内痔、外痔、混合痔

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赵益明

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1.内痔

内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位 3、7、11 钟点位。

内痔的分度

I 度：便时出血
Ⅱ度：有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度：痔脱出肛门外，需用手辅助还纳
Ⅳ度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出

2.外痔

主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。结缔组织外痔（皮赘）及炎性外痔常见。如发生急性血栓形成时，可伴有肛门剧痛，称之为血栓性外痔，疼痛的程度与血栓大小及与肛门括约肌的关系相关。

3.混合痔

表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花或环状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，不能有效还纳于肛门内，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

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文章菊部问题︱一、直肠肛管周围脓肿（1）

因为最近门诊接诊了几个肛周脓肿患者，所以我想就从这个疾病开始吧。直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。病因和病理绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，部分肛腺位于内外括约肌直接。因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易发肛窦炎，感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染。感染蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的直肠肛管周围脓肿。直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病病人易并发直肠肛管周围脓肿。 Ⅰ 向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿。 Ⅱ 向下达肛周皮下，形成肛周脓肿。 Ⅲ 向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿。 Ⅳ 向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。 1.肛周脓肿肛门周围脓肿最常见。又称肛周皮下间隙脓肿。脓肿范围一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺易抽出脓液。 2.坐骨肛管间隙脓肿又称坐骨肛管窝脓肿，也比较常见。发病时病侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性隐痛，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重;脓肿范围较大时全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲缺乏、恶心、寒战等。早期局部体征不明显;局部触诊或直肠指检时病侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围皮下间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。 3.骨盆直肠间隙脓肿又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿胀隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。 4.其他肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重;病人可伴有不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及痛性肿块。

赵益明

住院医师

宁波市北仑区中医院

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文章菊部问题︱一、直肠肛管周围脓肿（3）

往期回顾：肛周脓肿的临表图片主要症状为肛周持续性胀痛，病变处红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺易抽出脓液。有时可有直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，可伴排尿困难。当脓肿范围较大时全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲缺乏、恶心、寒战等。无论何种类型和何种部位的肛周脓肿，一旦化脓，尽早手术。只有无条件手术，无法耐受手术的患者，早期可口服或注射抗生素，消肿止痛等对症支持治疗，为手术准备条件。常见的手术方式：切开引流术:因未处理原发感染肛窦内口，持续感染，久不愈合，最后形成肛瘘，增加患者二次手术的痛苦。切开内口术：在脓肿切开的基础上处理了内口，属于一次性根治手术，适用于脓肿比较表浅，每次换药需要填入凡士林纱条，防止伤口假性愈合。切开挂线术：是一种慢性切开和牢固、持久的的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散，具有切割。引流、标记及异物刺激的作用。边切割边修复，不会使括约肌完全断裂，保护括约肌功能。适用于高位脓肿。术前影像学检查的结果（肛周、直肠磁共振，肛周以及直肠腔内超声等）和医生的临床经验可进一步明确脓肿类型，侵袭的范围和深度、以及与肛门括约肌间的关系，更好的指导手术，提高手术成功率。肛周脓肿的手术方式众多，术前全面评估，个性化制定手术方式，以更好的减少复发或肛瘘形成的概率，减少括约肌损伤导致的肛门失禁的风险。增加手术成功率，减轻患者痛苦，提高生活质量。

赵益明

住院医师

宁波市北仑区中医院

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文章菊部问题︱一、直肠肛管周围脓肿（2）

往期回顾：直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。分为：肛周脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿其他肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿） Q 该怎么判断我可能患了这个疾病简单来说是肛周的“红、肿、热、痛”，以及可能伴或不伴有发热。临床病例患者小 Z 最近这段时间心情不好，熬夜抽烟喝酒又烫头，这两天感觉屁股这边有点胀胀的痛，一下一下的，因为是在隐私部位，也不好意思去看医生，总觉得应该还行，又不是那么痛，忍忍再说吧。过了两天小 Z 感觉疼痛加重，左边屁股都痛起来了，持续性的一刻也不消停，尤其是上厕所或者走路的时候会更痛，总想去拉大便，可是拉不干净，同时发现小便也解不大出来了。自己蜷曲着身子找了个镜子，发现屁股红了一大块。量了个体温，竟然有 39℃，这下可要去看医生了。到了医院，小 Z 把上述经过告诉医生，然后医生把小 Z 带到后面的小房间，说检查一下。(简称我看下屁股)。医生通过视诊，触诊，在病历上写下：专科查体：双臀不对称，右侧臀部较为肿胀，明显发红伴皮温增高，皮肤皮下组织水肿，压痛明显，可及波动感。直肠指诊在直肠右侧壁有深压痛，波动感不明显，指套无染血。并且交代说你可能得了肛周脓肿，先去做个 B 超，抽个血常规吧，到时候看情况要不要再做个 CT 或者磁共振。局部超声检查：肛门右侧皮下组织明显水肿增厚，可见局部 6cmx4cm 液性暗区，考虑脓肿形成。血常规：白细胞 WBC16,8x10^9/L，中性粒细胞比例 86%。至此，小 Z 的肛周脓肿确诊。检查体位 Q 怎么治疗呢脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。除了手术治疗外，应给予患者非手术治疗手段以改善患者症状和促进术后恢复等。主要措施包括：抗生素治疗∶选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素; 温水坐浴; 局部理疗; 口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛。医生提醒：肛周脓肿切开引流后，绝大多数（70%）会形成肛瘘。所以下一次我们探讨一下同样的一次麻醉下，选择什么样的手术方式更利于患者。

赵益明

住院医师

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赵益明

主治医师

肛肠科

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专业擅长：混合痔肛裂肛周脓肿肛瘘等肛肠科常见病多发病

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