免疫药物常见的11类不良反应
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李磊
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随着免疫检查点药物的广泛应用，药物的不良作用也逐渐明确。现将免疫药物的常见不良反应列出，在使用过程中应注意观察监测。
1、皮肤毒性
皮肤不良反应是免疫治疗常见的不良反应，包括皮疹、斑疹、白癜风。皮肤毒性通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现，也可能延迟至治疗数月后。
白癜风最常见于恶性黑色素瘤患者，可能是由于正常黑色素细胞和肿瘤共有抗原 /T 细胞克隆。严重的皮肤不良反应包括表皮坏死松解症和伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹，多为 3～4 级毒性，并可同时出现。
2、内分泌系统毒性
免疫治疗引起的内分泌毒性主要包括：甲状腺功能异常，急性垂体炎，原发性肾上腺功能减退，糖尿病，高钙血症和甲状旁腺功能减退等。
当患者出现无法解释的乏力、毛发脱落、心悸、食欲减退的时候要考虑患者是否为甲减或甲亢的可能。而急性垂体炎可导致垂体功能减低，包括中枢性甲状腺功能减退、中枢性肾上腺功能不足和低促性腺激素性引起的性腺功能减退症等
3、消化系统毒性
免疫治疗引起的消化系统毒性主要包括：肝脏毒性、急性胰腺炎、食道炎、胃炎、十二指肠炎、小肠炎、结肠炎和胆管炎。
肝脏毒性主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）的升高，伴或不伴胆红素的升高。
目前对于急性胰腺炎的毒副作用报道的比较少，建议对于出现 3～4 级胰腺毒性如淀粉酶/脂肪酶升高至 >3 倍正常值上限，和/或放射学异常，和/或中度腹痛或呕吐，及血液动力学不稳定时，予以类固醇激素治疗及专科治疗。
4、肺毒性
免疫治疗的肺毒性主要包括肺间质损伤和肺结节病。免疫性肺炎主要表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭，但也有 1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。因此要特别注意免疫相关性肺炎与其他感染或肿瘤进展相鉴别。
5、类风湿性关节/骨骼/肌肉毒性
类风湿性关节/骨骼/肌肉毒性主要表现为关节疼痛伴炎症改变及关节肿胀等症状。部分患者也可出现晨僵，持续约 30～60 分钟。
6、神经系统毒性
免疫药物的神经系统毒性比较少见，主要包括重症肌无力、格兰巴雷综合症、无菌性脑膜炎、横断性脊髓炎。
诊断免疫相关性神经系统毒性需要排除其他病因导致的中枢和周围神经系统症状，如肿瘤进展、中枢神经系统转移、感染、糖尿病神经病变或维生素 B12 缺乏等。因此在用药过程中出现的相关神经系统症状时，应进行专科的会诊。
7、血液系统毒性
血液系统的毒性主要表现有贫血（自身免疫性溶血性贫血和再生障碍性贫血）、免疫性血小板减少症和获得性血友病。由于肿瘤及其并发症，以及其他抗肿瘤药物也可导致血细胞的减少，因此在鉴别时应注意排除其他因素。
8、肾脏毒性
免疫治疗的肾脏毒性在候远远小于细胞毒药物的肾脏毒性，且较为少见，临床常无症状或是症状较轻，大多数可根据相应的临床检验指标来判定损伤的程度。
9、心脏毒性
免疫治疗相关心肌炎的症状可能为非特异性的，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、 心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等。
心肌炎多发生在接受第 1～2 周期免疫治疗后，故临床医生在患者开始治疗时即应提高警惕，应连续复查心电图、监测心肌酶谱的变化，同时加强患者宣教，这对于早期识别心肌炎至关重要。而良好的转归与早期发现和治疗直接有关。
10、眼毒性
最常见的免疫相关性眼毒性主要是葡萄膜炎和巩膜炎，由于患者的自身身体状况原因，眼部的一些不适常常会被忽视，因此应需重视患者在治疗过程中出现的视力模糊、闪光、色觉改变、红眼症、畏光、光敏感、视物扭曲、视野改变、盲点、动眼疼痛、眼睑水肿、突出和复视等症状。
11、输液反应
免疫药物输注反应可能表现为发热、瘙痒、低血压、呼吸困难、胸部不适、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、喘息或心动过速，因此在输液过程中要密切关注患者的情况，如有输液反应发生立即采取措施。
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