脑血管疾病是严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一，在中国，其发病率、致残率和死亡率居首位，2008 年我国国民回顾性死因调查显示脑血管病已经超过肿瘤和心血管病，成为致死和致残的第一位疾病。更可怕的是，随着我国人口老龄化和群众生活方式的改变，卒中的发病率还将呈显著上升趋势，我国卒中发病率正以每年 8.7%的速度上升！对未来 20 年世界人口构成变化进行的预测表明，卒中将会成为致残率和死亡率上升的主要原因。脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及高治疗费用的“五高”特点，成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题，由于 70%以上的卒中都是首发事件，有效预防仍然是降低卒中负担的最佳途径。

由于脑血管病中四分之三是缺血性卒中。因此，缺血性脑血管病的防治是我国医疗工作的重中之重。引起脑梗死最常见的原因是动脉粥样硬化，而颈动脉狭窄是其中最常见的原因之一。

多数缺血性卒中患者存在不同程度的脑血管动脉硬化斑块与狭窄。颈动脉狭窄大于 70%的患者，年卒中率高达 13%。颈动脉狭窄治疗目前主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免卒中的发生。颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成引起的缺血性卒中比较常见，由于斑块形成导致颈动脉狭窄，脑血流减少到临界状态以下从而导致低灌注脑梗死，或者斑块坏死、脱落、表面溃疡，脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管，同时溃疡表面可有血栓形成，大的碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉导致卒中，小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作，另外、斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞，造成严重卒中或大面积脑梗死，甚至危及生命。预防颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的缺血性卒中，颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy ，简称 CEA）是去除斑块、治疗狭窄的最佳选择。确切的说，应该叫颈动脉斑块切除术、颈动脉斑块剥离术或颈动脉内膜斑块切除术，剥离的是颈动脉斑块和增厚的内膜。

事实上，CEA 已经是预防缺血性卒中的最后一道防线了。因为颈动脉分叉在颈部胸锁乳突肌前缘下方，相对方便显露、比较直接、易行。神经外科通常在显微镜下进行 CEA 手术，术后第二天患者就可下地活动，术后恢复较快，正因为如此，CEA 手术预防卒中的观点已被欧美等西方国家普遍接受，比如，2006 年 11 月前苏联领导人戈尔巴乔夫就因右侧颈动脉重度狭窄在德国接受了 CEA 手术。美国大约每年有 15 万患者接受此手术。

自 1953 年 DeBakey 实施第一例颈动脉闭塞的 CEA 手术，至今 CEA 已有约 60 年的历史了，上世纪 90 年代一系列前瞻性随机对照研究如 1991 年的北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）、1991 年的欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）和无症状颈动脉粥样硬化研究（ Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）奠定了 CEA 在颈动脉狭窄治疗中的“金标准”地位。毋庸置疑，CEA 能有效降低卒中的风险。尽管颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，简称 CAS）近年来发展很快，但没有取代 CEA 金标准的地位。到底 CEA 好，还是 CAS 好，不是今天讨论的主题。

既然美国每年有 15 万患者接受 CEA 手术，按我国的人口比例来算，我国至少每年应该有近百万例 CEA 病例。事实上 2015 年前后每年 CEA 不足两千例！这是卫健委的官方资料统计的数据。

那么，中国的颈动脉狭窄病人都到哪儿去了？我们的颈动脉狭窄手术病例为什么这么少？

有人认为中国人的饮食习惯不同于西方，似乎我们以谷物为主，西方以肉食、奶制品为主，但事实上随着全球同步化进程，国人的生活条件越来越好，好多人一顿饭没有肉都不行！尤其北方，“大碗喝酒、大口吃肉”随处可见，由于饮食习惯不好，加上生活习惯不好，久坐少动，看电脑、发微信、玩手机成了家常便饭，加上危险因素诸如高血压、高血糖、高血脂、高龄、肥胖的控制不佳，事实上我们的颈动脉狭窄病人一点儿也不少！难怪我们的脑血管病已成为国人死亡的第一位病因！

我认为，造成国内 CEA 病例少的原因大致有：

首先是观念问题。国人历来就惧怕开刀，宁可脑梗瘫在床上，也不愿意提前开刀预防，即所谓“好死不如赖活着”。当年曹操惧怕华佗“刮骨疗毒”，认为服汤药就能治好，甚至杀了华佗！就是先例。甚至有些老人认为“脖子上岂能随便动刀”，而似乎美国人倒是认为“宁死也不愿瘫在床上”！因为几千年来的传统医学基本都是以内科为主，因而“保守治疗”就成了多数颈动脉重度狭窄病人不二的选择。

于是就出现了“千年古方”治疗颈动脉狭窄有“奇效”的微信、帖子在流传，我有好多病人都亲身尝试过多年，因为再次 TIA 发作甚至脑梗而不得不求助于外科，很多情况下已为时过晚。还有人认为血管能“软化”，“醋蛋”能治颈动脉硬化，认为“保健品”能治病，甚至有宣传认为老年人应该每年冬春两季定期输液“扩张血管”，毫无任何科学道理，荒唐至极！难怪中国成了世界上人均输液最多的国家！

再者是医生的继续教育远远滞后。“没有无知的患者，只有无知的医者”。CEA 手术能预防脑梗的知识在好多医务工作者当中都不知道！就连好多临床医生也缺乏这方面的知识，致使许多患者并没有得到及时检查、发现、确认有颈动脉狭窄。好多人知道“放支架”，但不知道还可以做手术！因此知识的普及，任重而道远！当务之急是对民众的教育，包括对医生的教育，相关知识的普及，让更多的人认识到卒中预防的重要性。

第三，受医院条件的限制。目前国内 CEA 手术远未普及，仅在一些较大医院的神经外科、血管外科等开展了此类手术，手术技术也参差不齐，手术前后的检查标准不一，好多医院仅是为了开展工作，缺乏相应的临床观察标准，甚至不做术后影像学检查，更缺乏术前脑评估、术中脑缺血耐受评估，缺乏专业的对术后神经功能观察和恢复的认识和处理能力。面对卒中的严峻现状，当务之急是要注重卒中的健康宣教，规范手术标准和适应证，加强手术技术培训，注重加强多学科学术交流和合作。对于有症状颈动脉狭窄患者来说，美国年 CEA 手术量达 50 例、围手术期卒中/死亡率小于等于 6%才是合格的主刀医生，而国内达到这个量的医生、医院寥寥无几。能像北医三院神经外科有时一天就有六台 CEA 手术的医院并不多。CEA 手术看似简单，但因病人多数是老年、合并症多的患者，暗藏着潜在的风险，因此围手术期的全面、得当的处理才是最终手术效果的体现。培养一个合格、全面的 CEA 术者，远比培养一个 CAS 术者周期要长，这是业内普遍公认的共识。

第四，我国卒中筛查、预防的严重滞后。甚至好多医院的体检中心、社会上民办的体检中心，没有把 45 岁以上人群的颈动脉超声作为“标配”检查项目！查不到，就谈不上去治疗和干预！好在国家卫健委高瞻远瞩，高度重视卒中的防治，成立了脑卒中筛查与防治工程委员会，在国内建立了上百家脑卒中防控基地医院，相信未来几年的情况会有实质性扭转。

第五，民众受教育程度在某种程度上决定了接受现代医学的程度。国家卫计委脑防委的官方资料显示，国人卒中发生的情况，文盲、小学文化程度的人群远高于受过高等教育的人群，农村发生率远高于城市。我们在实际临床工作中也能看到，受教育程度低的人群中相当多的病人不愿接受手术，甚至一提手术病人就再也不来见医生了！其中多数病人认为“我现在能走能动，为何要手术？”，甚至不认为颈动脉狭窄是病！要知道如果到了不能走、不能动的地步，往往就不能做 CEA 手术了。临床上要让病人明白这个道理实在是太难了！

（此文作者 2015 年 4 月 8 日最早在 365 医学网发表，略有修改。

http://www.365heart.com/show/106547.shtml）