糖尿病视网膜病变不同水肿治疗

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郑才峰

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基于OCT的DME分型

基于OCT(光学相干断层扫描)DME一般可分为四大类：弥漫性视网膜增厚(DRT)、黄斑囊样水肿(CME)、视网膜神经上皮层的脱离(SRD)和混合型。临床上评估玻璃体腔注药的疗效均基于此种分型。

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DRT主要是由于炎症和氧化应激导致内部血视网膜屏障破坏，血管的通透性增加。

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CME是因为视网膜内囊腔来自Muller细胞的液化坏死和前列腺素、炎性因子的产生。

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SRD是由于视网膜色素上皮(RPE)功能紊乱、外层血视网膜屏障破坏导致脉络膜毛细血管通透性增加。

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混合型是以上三种类型的混合。

基于OCT的形态学标志物

OCT上一些形态学标志物可预测DME患者的预后，包括高反射点状物(HF)、视网膜内层紊乱(DRIL)、视网膜外丛状层(OPL)紊乱、视网膜内囊腔面积占比、黄斑容积(MV)、中心厚度(CRT)、视网膜下液等。

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HF是OCT上高反射点状物，可能为视网膜内硬性渗出的初始状态或亚临床状态下视网膜内屏障分解后的脂蛋白外渗。HF的存在提示视力预后更差。

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DRIL定义为神经节细胞-内丛状层复合体、内核层、外丛状层之间任何边界无法识别的水平范围。DRIL代表视觉通路的结构紊乱，可能与双极细胞因水肿超过弹性极限导致破坏有关。DRIL的变化预示视力改变，其范围越大，视力越差。

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OPL代表视网膜内外层分水岭，OPL紊乱可作为抗VEGF(血管内皮生长因子)治疗反应的指示治标。

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视网膜内囊腔所占面积比越大预示视力越差。内层囊腔指内核层囊腔，外层囊腔指外核层和外丛状层囊腔。

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MV反映疾病严重程度，与中心厚度、BCVA和基线DR严重程度高度相关。

如何制定DME治疗的决策？

目前临床对于DME患者的一线治疗方式主要是抗VEGF治疗。对于已诊断为DME但还未进行抗VEGF治疗的患者，应先连续三针玻璃体腔注射抗VEGF药物，而后依据CST(中央区厚度)的情况决策后续治疗方案。

“6+PRN(按需)”是较为合理且有效的抗VEGF药物治疗方案。最新指南提出连续注射期间，一旦患者视力达到1.0，同时OCT检查显示水肿完全消除，可以直接进入PRN治疗的随诊期。

需要注意的是，针对DME不同的分型，抗VEGF药物的疗效是存在着差异的。DRT型的治疗目标为降低血管通透性，因此抗VEGF治疗效果最佳。CME型的治疗目标为减轻Muller细胞的肿胀，目前类固醇药物与抗VEGF药物对于该类型DME患者的治疗效果相当。SRD型的治疗目标为降低眼内炎性因子IL-6、IL-8，因此类固醇药物治疗效果更佳。

如何判断抗VEGF药物的应答情况？

一．通过OCTA(光学相干断层扫描血管成像)表现：连续三次抗VEGF注射后CRT下降高于50μm则定义为有应答；连续三次抗VEGF针后CRT下降低于50μm、无下降甚至增加则定义为无应答。

二．通过前房水因子指标：在治疗后2个月随访时，前房水因子中VEGF浓度更低者长期疗效会更佳。

三．通过囊腔壁厚度：囊腔壁的高信号意味着数量更多的胶原纤维，说明抗VEGF应答差。