外表不能承受之重——躯体变形障碍，你会诊断吗？
发表人：
常向东
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1570人
案例简介
本个案为女性，30岁出头，已婚，身材略为丰满，气质颇佳。从交谈中得知，这样一幅优美的身材曲线，是很多女孩都很向往的，而倒成了她的烦恼。原来，她对自己略为丰满的胸部一直耿耿于怀。
她目前较为困惑的是自己感觉胸部比别人大很多，自己的关注点就集中在自己的胸部上，自己会感觉很不自然。同时，她也很在意别人看她的眼神，总觉得别人的目光会集中在她的胸部上，这种感受目前直接影响到了她的工作、生活。比如，当她出门时，她会非常在意自己的穿着，不敢穿很轻薄的衣服，不敢去人多的地方等。从交谈中得知，她的这种状态已存在10多年了。最早是在她高考前发生的，当时她备考压力较大，心情不好，怕担心考不上理想大学。所以不知什么原因，她就开始担心自己的胸部了。后来，在大学读书以至于毕业工作后，她的这种状态始终也没有改善。因为个性较为内向，她也从没和自己的家人、朋友谈及此事，一直把这种想法深深地压抑着。
本个案既往史、个人史无特殊，27岁结婚，育一女，1岁半，夫妻感情可。无阳性家族史，述其母亲胸部也较为丰满。
体格检查：身高1.60米，体型略丰满，体重保密。
精神检查：意识清，接触主动，交流顺畅。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。
“你怎么不好了？”医生，我感觉我的胸部好大呀！
“为什么这样说？”因为很多异性都用那种眼神盯着我的胸部，我感觉很不自在。
“这就证明是你的胸部大吗？”难道你不认为我的胸部大吗？！
“这种状态是从什么时候开始的？”我记得当时是高三，高二的时候还没有发育这么大，感觉高三一下子就发育成这么大了。当时我都懵了，当时学习压力也很大，我都不敢告诉别人。
“后来呢？”后来在大学里还好，我不太关注胸部了。但是大学毕业后，尤其是上班后，这种感觉又出现了。
“除了认为胸部大，你还觉得其他地方和别人不一样吗？”我还感觉臀部也比别人大一圈，但是胸部大的离谱。
“你去乳腺外科或整形美容外科看过医生吗？”也去看过，医生说发育都很正常，略微大了一点，但也在正常范围内。
“医生建议你做手术了吗？”医生说也没必要做手术，也不是巨乳症。
“医生的解释你能接受吗？”我不太能接受，我感觉胸部太大了，远远大于别人好多。
“这种感觉对你有什么影响吗？”有较严重的影响。一是我自己会感觉不自然，注意力总会集中在胸部上，穿衣服我都不敢穿太薄的；二是别人看我的眼神我感觉很敏感，我有些受不了，真的很难受；三是我不敢去公共场所，我不敢在人前讲话，会非常紧张，不好意思抬头看别人……
诊断
躯体变形障碍（body dysmorphic disorder，BDD）
共病诊断
焦虑症、社交恐惧症。
诊断依据
根据美国精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)的诊断标准：
(1) 具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念；本个案存在有对其胸部大小的过分敏感与介意。
(2)
在此障碍病程的某些时间段内，作为对外貌关注的反应，个体表现出重复的行为(比如照镜子、过度修饰、皮肤搔抓及寻求肯定) 或精神活动 (比如将自己的外貌和他人进行对比等)；本个案采用过度修饰、寻求肯定及与她人比较等。
（3）这种先占观念引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害；本个案存有心理上的痛苦感，影响了其工作、生活、社交等。
（4）外貌先占观念不能用符合进食障碍诊断标准的个体对身体脂肪和体重的关注的症状来更好地解释。本个案可排除不是进食障碍引起的。
标注如果是：伴肌肉变形：个体有自己的体格太小或肌肉不够发达的先占观念。
标注如果是：伴良好或一般的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念肯定或可能不是真的；
伴差的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念可能是真的；
缺乏自知力/妄想观念：个体完全确信躯体变形障碍的信念是真的。
本个案标注是伴差的自知力。
治疗预后
该个案在接受认知心理治疗方面，一直不能很好配合，所以疗效较差。临床上一直使用盐酸度洛西汀40mg/d或60mg/d治疗，后来换用盐酸帕罗西汀60md/d治疗，接受一般性的心理疏导，目前其焦虑、社交恐惧症状基本消失，脑海中的负性想法也减轻了很多。基本能正常认知身体的状态了，工作、生活基本如常。
案例分析
在1886年，Morselli就描述了这样一种病人，这种病人即使外貌正常，但仍强迫性地认为自己丑，并确信别人已发现自己的丑，Morselli将该病称为“变形恐怖症”。1903年，Janet将之称为伴躯体羞耻感的强迫症。直到1987年，DSM-III-R将该病称为躯体变形障碍。躯体变形障碍的概念是：外貌正常者想象自己的外貌有缺陷,或对轻微的躯体毛病过度担心，这种先占观念引起明显痛苦或影响个人的社会或职业功能，且不能为另一种精神障碍所解释，才可诊断。[1]
流行病学研究报道躯体变形障碍在普通人群中的患病率为0.7%～2.4%，在大学生中为 2%～13%。另有研究报道了该病在相关科室的病人中具有更高的患病率:皮肤病科为9%～12%，整形外科为3%～53%；而在强迫症患者中的发生率为8% ～37%，社交恐惧症者中为11%～13%，拔毛癖者中为 26%，非典型重度抑郁症者中为14%～42%。然而，实际上这些患病率可能被低估了，因为有许多患有躯体变形障碍的病人都会隐瞒他们的症状。从发展心理学的视角来看，躯体变形障碍通常始发于青少年。[2]
临床表现
（1）抱怨“缺陷”。大多数患者抱怨面部的瑕疵，如皱纹太多、脸上有雀斑、身上有疤痕、五官不对称、面部毛发浓密等；常见的关注部位有：鼻子、头发、皮肤、嘴唇、牙齿、乳房、阴茎、耳朵等。其中牙齿、头发和皮肤是青春期对象主要的关注点。此外，身体任何一个部位都可以成为患者格外的关注点。近来发现一种特殊的躯体变形障碍形式几乎只发生在男性身上，就是肌肉变形症——一种认为自己的身体是瘦小的、“微弱的”和不够强壮的先占观念。
（2）自知力障碍。躯体变形障碍患者大部分或完全相信他（她）们的外貌缺陷是真实的、确实存在的。有研究发现 27％～39％ 的病人已达到妄想程度。另外，大多数躯体变形障碍患者都存在先占观念，相信别人关注到了他（她）们暴露的缺陷，比如因为自身的丑陋而被注视或被嘲笑等。
（3）强迫或安全行为。常见的表现强迫地将不喜欢的身体部位与他人的相应部位进行对照比较、反复地照镜子、过度打扮 (比如使用化妆品、发型设计、刮胡子、拔头发等)、抠挖皮肤、寻求保证、过度锻炼、晒阳光、频繁换衣服、强迫购物等，这样做的目的是消除自认为的缺陷带来的烦恼。
（4）逃避行为。患者常常害怕被人进行负面的评价而避免社交环境。[2]
关于躯体变形障碍的心理病理成因分析：
（1）家人的情感忽视；
（2）有关外表的负性评价；
（3）因外表而遭遇挫折；
（4）媒体的负性影响；
（5）不良个性特征，如低自尊、自卑、在意他人的评价、希望得到别人的重视和赞美等。[3]
关于治疗：
（1）药物治疗。研究证实抗抑郁药物如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物等均对治疗躯体变形障碍有一定疗效。如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氯咪帕明等药物。前提是必须先经过心理医生评估与诊断，再因人而异给出合理的药物治疗方案。
（2）认知行为治疗（CBT）。大多数研究都证实了 CBT对减少逃避 、强迫和安全行为是有效的。很多研究都表明，CBT 能大大改善躯体变形障碍症状。认知行为治疗的有效率约为 70％～80％，但如果治疗实施差、病人或家属不合作、共患严重抑郁或社交恐惧症、分裂型人格障碍或躯体变形障碍症状非常严重，则疗效可能较差。
（3）整形手术。尽管整形手术在一定程度上可以缓解患者的症状，但是普遍认为他们的最佳的治疗方法仍然是心理治疗而非手术。已有国外学者强调了整形外科医师应迅速辨别躯体变形障碍患者的紧迫性，尽管这种障碍表现多样，患者倾向于“过度手术”。然而，其对整形美容过程的不满是具有危险性的，他（她）们可能对外科医师形成一种(潜在的生命安全)威胁。实际上，很多学者已经强调进行术前心理学评估的重要性，它可以避免随后可能发生或加重的精神疾病。[2]
案例启示
本个案是一例典型的躯体变形障碍患者，其首选接受心理咨询与治疗，说明其还具有一定的自知力。据统计，7%-15%的躯体变形障碍患者经常性的寻求整形美容手术。另，12%的躯体变形障碍患者经常性寻求皮肤美容，83%患者整形手术后症状没有改善或者症状加重。国外有学者指出，轻中度躯体变形障碍患者可能从整形术中获益，但中度以上患者往往表现反常行为和功能损害，对此类患者建议其精神心理方面的治疗。[4]
参考文献
[1]汪春运.躯体变形障碍[J].中国心理卫生杂志，2004，18（11）：802-803,781.
[2]张钰群，袁勇贵.躯体变形障碍[J].东南大学学报（医学版），2013，32（2）：251-253.
[3]郑铮，孙越异，张宁.躯体变形障碍心理病理成因的质性研究[J].南京中医药大学学报，2014，15（1）：48-50.
[4]张卯承，肖玉，刘富增，等.BDD在整形
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文章 从减肥误区看神经性厌食症的诊疗要点
案例简介 该个案是一名来自某名校的女硕士，成绩优秀，身高约有1.70米，体型偏瘦，长相也是很标致的女生。因该女生自身不承认自己有什么心理问题，所以她父亲先代为陈述。述女儿目前在一所名校念硕士，目前硕士二年级，明年毕业。孩子是独生女，从小到大其学习成绩一直名列前茅，不负众望考上了名校。大学本科时学习、生活也都很正常，考上硕士后学习也很努力。研一时，因在国外游学时认识了一位男博士生，两人互有好感，后来确立了恋爱关系。最近半年来，因学业压力较大，在发表毕业论文方面遇到了一些困难。还有对未来是继续留在国内读博还是和男友一起出国打拼，还没有最后决定，心里很是着急。近半年来，开始在饮食上格外注意少吃，甚至不吃主食，每天只吃点水果、蔬菜充饥。同时自己开始注重健身，每天都会长跑，自述在跑步中能感觉到心情舒畅。但是体重却下降很多，由之前的130斤左右下降到不到100斤，自嘲“我要减肥！”。其父母感觉女儿的心理有些问题，就带她过来咨询了。 来访者无既往史、无阳性家族史。个人史无特殊，目前处于恋爱期，男友是博士。因来访者不合作，故心理测验无法施做。查体其身高1.70米，体重98斤。 精神检查：意识清，接触主动，但不很合作，问话能回答，但会有一定的阻抗。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。该个案看起来人很高、有点瘦，手臂看起来有“骨瘦如柴”的感觉。 “最近心情怎样？”还好呀！ “听说你已经研二了，学习压力大吗？”名校的学习压力怎能不大呢！坚持呗。 “一般你多采取什么方式减压？”我现在就靠节食及运动。 “你觉得自己瘦吗？”我不觉得，我的同学还有说我胖的呢。 “你一日三餐正常吗？”我现在基本上不吃主食，米饭不吃，只吃点水果、蔬菜就好了。 “不饿吗？”饿了就吃点水果、蔬菜。 “你爸爸说你近期跑步很厉害，是吗？”是的。我一般都是长跑，每天坚持跑5公里以上。 “跑步不累吗？”也有点累。但是在跑的过程中，人感觉很舒服。 “你觉得你目前的状态正常吗？”我觉得很正常。怎么了？！ 本个案不承认自己有什么问题，觉得减肥是一件很正常的事，父母小题大做了。自己瘦点也很正常。 症状剖析 本个案典型症状是非理性地担心自己肥胖，存有体像障碍，即身体已经明显消瘦，仍认为自己发胖，并且不能被纠正。其他症状有：主动限制饮食，严格限制食物种类，只吃水果蔬菜，不吃主食，明知体重低下，也不愿进食；采用过度运动来避免体重增加。本病最具特征性的症状是患者拒绝维持与年龄身高相对应的最低体重。本个案自知力也缺乏。 本个案也伴发有部分心理行为症状，如情绪不稳定、焦虑、强迫观念等。 其Quetelet体重指数=体重（公斤kg）/[身高（米m）]2 =49/(1.70)2 =16.96 诊断 神经性厌食 诊断依据 根据ICD-10的诊断标准，本个案具有的症状有： （1）Quetelet体重指数（BMI）为16.96，低于17.5。 （2）体重减轻是自己造成的，包括拒食“发胖食物”、过度运动等。 （3）存有体像障碍，即害怕发胖的无法抗拒的超价观念，不可纠正。 若根据DSM-5的诊断标准，标注目前的严重程度，轻度：Quetelet体重指数（BMI）≥17；中度16-16.99；重度15-15.99；极重度＜15。本例Quetelet体重指数（BMI）为16.96，属于中度。 治疗及预后 本个案主要使用舍曲林100mg、奥氮平10mg来进行治疗。因当时个案对心理治疗有抵触情绪，无法施做。后续随访，其父亲述其到外地专业心理治疗机构做过心理治疗，有疗效。目前个案体重已恢复到115斤左右，情绪状态稳定，主食也能如常进食。 案例分析 神经性厌食（anorexia nervosa）是由心理因素引起的一种慢性进食障碍，指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常常会导致营养不良、代谢和内分泌障碍，严重者可出现恶病质状态、躯体衰竭进而威胁生命。 该病好发于青少年女性，仅4%-6%是男性患者，平均发病年龄女性为16-17岁，男性为12岁。神经性厌食在西方发达国家较多见，终身患病率为0.6%。经济水平高的人群患病率高、发达国家高于发展中国家、城市高于农村。 病因及发病机制： 1、生物学因素：家属中有进食障碍者患此病的几率是正常人群的8倍。基因连锁分析显示，神经性厌食的易感基因位点可能在染色体1p上。神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素、5-羟色胺功能异常。近年研究发现，低体重的神经性厌食患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低，而在恢复期瘦素水平升高。在消瘦的神经性厌食患者的脑脊液中神经肽Y的水平显著升高，在体重复原的患者中通常回复到正常水平。 脑影像学研究发现，部分神经性厌食患者的脑沟、脑回增宽、脑室扩大、大脑灰质、白质总量减少，但可随体重的回升得到纠正，又称假性脑萎缩。 SPECT呈现单侧颞叶的低灌注现象，可能与视空间问题/体像障碍有关。边缘系统是与进食障碍关系最密切的脑功能区，这一区域的失衡可能与进食障碍的精神病力学特征有关。 2、心理因素：该症患者性格多具有自我评价低、过度依赖及完美主义倾向，过度关注体型和体重，并以此来判断自我价值。 3、社会环境因素：与社会环境追求“骨感美”有关、慢性应激状态、工作学习过度紧张、新环境适应不良、社交关系障碍均与神经性厌食起病相关。 4、家庭因素。有报道显示神经性厌食患者的家庭环境具有低亲密度、低情感表达、低娱乐性和高矛盾性等特征，研究者发现家庭低亲密度与精神症状程度和进食态度有明显相关性。[1-2] 另在认知方面，神经性厌食症患者都存在体象障碍。体象障碍于1962年首先由 Bruch 提出，主要表现为对自身形象的歪曲认识。神经性厌食症患者对自己的身体不满是其发病的主要原因。研究发现，74.4%的患者起病原因在于自己觉得胖或者别人说自己胖，“怕胖”在该病中起着不可忽视的作用。[3] 关于治疗：对于神经性厌食症的治疗目前尚无特效方法，主要采用心理治疗和饮食治疗，必要时可辅助施以药物治疗。神经性厌食症治疗的主要目标是使体质量恢复至应有的理想水平，同时治疗神经性厌食症的并发症。 1、恢复体重：设法帮助患者将其营养状态恢复到正常水平。一般来说，恢复体重是一个渐进的过程，通常需要8-12周。 2、心理治疗：包括纠正认知歪曲和其他相关因素，如体像障碍、自卑、家庭问题等。可采用认知行为治疗、心理教育、家庭治疗、自助技术、动机访谈等。[4] 3、药物治疗：目前临床上多使用SSRIs类药物及第二代抗精神病药物的联合治疗。[5-7] 4、手术治疗：存有争议，目前临床上已经禁止相关的手术治疗。但之前也有学者做过相应的手术治疗研究，也具有一定的学习价值。[8] 案例启示 本个案是位名校女硕士，知识层次非常高，思维敏捷，自我保护意识非常强。在心理咨询与治疗中，对心理医生充满了挑战。起初，个案不承认自己有心理问题，不愿意接受心理治疗，勉强同意先用点药物，也是在其父母的强力劝说下才同意的。随着药物疗效的确切性，个案逐渐认识到自身的心理问题，在外地也定期接受了专业的心理治疗，疗效慢慢在增加。后来，据其父母说，其也加入了自助组织，认识到了该病的危害性，其治疗的配合度也与日俱增。开始从饮食改变，正常一日三餐，减少了一些运动量，自我减压，进行自我的心理调节，体重也在逐渐恢复，对关心自己的亲人、朋友也逐渐采取了较为开放的态度，定期向父母汇报自己的日常生活，状态慢慢在好转。 参考文献 [1]李凌江，陆林.精神病学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2016，390-391. [2]蓝倩，刘平.神经性厌食症的相关研究[J].医药前沿，2016，6（3）：7-8. [3]潘光花.神经性厌食症与贪食症心理社会机制及干预[J].中国社会医学杂志，2015，32（5）：387-389 [4]陈晓鸥.神经性厌食症的治疗进展[J].四川精神医学，2017，30（1）：93-96. [5]戴晓荣，成宏伟，周汝娟，等.奥氮平联合氟西汀治疗神经性厌食症的临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（17）：117-118. [6]王二芳，李建明，宋晓红，等.米氮平联合认知行为治疗神经性厌食症的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：527-529. [7]袁露，刘树宁，王颢.齐拉西酮联合氟西汀对比舒必利联合氟西汀治疗女性神经性厌食症的临床疗效观察[J].临床医药文献杂志，2017，4（52）：10108-10109. [8]张陈诚，薄婷婷，孙伯民，等.难治性神经性厌食症手术治疗新进展[J].中华神经医学
常向东
主任医师
上海市松江区精神卫生中心
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文章 明星抑郁自杀，谈谈抑郁障碍分型
当今社会，自杀现象时有发生。尤其是明星自杀，对社会的轰动效应更大。先说台湾作家三毛，可能因自我个性的孤僻、敏感、感性，加上其爱人遭遇意外身亡对其打击巨大，郁郁寡欢导致抑郁症最终服药自杀；香港影星张国荣可能遇到亲情困惑、事业瓶颈、同性恋压力、抑郁阴霾等多因素的巨大冲击，最终跳楼自杀；大陆男星乔任梁因为多因素致其身患抑郁症，而不堪忍受症状所致的痛苦，选择窒息自杀。明星因为抑郁自杀的个案并不罕见，一个重要的原因是他们都不幸患上了抑郁症。但其实从专业的角度来讲抑郁症的诊断会有严格的临床标准。除了抑郁症外，临床上还有其他一些常见的抑郁障碍分型，在此简介如下。 第一个亚型：抑郁情绪 抑郁情绪主要是指一种不高兴、不开心、闷闷不乐的情绪体验。现代社会随着竞争的日趋激烈，在当下也许人人都会出现这样的情绪反应。有句俗话，“人生不如意之事，十有八九。”所以，在压力较大时，抑郁情绪可能就出现了。但抑郁情绪往往多有诱因的刺激，比如学生考试成绩不理想、恋人分手、夫妻吵架、职场人士被领导批评、人们身患疾病等等，都可能出现抑郁情绪。抑郁情绪多持续时间短、症状轻、无明显生物节律改变（如昼重夜轻症状表现）、经过自我调节或别人安慰疏导很快就会好转。 第二个亚型：抑郁状态 抑郁状态的症状比抑郁情绪程度重，多可表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、身体疲乏、自我评价低等，但不是每天大部分时间都会出现，时轻时重，对个体的社会功能影响还较轻，没有达到抑郁症的诊断标准，医生往往用抑郁状态做为过渡诊断。 第三个亚型：抑郁症（重性抑郁障碍） 按照美国DSM-5重性抑郁障碍诊断标准： A、在2周时间内，在以心境抑郁或丧失兴趣为主要症状的基础上，同时具有以下4个症状。 1、几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告，也可以是别人的观察。 2、几乎每天大部分时间，对于几乎所有活动的兴趣都明显减少。 3、在未节食的情况下体重明显减轻或体重增加，或几乎每天食欲都减退或增加。 4、几乎每天都失眠或睡眠过多。 5、几乎每天都精神运动性激越或迟滞。（激越是指严重运动性不安时的焦虑反应。 迟滞是指思维的迟缓，行为的缓慢等） 6、几乎每天都疲劳或精力不足。 7、几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的内疚感。 8、几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决。 9、反复出现死亡的想法，反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。 B、这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他功能方面的损害。如不能正常上学、工作、甚至生活等。 C、当然要排除是某种物质的生理效应，或其他躯体疾病所致。 第四个亚型：经前期烦躁障碍 多见于青春期或中年期女性。表现为以下症状： ①情绪不稳，易激惹，烦躁不安，焦虑、可能伴随躯体症状如身体潮热、出汗等 ②经前期反复发作，随着月经来潮后减轻 ③多个月经周期都会出现 ④对工作或社交功能产生负面影响 第五个亚型：产后抑郁症 该病多于产后6周内起病,通常在3～6个月内自行恢复,但也可持续1～2年,起病常是潜隐的,常不被发现,当产后抑郁可以发展到较为严重的地步,有的甚至可能出现扩大性自杀。有学者调查发现，近85%的女性曾有产后情绪不良，她们在产后的2~4天会出现易于哭泣、悲伤、易激惹、愤怒、焦虑等不良情绪，多在产后的5~7天达到高峰，随后逐渐好转直至产后2周时完全消失。虽然产后情绪不良是有自限性的，但如果这些症状和抑郁情绪持续超过2周，就需要评估和诊断患者是否为产后抑郁，特别是曾经有抑郁病史的。 产后抑郁症（PPD）是产后最常见的精神障碍，发生率大约为10%-15%。 第六个亚型：季节性抑郁 又称季节情绪失调症，是以与特定季节（特别是冬季）有关的抑郁为特征的一种心境障碍。是每年同一时间反复出现抑郁发作为特征的一组疾患。这种抑郁症与白天的长短，或环境光亮程度有关。研究发现，季节性抑郁症发作的机率与当月的平均气温、光照周期的长短是明显相关的。每年同一时间发作，常为秋末冬初开始，春末夏初结束（又称冬季抑郁症，较常见）。开始于春末夏初，秋季结束（又称夏季抑郁症，少见）。冬季抑郁症主要症状有：1.疲劳2.嗜睡3.精力不足4.食欲旺盛5.注意力无法集中6.希望独处。夏季抑郁症的主要症状有：1、体重下降2、睡眠障碍3、食欲下降。 主要的治疗手段包括抗抑郁药物、光照疗法和认知行为疗法。 第七个亚型：双相抑郁 所谓双相抑郁，指的是病人发作时既有躁狂表现，又有抑郁症症状。躁狂时自我感觉良好、精力充沛、积极乐观、思维灵活，又或脾气暴躁、行事冲动；抑郁时则情绪低落、兴趣减退、极度自卑。双相抑郁容易被漏诊。双相抑郁的特点有：（1）发病年龄一般小于25岁；（2）一般有抑郁症阳性家族史；（3）起病较急；（4）病程短（一般在3-6个月）；（5）易激惹多见；（6）自杀多见；（7）睡眠增加；（8）体重增加。 第八个亚型： 隐匿性抑郁 临床上这类人多以各种躯体主诉为主要表现，表现为各种躯体不适和自主神经症状，如心慌、气短、失眠、头痛、疲乏、消化不良、胃痛、出汗等。他们多首选综合性医院各临床科室就诊。但均没有发现明显的器质性疾病的证据，医生会判断他们属于所谓的神经官能症，实际上应是隐匿性抑郁的表现，应去临床心理科就诊。接受专业的心理咨询与治疗，能获得较好的疗效。 第九个亚型：更年期抑郁 更年期抑郁症初次发病年龄多在更年期（男55-60岁，女45-55岁左右），因精神焦虑、紧张、忧郁等因素而致的综合征。临床症状常见有焦虑不安、紧张恐惧、情绪低落、悲观失望、自责自罪、主观臆断、猜疑他人，或是怀疑自己患某种病，尤其是“恐癌症”，甚则引起自伤、自杀等行为。此外，可伴有月经不调、性欲减退，或出汗、怕冷、消瘦、乏力等症状。 第十个亚型：微笑性抑郁 指有些人在人前强颜欢笑，背后往往以泪洗面、无尽伤感。多见于高学历者、白领、领导干部、老板等。男性多于女性。他们往往错误地认为患抑郁症是那么耻辱。他们多否认自己抑郁了，也不愿去看心理医生。这些“微笑”的患者，“微笑”背后是孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，所谓表里不一，但一般人很难察觉出来。这部分人多是受“面子”观念束缚，表面扮演坚毅顽强的角色，强扛着压力。我们也都看到过这样的新闻报道，一向乐观开朗的女留学生，成绩优秀、乐于助人，最后却选择了自杀，也许她就是微笑性抑郁的患者。 正确识别不同的抑郁障碍亚型，可以明确诊断， 对采取及时、正确的治疗方案是大有裨益的。
常向东
主任医师
上海市松江区精神卫生中心
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