风湿相搏，身体疼烦，脉虚浮，手足冷该用什么方子？

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黄继斌

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关于风湿痹证，我们前面介绍了用于无汗偏热的麻杏薏甘汤，无汗偏寒的麻黄加术汤，风湿在表但又表虚自汗的防己黄芪汤，现在我们来认识另外一组治疗风湿痹症的方剂，桂枝附子汤系列。桂枝附子汤只比桂枝加附子汤少一味药。所以，我们应该先来熟悉桂枝加附子汤。

看到桂枝，就知道这个方证对应的就是“有汗”，患者不仅仅有汗，而且汗流得还很厉害，伤寒论第九条形容它就是:“发汗，遂漏不止。”患者特别怕风，怕寒，由于津液流失太过，体液丧失，所以会出现解小便困难，四肢拘挛，难以屈伸。

其实这个方子对应的，就是病位在表，病性属阴的，表阳虚的症状，表阳虚的有几个特点，一个是汗遂漏不止，一个是喜卧困倦，一个是脉虚浮或者脉微细，见到其中之一，就要往这方面考虑。

我最近治疗了一个患者，他也是感冒之后七八日，输了一段时间抗生素，无咳嗽无痰了，自述出汗不停，头晕头紧，全身冰冷，呼吸乏力，右背，关节痛甚。我一看，这就是典型的表阳虚证啊。

遂投一方：桂枝12克、芍药12克、炙甘草12克、生姜12克、大枣12枚、制附子12克、加葛根20克。中药三付，附子先煎半个小时，2000毫升煮剩600毫升，分三次服用。

三天之后，患者反馈汗少了，颈背关节不痛了，有一种周身轻松的感觉，精神睡眠也好了，就是口略干。我就想，这就是方证对应了，遂在原方的基础上加玉竹30克，叮嘱患者巩固服用。我这个方就是蝇量级的桂枝加附子汤（再加葛根以滋润项背部的肌肉）。

而桂枝附子汤就是从桂枝加附子汤减去“白芍”。大家知道，白芍这味药，苦，酸，微寒，能敛阴止汗，缓急止痛。将白芍减去后，此方温通经脉，补火助阳的力量就更强了，湿邪最怕阳气，此方最适祛风除湿，让我们看看这个方子的风采：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

桂枝四两（去皮）、附子三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚、甘草二两。六味以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

这个时候，患者周身关节疼痛，重，所以，不能转侧；不呕，不渴，这是在和少阳证，阳明证相鉴别，说明依然属于表阴证，病尚未传里；脉浮虚而涩，脉浮则说明表证未去，脉涩说明经脉流动不畅；这是一个典型的风湿在表兼表阳虚，风邪＞湿邪的症候。

遂用甘草，大枣守护胃气；生姜鼓舞胃气，推动胃气向肌表输注；桂枝温经通络；附子振奋一身之阳气。

这儿有一个加减之法。如果患者不仅恶寒，湿气更重，湿邪＞风邪，患者身重，身痛而四肢浮肿，则需加用白术以利水消肿，皮间有风水结肿，则重用白术，让附子，白术并走皮内，逐水气之未得除，是经方的一个重要规律：

去桂加白术汤方：附子三枚（炮，去皮，破）、白术四两、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、大枣十二枚。煎法同桂枝附子汤

伤寒论第174条在解释这一规律时，加了一句话，“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。” 这一句话各家注解不一，不是很容易理解。去桂可以理解。小便多，最伤津液，不可大发汗，不能重用桂枝。

因为白术本来就有燥湿利水的功效，如果大便硬，小便自利，为什么还要加白术呢？大概是因为此时的小便自利是膀胱机能衰退，膀胱括约肌松弛引起的，而白术，附子合用，有健脾益气，振奋阳气，恢复脏器功能的效果。这儿就涉及到了一个部分中医能够双向调节的问题，白术既能治疗小便不利，又能解除小便自利，其实方向是一致的——就是把脏器的功能往正常的方向拔动，中医难就难在这个地方。