在全球范围内，癫痫是公认的常见疾病，全世界有 0.65%的成年人患有癫痫，多达 10%的人群在其一生中至少经历过一次癫痫发作，其中发病率最高的年龄段是儿童早期和成年后期。成年后开始的癫痫发作需要特别注意其病因，因为这些很可能是由可识别的原因引起的，如外伤、中枢神经系统(CNS )感染、占位性病变、脑血管意外(CVA )、代谢紊乱和药物等。癫痫发作可能会严重影响一个人的社交互动、就业和驾驶资格。在第一次无端癫痫发作后，总体复发风险高达 60%。脑电图(EEG )的异常发现、神经系统状态的异常和第二次发作都会增加癫痫复发的概率。

图表 1：单次癫痫发作或早期癫痫后再次癫痫发作的概率和抗癫痫药物的使用建议

日前，来自英国卡迪夫威尔士大学的医学博士发表报告文章，讨论了关于成人癫痫发作的初步处理方法、临床策略、药物选择方案等。

诊断与评估

临床实践表明，首次癫痫发作的患者需要进行紧急脑成像，以确定是否存在潜在的结构异常。对于评估新发癫痫发作的成人，详细的磁共振成像（MRI；理想的 3-TMRI，T2 加权成像和液体衰减反转的切片厚度<3 毫米恢复 11 )已被证明优于计算机断层扫描(CT )扫描，以确定更细微的潜在原因，例如海马硬化、局灶性皮质发育不良或可以通过手术治疗的肿瘤。但是，CT 扫描仍然是紧急情况下的最佳选择。除此之外，磁共振波谱(MRS )也是一种有价值的工具，可用于研究癫痫发生区的代谢变化。

另外，专家病史采集对于癫痫发作的诊断也至关重要，经常癫痫发作的患者的家庭录像有助于诊断与评估。研究人员总结了首次全身性强直-阵挛发作的主要鉴别诊断，并提供了有关病史采集、检查和初步调查的信息。仔细询问病史通常可以区分短暂性意识丧失的三个主要原因：癫痫发作（诱发或非诱发性）、晕厥（反射性、直立性或心脏性）和心因性非癫痫性发作（类似于癫痫发作，但由心理痛苦而不是大脑中的异常电活动引起）。

癫痫发作和癫痫可根据癫痫发作类型（全身性、局灶性或未知）、癫痫类型和癫痫综合征进行分类。癫痫发作的表现取决于其发病部位（全身性或局灶性）和传播模式。癫痫发作可能发生在任何年龄和任何情况下。诱发性癫痫发作可能发生在短暂的脑损伤（例如戒酒）、使用违禁药物（例如可卡因和甲基苯丙胺）和代谢紊乱（例如，低血糖或低钠血症）过后。它们还可能预示着某些结构性原因，例如出血性中风、脑炎、静脉窦血栓形成或肿瘤。

抗癫痫药物

开始长期使用抗癫痫药物是由患者和临床医生做出的重大决定。该决定需要合理确定癫痫诊断；应避免对诊断不确定的患者在试验期间使用药物。癫痫的药物治疗主要包括长期使用口服药物抑制癫痫发作。当判断未来 10 年内进一步自发性癫痫发作的风险超过 60%时，应当主要使用抗癫痫药物。药物管理的目标是无癫痫发作和最小的治疗副作用。然而，如果这些目标被证明是不可能的，那么当务之急是完全控制严重的惊厥性癫痫发作，因为它们可能会增加癫痫患者猝死(SUDEP )的风险，高于估计的癫痫患者总体绝对风险（每 1000 患者年 1.2 例）。

医学研究委员会针对早期癫痫和单次癫痫发作的多中心试验表明，在第一次癫痫发作后的前 2 年内，立即开始药物治疗（通常为卡马西平或丙戊酸钠）的患者癫痫发作复发的风险低于那些接受药物治疗的患者。接受延迟治疗以等待第二次癫痫发作（32%对 39%），但早期开始治疗不会影响长期癫痫发作缓解。与延迟治疗相比，立即治疗的不良事件明显更常见（39%和 31%的患者），并且两组的生活质量指标相似。因此，除非复发风险特别高，临床医生通常建议对有过单次癫痫发作的患者停用药物。尽管估计复发风险较低，但一些患者选择接受药物治疗是因为他们的第一次癫痫发作特别严重或有害，或者因为他们居住在英国等地区，第二次癫痫发作可能会将驾驶限制从 6 个月延长至 12 个月。

因此，药物的选择应在根据癫痫发作和癫痫综合征的类型（广义上，泛发性癫痫患者使用丙戊酸盐或左乙拉西坦，局灶性癫痫患者使用拉莫三嗪或左乙拉西坦）的情况下，同时考虑共存条件。例如，严重焦虑的患者可能更喜欢拉莫三嗪而不是左乙拉西坦，而肥胖或偏头痛的患者可能会选择托吡酯，后者可以抑制食欲并减少头痛的发生率。对女性来说，最重要的考虑是药物对潜在怀孕的影响，比如丙戊酸钠会对怀孕的女性和胎儿产生高风险。

一项涉及 525 名各种类型癫痫患者的单中心观察性研究表明，大约一半的患者在开始接受第一种抗癫痫药物治疗后至少 1 年内没有癫痫发作。许多关于新型抗癫痫药物疗效的随机对照试验已经评估了它们作为治疗难治性癫痫患者的附加药物的使用。在这些短期试验中，这些新药使癫痫发作的频率比安慰剂多 2 到 4 倍，但剂量通常高于实践中通常使用的剂量。

图表 2：一线抗癫痫药物

癫痫是一种长期疾病，其管理主要受标准和新抗癫痫药物(SANAD )试验的影响，该试验涉及现有标准药物与新药物的长期、头对头、非盲法比较。第一项涉及全身性和未分类癫痫患者的 SANAD 试验将丙戊酸盐（当时的护理标准）与拉莫三嗪或托吡酯进行了比较，结果表明丙戊酸盐在治疗失败方面优于托吡酯，在 12 个月缓解方面优于拉莫三嗪。对于局灶性癫痫，拉莫三嗪在治疗失败方面优于卡马西平、加巴喷丁和托吡酯，并且在 12 个月的缓解方面不劣于卡马西平。最近，涉及全身性和未分类癫痫患者的 SANADII 试验未显示左乙拉西坦在 12 个月缓解方面与丙戊酸相比具有非劣效性；丙戊酸盐导致更高的 12 个月缓解率（36%对 26%）和类似的不良事件发生率，并且更具成本效益。对于局灶性癫痫，就 12 个月的缓解而言，唑尼沙胺而非左乙拉西坦不劣于拉莫三嗪；然而，与左乙拉西坦和唑尼沙胺相比，拉莫三嗪治疗失败和不良事件的发生率更低，而且更具成本效益。因此，全身性癫痫发作患者的首选药物是丙戊酸钠，对于育龄妇女来说左乙拉西坦。

对于局灶性癫痫发作的患者，拉莫三嗪通常是首选药物。拉莫三嗪的主要缺点是其起始剂量低，在数周内增加至全治疗剂量。这种渐进的剂量调整对于降低 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症的风险（从 1.0%到大约 0.01 到 0.10%）是必要的；可能需要使用另一种抗癫痫药物进行初始承保。左乙拉西坦的主要不良反应是易怒和焦虑，特别是对先前存在焦虑的患者。

目前，癫痫的临床诊断在多达 20%的患者中是不正确的，除非通过视频在 EEG 上捕获发作。许多被诊断为癫痫的患者后来被认为患有心因性癫痫发作，并且后来在确诊癫痫患者中可能会出现额外的心因性癫痫发作。临床医生必须反复质疑耐药性癫痫患者的诊断。

新的抗癫痫药物（通常被规定为终生治疗）的潜在长期影响值得进一步研究。众所周知，在获得许可后的 8 年中，氨己烯酸在全球范围内用于控制癫痫发作，直到人们认识到长期使用这种药物会导致超过一半的患者出现永久性视野缺损。

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。