，手术治疗者较多；对无视路压迫的患者也可进行放射外科治疗。
此外，X 刀、γ刀、质子刀也已成为泌乳素腺瘤的有效治疗手段。
预后情况
积极治疗各种病因及预防并发症，预后一般情况尚可。
护理
日常护理
1.增强体质，提高健康水平，平时加强体育锻炼，常做保健体操或打太极拳等。
2.避免精神刺激，稳定情绪，保持气血通畅，经期要注意保暖，尤以腰部以下为要，两足不受寒，不涉冷水，并禁食生冷瓜果。
3.保持规律的性生活，避免重体力劳动，注意劳逸适度。
饮食调理
加强营养，可多食肉类，禽蛋类，牛奶以及新鲜蔬菜，不食辛辣刺激食品。多喝水，禁食生冷瓜果。
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早发性卵巢功能不全 又名：卵巢早衰 科室：妇科内分泌 郁琦审阅专家医典专家团 北京协和医院主任医师 北京协和医院妇产科学系副主任，中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，亚太更年期联盟主席 概述 病因 症状 就医 治疗 预后 日常 概述 01:37 女性的卵巢在40岁之前失去正常功能 病因包括染色体异常、自身免疫性疾病等 主要表现为继发性闭经、不孕 可通过药物治疗预防、缓解症状 疾病定义 早发性卵巢功能不全是指女性在40岁之前出现性腺功能的减退。表现为继发性闭经、不孕，常伴有夜间睡眠过程中出汗、失眠、记忆力减退等围绝经期症状。 流行病学 国内报道发生率约为1%~3.8%，国外发病率约为1%左右。 病因 早发性卵巢功能不全的病因比较复杂，有大约超过半数的患者没有明确的病因。目前已知的致病因素包括染色体异常、自身免疫性疾病、医源性损伤、病毒感染等。年龄、家族史和多次卵巢手术是早发性卵巢功能不全的高危因素。 基本病因 染色体异常和遗传疾病 染色体异常是早发性卵巢功能不全最主要的病因之一，最常见的是X染色体异常。 X染色体为女性所特有，适当的X染色体总数量及结构完整的X染色体在维持卵巢功能中具有重要的作用。常见的X染色体异常的遗传疾病有：先天性卵巢发育不全（Turner综合征）、脆性X综合征。 自身免疫性疾病 约5%~30%的早发性卵巢功能不全的病人合并其他自身免疫性疾病。常见的自身免疫性疾病有桥本甲状腺炎、Addison病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。 医源性损伤 放化疗是导致早发性卵巢功能不全常见的原因之一。放疗对卵巢的影响取决于放疗的范围、患者年龄；化疗药物对卵巢的损害与患者的年龄，化疗药物种类、剂量、用药时间长短有关。 手术直接切除双侧卵巢后并不属于早发性卵巢功能不全定义范围，手术如卵巢肿瘤切除术或卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后或其他医源性原因可影响卵巢的血运或引起炎症而引起早发性卵巢功能不全。 其他因素 病毒感染，如乙型脑炎、腮腺炎病毒等可损伤卵巢组织，导致早发性卵巢功能不全的发生。 长期接触环境中的毒物，如镉、砷、汞等，有机溶剂，杀虫剂，塑化剂，工业化学制剂及烟草烟雾中的多环碳氢化合物等。 症状 00:59 40岁以前的月经停止，包括原发性闭经和继发性闭经，可出现低雌激素表现，如潮热、夜间睡觉时出汗等，还可表现为不孕。 早期症状 早发性卵巢功能不全早期可表现为月经异常，包括月经稀发或频发，或闭经。 如患者为女童，可表现为女性第二性征不发育或发育差。 典型症状 原发性闭经 如Turner综合征病人，表现为原发性闭经，无乳房等第二性征发育、身材矮小、肘外翻等。 继发性闭经 40岁之前可有月经周期延长、行经时间缩短、经量减少，月经逐渐停止；或者月经规律者突然闭经，有的可先出现月经周期不规律继而有月经停止现象；此类患者一般体格、身材、体重、乳房等第二性征发育正常。 低雌激素表现 潮热、夜间睡眠中大量出汗； 失眠、记忆力减退、容易烦躁、注意力不集中； 阴道干涩、性交困难、反复发生阴道炎、尿道感染等； 性欲下降。 不孕或不育 根据发病时间的早晚不同，表现为原发性或继发性不孕。 伴随症状 如出现骨质疏松，患者可表现为在日常生活中，做本不会引发骨折的动作时，突然发生骨折； 如合并心血管疾病，则会产生相应的表现。 就医 早发性卵巢功能不全会导致雌激素水平下降，可能造成不孕、骨质疏松等并发症，不利于患者的身心健康。因此，一旦出现早发性卵巢功能不全的相关症状，特别是月经停止3个周期或以上者，需要及时到医院就诊。 医生主要根据患者症状、体格检查及各项检查结果诊断该病。 就诊时医生可能会问的问题，患者可提前做好回答的准备： 最后一次来月经的时间，平时月经情况； 是否有潮热、阴道干涩或其他更年期的症状，以及出现的时间； 症状是否会干扰正常的生活，是否有悲伤、沮丧的心理状况； 之前是否做过卵巢手术，具体做的什么手术； 以前是否接受过化学或放射治疗，治疗效果如何； 家庭成员中是否有人患有早发性卵巢功能不全； 是否有病毒感染史及有害物质接触史； 生育情况。 诊断依据 为了进一步明确诊断和病因，可能建议做妊娠试验、激素测定、遗传学检查等。 其诊断标准如下： 40 岁以前出现超过4个月不来月经； 血清卵泡刺激素（FSH）持续＞25IU/L（2次检测FSH至少间隔1个月以上），伴雌激素水平降低。 此外，如FSH为15~25IU/L，则属于早发性卵巢功能不全的高危人群。 就诊科室 妇科内分泌科 相关检查 医生查体 医生会观察患者的全身发育情况，是否有畸形。观察患者精神状态、智力发育、营养和健康的情况，行一般体格检查，特别注意女性第二性征（如乳房、阴毛和腋毛等）的发育。 医生会行盆腔检查，检察生殖器是否存在异常。 实验室检查 妊娠试验 育龄妇女出现月经停止，医生可能建议做妊娠试验确认是否怀孕。 药物撤退试验 药物撤退试验可以用于评估体内雌激素水平，确定闭经的程度及部位。 需要注意的是：进行孕激素试验前，需取血样标本进行性激素六项测定，以免药物影响结果，而且患者若有内源性雌激素产生，在排除生殖道原因下，孕激素试验要优于血雌激素检测。 孕激素试验 常用黄体酮，停药后出现阴道流血（阳性反应），提示子宫内膜受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血（阴性反应），医生可能建议进一步行雌孕激素序贯试验。 雌孕激素序贯试验 停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫因素导致的闭经。引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫原因导致的闭经。 血卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、泌乳素（PRL）、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）等检查：主要表现为血FSH高于25U/L，雌激素水平较低。间隔4~6周复查2次，结果类似。（建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定） 影像学检查 超声检查可见子宫小，测定的卵巢值小于正常生育期妇女，卵巢内没有卵泡或虽然有卵泡但是数目很少。 特殊检查 染色体核型检查：检查患者的46条染色体是否异常。有的患者只有一个正常的X染色体，或有其他染色体缺陷。 FMR1基因检测（由于造成早发性卵巢功能不全的基因多，有条件者可查）。 鉴别诊断 该疾病一般临床诊断明确，如果有复杂情况，须经临床医生根据患者个体情况判断。 治疗 04:01 由于早发性卵巢功能不全的病因尚未完全明了，目前没有确切有效的方法能恢复卵巢的功能。 对于青春期女性患者，主要治疗是促进性征发育，使月经来潮，保护生殖功能，改善性心理状态。 对于生育期女性患者，维持女性正常的性生活，应用激素补充治疗改善低雌激素引发的症状，预防骨质疏松，有生育要求者可行赠卵的体外受精-胚胎移植。 一般治疗 心理治疗 早发性卵巢功能不全患者可能会有很大的心理压力，医生会了解患者的心理状态，给予疏导，使其情绪得到宽慰和缓解，并对疾病进行正确的、客观的解释，增强患者对治疗的自信心。 生活方式干预 健康饮食、规律运动，防止骨质疏松的发生。 药物治疗 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 以下治疗方案和药物建议由医生综合评估后、且需在医生的指导下使用。 雌激素 雌激素补充治疗（HRT）是常用的治疗方法。 作用：雌激素补充治疗可以缓解潮热和其他雌激素缺乏的症状，同时有助于预防骨质疏松症。 常用药物：包括天然雌激素如戊酸雌二醇、17β-雌二醇，合成雌激素如尼尔雌醇，临床上推荐应用天然雌激素。此外，半水合雌二醇贴、雌二醇凝胶也有一定的疗效。 用药途径：口服为主，但是如果患者存在轻度肝功能异常或有血栓高危因素，可选择经皮途径（贴剂或在皮肤上涂抹药物）用药。 用药禁忌证：已经怀孕或疑似妊娠者；患者有病因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌/激素依赖性恶性肿瘤；最近 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；存在严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症（一种遗传性疾病）、耳硬化症（没有原因的听力逐渐减退）；患有脑膜瘤者。 孕激素 天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。 合成孕激素包括孕酮衍生物、17a-羟孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮。 雌、孕激素的复方制剂 常用药物有戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片、雌二醇/雌二醇地屈孕酮片。优点是服用方便。 钙剂和维生素D 对于出现骨密度降低者，可遵医嘱补充钙剂和维生素D。 手术治疗 该疾病一般无需手术治疗。 中医治疗 临床应用较多的中成药，在缓解低雌激素相关症状方面有一定的效果。 此外，按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等，也可能起到辅助治疗的作用。 其他治疗 对于有生育意愿的患者，可选择通过捐赠的卵子进行体外受精来实现怀孕。 卵子捐赠的方式可分为新鲜卵子和冻融卵子。医生会将捐赠者的卵子与患者男性伴侣的精子受精，然后将受精卵植入子宫。但是赠卵助孕的方式涉及到社会伦理道德问题。 前沿治疗 卵巢功能的保存 由于恶性肿瘤及癌症患者的年轻化，放、化疗及手术操作等医源性因素可能导致卵巢功能的损伤，早发性卵巢功能不全患者生育力的保存受到越来越多的关注。目前，保存卵巢功能的方式主要有以下方式： 冷冻胚胎； 冷冻卵子； 冷冻卵巢组织。 其中，冷冻的卵巢组织在患者条件允许时进行移植，恢复一定的内分泌及排卵功能，重新使卵巢发生周期性变化，使自然妊娠成为可能。 干细胞及基因治疗 干细胞及基因治疗是近年来新兴的治疗手段，为早发性卵巢功能不全患者的生育带来了新的希望。 预后 早发性卵巢功能不全的病因不明，及时的诊断和治疗只能缓解症状、并不能恢复卵巢功能。 早发性卵巢功能不全可引起生育能力丧失，并可能使患者更早出现骨质疏松和心血管疾病，严重影响患者的身心健康。 治愈性 本病不可治愈，只能通过药物补充缺乏的激素。 危害性 由于卵巢功能降低，可能引起不孕，但也有极少数情况下仍可自然怀孕； 由于雌激素的保护，女性不易患骨质疏松和心血管病，但卵巢功能降低后，这种保护作用消失，女性未到绝经期，患上述两类疾病的风险也会大大增加； 由于本病无法治愈，需要长期服用激素替代治疗，加之不孕、骨质疏松、心血管病压力的影响，可使患者出现焦虑、抑郁等心理问题。 严重性 早发性卵巢功能不全本身并不对患者生命造成威胁，但由于缺乏雌激素引起的各种心、脑血管慢性病可严重威胁患者健康，甚至生命。因此，患者需积极配合医生进行治疗。 并发症 不孕 不孕是早发性卵巢功能不全最严重的并发症。在极少数情况下患者可自然怀孕，但是自然流产和胎儿染色体异常的风险相对较高。 骨质疏松症 雌激素有助于保持骨骼的强壮。雌激素水平低的女性患骨质疏松症的风险更高，早发性卵巢功能不全的女性更易出现骨折。 抑郁或焦虑 雌激素水平降低会导致不孕，并增加其他并发症的风险，会使部分女性患者变得抑郁或焦虑。 心脏病 早期雌激素水平降低可能会增加心脏病的患病风险。 痴呆 雌激素缺乏可能会导致一些患者出现痴呆的症状。 日常 早发性卵巢功能不全的日常生活管理重在改善生活方式，调节自己的情绪，改善躯体和精神面貌，提升生活质量。由于发病原因尚未明了，目前没有有效的预防措施。 日常生活管理 饮食 早发性卵巢功能不全可使患者发生骨质疏松以及心血管疾病的风险增加，因此饮食应注意： 饮食推荐 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益，应尽量包含水果蔬菜、肉蛋奶制品、水产品、大豆及坚果制品，主食可选择全谷物或谷薯类主食。 多食水果、蔬菜、全谷类、豆类、坚果，少食动物脂肪，以及富含胆固醇的食物（如蛋黄等）。 饮食禁忌 少吃加工食品，尽量吃新鲜食材烹制的食物。 避免过量饮酒，每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。 运动 进行必要的体育锻炼，如瑜伽、太极或力量训练等，增强骨骼密度。 生活方式 避免吸烟、过量饮酒等不良生活习惯； 注意日常情绪调节，以缓解心理压力，也可和亲朋好友、医生进行沟通，寻求支持和帮助。 特殊注意事项 医生一般在激素治疗4~8周时会了解患者症状缓解的程度，并了解有无乳房胀痛或者不规则阴道出血。没有异常者医生可半年至1年随访1次。 预防 由于本病的发病原因并不是十分清楚，因此暂时并没有有效的预防措施。但是戒烟、避免生殖毒性物质的接触等可能降低早发性卵巢功能不全的发病风险。 患者最常问的问题 早发性卵巢功能不全的饮食禁忌 早发性卵巢功能不全的患者日常生活中应该注意限制咸菜、腊肉等盐分较高食物的摄入。同时尽量避免大量饮用咖啡、浓茶、烈酒等饮品。建议少吃辣椒等刺激性强的食物。但需要注意的是，虽然良好的饮食习惯对于疾病的控制有一定的积极意义，但其仅仅只是治疗中的一个环节。且由于该病比较复杂，实际生活中每个患者病情严重程度不一，因此如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的实际情况，制定恰当的治疗方案，同时给予您合理的饮食建议。 早发性卵巢功能不全的饮食推荐 早发性卵巢功能不全的患者日常生活中可适量增加豆类、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、蘑菇、苹果、草莓、柑橘、葡萄等食物的摄入量。此外，早发性卵巢功能不全可使患者发生骨质疏松以及心血管疾病的风险增加，因此饮食可选择高钙、低盐和适量蛋白质的食物。但需要注意的是，虽然良好的饮食习惯对于疾病的控制有一定的积极意义，但其仅仅只是治疗中的一个环节。且由于该病比较复杂，实际生活中每个患者病情严重程度不一，因此如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的实际情况，制定恰当的治疗方案，同时给予您合理的饮食建议。 参考资料 [1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:344,360. [2]曹泽毅.中华妇产科学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2014:2592-2595. [3]早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 052(009):577-581. [4]中华医学会妇产科学分会绝经学组.早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识[J].2016,51(12):881-886. [5]陈蓓丽,曹云霞.卵巢早衰的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8):703-706. [6]王亚平,郁琦.卵巢早衰激素补充治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8):730-733. [7]早发性卵巢功能不全诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(3):241-242. [8]田秦杰,葛秦生.实用女性生殖内分泌学.第2版[M].北京:人民卫生出版社,2018:217-228. [9]梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-ovarian-failure/symptoms-causes/syc-20354683 以上内容由郁琦主任医师参与编审 相关阅读 卵巢早衰了怎么办还能调整回来吗 刘世新 卵巢早衰做试管一般几次成功 刘义 卵巢早衰做供卵试管成功率多少 苏琼
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文章 妇科宫腔镜、腹腔镜、宫颈锥等各种手术后注意事项
宫腔镜手术后需要注意的事项： 1、术后一个月内不能同房、盆浴、游泳，否则容易发生感染，因为手术经阴道操作并进入宫腔，术后也会出现少许阴道流血，子宫内膜也会有一定的创面，如果同房、盆浴的话，感染风险高。 2、术后需要使用抗生素预防感染，必要时使用药物促进子宫收缩。 3、手术后要注意休息，适当活动。 4、手术后要看病理检查结果，明确疾病的情况。 5、术后要适当加强营养，利于身体恢复。 6、术后定期复查。 宫颈锥切术后注意要点： 1、术后患者应禁止性生活、盆浴、游泳3个月，禁忌阴道冲洗及上药。 2、若术后发现体温高于38.5°C，可回医院进一步检查，及时处理感染。 3、如患者出院后外阴有臭味或者出血量多于月经量，应及时就医。 4、患者应每3个月做1次细胞学检查、高危型HPV检测及阴道镜检查，2次阴性后可改为每6个月做1次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间为3-5年。 腹腔镜手术后，有几点注意事项： 1、手术后，如无呕吐现象，遵医嘱即可进食。 2、手术后，腹部可能有数个小伤口，以美容胶，纱布覆盖，通常不须换药，如有异常出血，渗液，请造知医护人员。 3、手术后第一天，在床上应多翻身，改变姿势，使腹腔内的渗出液容易排出体外。 4、全身麻醉后，喉咙会发生疼痛，多痰，发痒，宜多漱口，尽量把痰唁以出以减少肺部合并症，咳痰时，按住伤口，可减轻疼痛。 5、少数病人会轻微背痛及肩痛情形，此及手术时横膈剌激所致，短期内会消失，如腹部伤口有疼痛不适请告知护理人员，依医嘱给您止痛剂。 6、手术后三日内有轻微发烧是身体正常反应，应多补充水份。
张晓静
主治医师
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文章 多囊卵巢综合征
概述 育龄期女性常见的生殖内分泌代谢性疾病 表现多样，如月经失调、不孕、毛发多、肥胖等 常见病因为雄激素过多、代谢性紊乱、遗传和环境因素等 以生活方式干预及药物治疗为主 定义 多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病。 本病在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。 起病时多见于青春期，内分泌特征为血清黄体生成激素升高，雄激素升高，高雌酮血症。 发病情况 育龄女性好发，其患病率为6％～10％。 在无排卵性不孕症患者中的患病率为30％左右。 病因 致病原因 多囊卵巢综合征的病因至今尚无定论。目前有两种理论，考虑与遗传因素及环境因素有关，可能为一种因素导致，也可能是两种因素交互作用所致，但缺乏明确证据。 遗传学因素 多囊卵巢综合征与某些基因或基因组有一定相关性。 目前还没有找到明确的致病基因及基因组。 环境因素 有研究认为环境因素与多囊卵巢综合征有一定相关性，包括胎儿发育过程中的宫内环境，以及出生后的某些外界环境，如饮食结构、生活习惯等。 高危因素 患有2型糖尿病。 患有高血压。 长期精神压力大。 家庭遭受重大变故。 生活环境突然变化。 有家族遗传病史。 肥胖。 症状 主要症状 月经失调 月经稀发：周期为35天至6个月。 闭经：闭经前常有经量过少，或月经稀发。 不规则子宫出血：月经周期、行经期或经量没有规律性。 不孕 夫妻双方有生育意愿，规律、无保护措施的性生活1年以上仍未成功怀孕。 主要因排卵障碍导致不孕。 多毛 阴毛浓密，呈男性倾向，蔓延至肛周、腹股沟或腹中线。 有的患者会出现上唇和/或下颌细须，或乳晕周围长毛等。 痤疮 皮肤多为油脂性皮肤。 痤疮常见，俗称“青春痘”，为炎症性皮损，主要分布在面颊下部、颈部、前胸和上背部。 痤疮伴有皮肤粗糙、毛孔粗大。 症状重、持续久、疗效差、难治愈。 肥胖 有一半以上的患者出现肥胖。 体重指数（BMI）≥28.0，常呈现腹型肥胖，腰围/臀围≥0.80。 BMI＝体重（千克）/[身高（米）]²。 黑棘皮症 阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着。 呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。 其他症状 情感障碍 出现抑郁、焦虑情绪，表现为情绪低落、兴趣缺乏、烦躁易怒等。 脱发 多为头顶的头发稀疏脱落，即女性型秃头。 并发症 糖尿病 多囊卵巢综合征患者常合并糖代谢异常，妊娠期间易发生妊娠期糖尿病。 有明确证据显示，在同等年龄、同等体重，患有多囊卵巢综合征的人发生2型糖尿病风险增加5～10倍。 典型表现为多尿、多饮、多食和体重减轻。 非酒精性脂肪性肝炎 患者常有肥胖，出现非酒精性脂肪肝时，可无自觉症状，或出现乏力、消瘦、水肿、肌肉萎缩、消化道出血等。 流产或早产 多囊卵巢综合征患者易发生流产及早产。 胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者称为流产；而早产指孕周达到28周，不足37周分娩者。 代谢综合征 血脂代谢紊乱可增加冠心病、高血压、糖尿病等疾病的患病风险。 子宫内膜癌 持续的无排卵、无孕激素对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病风险。 主要表现为异常阴道流血、阴道排液、下腹疼痛等。 阻塞性睡眠呼吸暂停 多囊卵巢综合征患者易发生打鼾，睡眠中憋醒，睡眠质量差，醒来头痛、乏力，白天嗜睡等现象，不能单纯用肥胖来解释。 就医 就医科室 妇科 出现月经周期延长、月经停止、不孕、痤疮、多毛、肥胖等情况，建议及时就诊。 就医准备 就诊须知：挂号、资料准备、常见问题 就医提示 建议记录下来最近半年月经来潮时间及持续天数，供医生参考。 就医准备清单 症状清单 尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等 是否有不来月经情况？ 是否月经过多、月经周期缩短、经期延长、月经淋漓不尽？ 是否有多毛的表现？ 是否存在不孕？ 病史清单 是否对药物或食物过敏史？ 是否有糖尿病、高血压、肥胖等病史？ 是否有妇科手术史？ 检查清单 近半年的检查结果，可携带就医 化验检查：激素六项、抗米勒管激素（AMH） 影像学检查：经阴道或经腹妇科超声 用药清单 近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医 孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 短效复方口服避孕药 其他：螺内酯、二甲双胍、阿卡波糖 诊断 诊断依据 病史 有月经稀发、闭经或不规则出血史。 有超重或肥胖史。 有糖尿病、高血压、体毛过多等病史。 女性亲属有多囊卵巢综合征、妇科肿瘤等病史。 临床表现 出现月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等症状。 盆腔超声检查 该检查可以观察卵巢多囊改变的影像。 检查常见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强。 一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2～9毫米的无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”；和/或卵巢体积≥10毫升。 如果连续监测，无主导卵泡发育及排卵迹象。 超声检查前应停用激素类药物至少1个月。 实验室检查 多囊卵巢综合征实验室检查一般以内分泌测定为主，具体检查项目如下。 血清雄激素 睾酮水平通常不超过正常范围上限的2倍，雄烯二酮升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。 血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH） 血清FSH正常或偏低，LH升高，但无排卵前LH峰值出现。 LH/FSH比值≥2。 血清雌激素 雌酮（E₁）升高，雌二醇（E₂）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平。 E₁/E₂＞1，高于正常周期。 尿17-酮类固醇 正常或轻度升高。 正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。 血清催乳素（PRL） 20％～35％的患者可伴有PRL轻度增高。 抗米勒管激素（AMH） 多为正常人的2～4倍。 代谢指标 对于腹部肥胖型患者，一般会检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 测定空腹血糖、服糖后2小时的血糖水平。 空腹血脂指标测定，多有甘油三酯升高。 肝功能检查。 诊断标准 常用的国际标准（鹿特丹标准） 下述的3项必须符合2项，同时必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。 月经稀发，或闭经，或不规则子宫出血。 出现多毛、痤疮等高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下表现为卵巢多囊改变（PCOM）。 我国标准 2011年，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定了《中国多囊卵巢综合征诊断标准》（2011版）。 育龄期及围绝经期多囊卵巢综合征的诊断 符合以下指标的同时，必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。 月经稀发，或闭经，或不规则子宫出血是诊断的必需条件。 另外再符合下列2项中的1项： 高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下表现为PCOM（多囊卵巢改变）。 青春期多囊卵巢综合征的诊断 对于青春期多囊卵巢综合征的诊断必须同时符合以下3个指标，同时应排除其他疾病。 初潮后月经稀发持续至少2年或闭经。 高雄激素临床表现或高雄激素血症。 超声下卵巢PCOM表现。 排除诊断 库欣综合征。 非经典型先天性肾上腺皮质增生。 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤。 药物性高雄激素血症。 特发性多毛。 功能性下丘脑性闭经。 甲状腺疾病。 高泌乳素血症。 早发性卵巢功能不全。 鉴别诊断 库欣综合征 相似点：月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮、皮肤色素沉着等。 不同点：库欣综合征实验室检查显示血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，尿游离皮质醇增高。小剂量地塞米松抑制试验可以确诊库欣综合征。 先天性肾上腺皮质增生（CAH） 相似点：多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。 不同点：CAH实验室检查显示17α-羟孕酮升高，有助于鉴别。 卵巢男性化肿瘤 相似点：男性化表现、闭经和不孕；实验室检查雄激素水平升高。 不同点：卵巢男性化肿瘤患者的雄激素水平高于正常上限的2.0～2.5倍。B超、CT或MRI检查也可协助诊断。 肾上腺肿瘤 相似点：多毛及男性化表现。 不同点：CT或MRI对肾上腺肿瘤很敏感，可定位并显示肾上腺肿瘤。 卵泡膜细胞增生征 相似点：雄激素和促性腺激素水平升高，多毛、闭经、不孕。 不同点：卵泡膜细胞增生征的卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性变而退化，故数目较多囊卵巢综合征少。间质增生显著，卵巢更为实性。 高催乳素血症 相似点：月经紊乱、闭经，不孕，部分有多毛，痤疮。 不同点：溢乳为高泌乳素的主要临床表现，如合并垂体微腺瘤，可伴有头痛、视物模糊。 功能性下丘脑性闭经 相似点：闭经。 不同点：功能性下丘脑性闭经血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）水平低或正常，FSH水平高于LH水平，无高雄激素症状的表现。 甲状腺疾病 相似点：月经紊乱或闭经。 不同点：甲状腺疾病血清促甲状腺激素的水平异常，无高雄激素临床表现或高雄激素血症。 妊娠期高雄激素表现 相似点：多毛。 不同点：人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，结合既往月经情况，可以帮助区别。 早发性卵巢功能不全 相似点：慢性不排卵、不孕、肥胖、多毛、月经紊乱。 不同点：易出汗，皮肤阵发性发红，雌激素水平降低，超声检查卵巢体积变小，没有囊性改变，没有高雄激素临床表现或高雄激素血症。 治疗 治疗目的和原则 治疗目的 缓解临床症状。 解决生育问题。 维护健康和提高生命质量。 治疗原则 多囊卵巢综合征病因不明，无有效治愈方案。 以对症治疗为主，需要长期的健康管理。 生活方式干预 首选以节食和运动为主的基础治疗，药物治疗之前或与药物治疗同时进行。 节食和运动可改善糖耐量异常和胰岛素抵抗，降低血脂，且可间接改善临床表现，但必需持之以恒。 饮食控制 坚持低热量饮食 长期限制热量摄入，少吃精制米面加工而成的食物，如蛋糕、馒头等。 家属应给予监督和支持。 调整主要的营养成分 选择低糖、高纤维素饮食，如杂粮馒头、全麦面包、芹菜、油菜、苹果等。 尽量减少白米饭、白面条及甜点等高糖食物的摄入。 替代饮食 需要用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，如亚麻籽油、深海鱼油等。 改变不良饮食习惯 少吃甜食、油炸食品、烧烤及动物内脏等。 戒烟、少酒、少咖啡。 运动 运动有助于减轻体重，预防体重的增加。 适量规律的耗能体格锻炼及减少久坐，是最有效的方法。 体格锻炼每天30分钟，每周至少5次。 行为干预 家属应帮助和督促患者养成健康的生活习惯。 药物治疗 调整月经周期 周期性使用孕激素 适用于青春期、围绝经期多囊卵巢综合征患者，以及育龄期有妊娠者。 推荐使用天然孕激素或地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮等。 优点：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期多囊卵巢者；对代谢影响小。 缺点：无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。 短效复方口服避孕药（COC） COC由人工合成雌激素（炔雌醇）和孕激素组成。 优点：可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。 可作为有避孕要求的多囊卵巢综合征患者的首选。 青春期患者酌情可用。 可用于围绝经期无血栓高危因素的患者，有血栓性疾病风险，应慎用，不作为首选。 雌孕激素周期序贯治疗 适用人群 胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应者，属于极少数多囊卵巢综合征患者。 雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的多囊卵巢综合征患者。 优点：既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状。 高雄激素治疗 降低血雄激素水平，缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 短效复方口服避孕药（COC） 适用人群 青春期和育龄期患者高雄激素血症及多毛、痤疮患者。 有高雄激素表现、青春期发育进入晚期的初潮前女孩。 使用方法：遵医嘱用药，一般需要使用3～6个月，停药可能会复发。 中重度痤疮或多毛者，可配合皮肤科相关治疗。 螺内酯 适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。 推荐剂量为40～200毫克/天，治疗多毛至少6个月才会见效。 大剂量使用时，容易导致高钾血症，需要定期复查血钾。 育龄期女性服药期间应采取避孕措施。 糖皮质激素 适用于肾上腺来源，或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素过多者。 常用药物包括地塞米松等，可口服用药。 纠正代谢异常 二甲双胍 适应证：多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的患者；多囊卵巢综合征不孕、枸橼酸氯米酚（CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。 禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒者。 优点：胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，降低高血糖。 有的人在使用二甲双胍后，会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，餐中服药可减轻。 不良反应严重者，还可能发生乳酸中毒、肾功能损害，出现这些情况，应立即停止用药，并及时去医院就诊。 吡格列酮 适用人群：无生育要求的患者。 常作为双胍类药物效果不佳的联合用药，两者具有协同治疗效果。 优点：可提高胰岛素敏感性，改善血脂代谢，抗炎，还具有保护血管内皮细胞功能等作用。 阿卡波糖 适用人群：胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病患者，需要配合餐饮进行治疗。 一般单独使用，或与其他口服降糖药或胰岛素配合使用。 促进生育治疗 孕前咨询 方法：对多囊卵巢综合征不孕的女性促进生育前，医生会先对患者及配偶进行检查。 目的：纠正引起生育失败的因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。 具体措施：减重、戒烟酒、控制血压血糖等。减重为基础治疗，有时需要使用药物治疗。 诱导排卵 适用人群：有生育要求，无持续性排卵或稀发排卵的多囊卵巢综合征患者。 枸橼酸氯米酚（CC） 是多囊卵巢综合征诱导排卵的传统一线用药。 功效与作用：治疗无排卵或少排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者。 遵医嘱使用。 对于用药周期尚不完全统一，有专家建议如果3个周期无排卵反应，考虑为氯米酚（CC）抵抗，建议换用其他促排卵方法。一般情况下，本药单独应用不应超过6个月经周期。 有时合并天然雌激素使用，但应严格掌握用药指征，遵医嘱用药。 来曲唑 可作为多囊卵巢综合征的一线诱导排卵的药物。 可用于CC抵抗或治疗失败的患者。 应严格掌握用药指征，遵医嘱用药。 促性腺激素 可作为CC或来曲唑的配合用药，或二线用药。 常用药物：人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。 用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件；具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。 用法：联合来曲唑或CC，降低促性腺激素用量；低剂量常规递增或常规剂量逐渐递减。 应严格掌握用药指征，遵医嘱使用。 腹腔镜卵巢打孔术 适应证 CC抵抗、来曲唑治疗无效。 顽固性LH分泌过多。 因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。 适用人群：体重指数（BMI）≤34.0、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者。 风险：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全（早衰）、不孕等。 体外受精、胚胎移植 是多囊卵巢综合征的三线治疗方案。 适应证：经过上述治疗无效，或合并其他不孕的因素，如高龄、输卵管因素或男性因素等。 治疗方法：控制性卵巢刺激和全胚冷冻策略。 注意事项 试管婴儿助孕的患者需要使用黄体酮进行黄体支持治疗。 胚胎移植2周后测血清hCG水平确定有没有妊娠。 移植4～5周后行阴道超声检查确定是否为宫内妊娠。 尽量避免多胎妊娠，杜绝三胎及以上妊娠。 孕期定期检查，防治并发症，预防自然流产。 体外成熟培养 此方法目前仍有争议。 适应证 对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。 既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 胰岛素增敏剂的应用 医生会建议在多囊卵巢综合征患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。 方法：单独使用，联合CC使用，联合促性腺激素使用，联合CC或促性腺激素使用。 中医治疗 在上述西医治疗的同时，可选择中医方法辅助治疗，缓解症状。 中医学认为，多囊卵巢综合征属于“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。 中医认为，本病以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，为本虚标实证。 中医治疗多囊卵巢综合征以补肾治其本，健脾理气化痰，疏解肝郁泻火，活血化瘀调经治其标，标本同治。 中医治疗本病还要根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治，选方用药。 常用方剂：左归丸加减、苍附导痰丸加减、膈下逐瘀汤加减、丹栀逍遥散加减等。 中医艾灸：可遵医嘱选用关元、子宫、三阴交、足三里、脾俞、丰隆等穴，请由专业医生操作。 特别提示 多囊卵巢综合征的治疗没有所谓的“特效药”“偏方”“土方”“神药”或最快方法等，确诊为多囊卵巢综合征时应积极遵医嘱规范治疗，避免自行使用药物和其他方法，否则容易延误病情。 上述所有药物均为本病的常规用药，具体用药需要根据个人体质及具体病情决定，请严格遵医嘱规范用药治疗。 预后 治愈情况 无法治愈 需要长期治疗，且较难根治，需要合理服用药物，预防并发症。 恢复月经周期 如果是青春期，没有妊娠要求，治疗后保证月经周期正常，雄激素水平降低至正常水平，对患者的生活不会有太大的影响。 提高妊娠概率 多囊卵巢综合征患者可以怀孕，但怀孕的概率较低。 如果有生育的要求，那么需要促排卵激素治疗，保证患者正常生育；如果效果不佳需要辅助生殖治疗，一般都能有效提高妊娠（怀孕）的概率。 危害性 患者可出现多毛、痤疮、肥胖、皮肤色素沉着，影响外观。 可能出现不孕、妊娠糖尿病、妊娠高血压、子宫内膜癌、动脉粥样硬化、冠心病等并发症，进一步影响身体健康及生活质量。 日常 日常管理 饮食管理 加强饮食控制，包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。 饮食应适当多吃富含优质蛋白的食物，如鱼虾、蛋类、瘦肉。 多吃新鲜的蔬菜和水果，每日300～500克为宜。 减少高脂肪、高碳水化合物、高糖食物的摄入量，如炸鸡、烤肉、蛋糕、甜点。 少酒、少咖啡。 运动管理 充分有效运动，降低体重、体脂；适当规律体格锻炼，改变久坐行为模式。 适当锻炼，可选择中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，每次30分钟，每周5次左右。 避免剧烈运动。 心理支持 家属应学会陪伴和开导患者。 患者也应努力保持良好心态，及时调整，消除心理障碍等。 对于有抑郁或焦虑的患者，可遵医嘱服药治疗。 生活管理 规律作息，避免过度劳累。 严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。 学会自我解压，劳逸结合。 如果没有生育要求，应注意避孕。 监测病情 注意观察毛发、体重及月经情况，并做好记录。 伴有月经紊乱、有生育要求或者有避孕要求的患者，需按医师指导规律服用药物，调整月经。 糖尿病患者需通过调整饮食、配合运动、药物治疗来控制血糖，并做好定期血糖监测。 定期复诊 遵医嘱定期复诊，复诊时需要携带个人病历和检查报告单等。 如果月经紊乱、闭经症状没有得到改变，需要及时就诊，按医生指导调整用药。 复诊时可能会做激素水平检查、盆腔超声等检查。 预防 本病病因未明，无明确的预防措施，以下预防措施有助于降低发病风险。 加强饮食控制，减少糖类及脂肪的摄入，如少吃甜食、油炸食品等，最好戒烟酒，少喝咖啡。 充分有效运动，降低体重、体脂；适当规律体格锻炼，避免久坐。 月经紊乱、有生育要求或者有避孕要求的人，需按医师指导规律服用药物，调整月经周期。 糖尿病患者，需通过调整饮食、配合运动、药物治疗来控制血糖等。 定期做体检，认真阅读体检结果和医生建议，如果出现异常及时到医院就诊。 参考文献 [1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [2] 林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017. [3] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组. 多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53(1)：2-6. [4] 沈铿，马丁. 妇产科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015. [5] 谈勇. 中医妇科学[M]. 4版. 北京：中国中医药出版社，2016. [6] 张惜明. 实用妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011. [7] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013. [8] 徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.
张晓静
主治医师
邯郸市妇幼保健院
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张晓静
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