2020年9月底，《Annals of Oncology》杂志在线发表了第五版ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识指南（ABC5）。第五届晚期乳腺癌国际共识会议（ABC5）于2019年11月在葡萄牙里斯本举行，来自全球94个国家的1500位医务人员和患者代表参加了大会，44位多学科专家对晚期乳腺癌国际共识指南第五版草案进行了讨论和投票表决。最新发布的指南给出了远处转移和局部晚期乳腺癌各个亚型患者的诊断、治疗和随访的最新共识。 

图源：《Annal s of Oncology》官网

以下内容为最新版指南所更新的共识内容。

ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌

CDK4/6抑制剂+内分泌治疗是ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者的标准治疗方案，因为能显著改善无进展生存期（PFS），显著增加总生存期（OS），还能维持或改善生活质量。

对于新发或复发性晚期乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂可以联合芳香化酶抑制剂（AI）或氟维司群用于一线治疗或二线治疗。

上述推荐适用于绝经后女性，联合促黄体生成激素释放激素(LHRH)激动剂可用于绝经前女性，用于男性时优先推荐与LHRH激动剂联合使用。

晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂+内分泌治疗的获益程度，可使用 ESMO-MCBS评分来进行评估，这个评分会随使用场景和使用药物而有所变化，基于现有数据，评分情况如下：

一线治疗使用帕博西尼+AI：疗效评分：3（PFS）；生活质量未改善；ESMO-MCBS v1.1评分：3分

一线治疗使用Abemaciclib+AI：疗效评分：3（PFS）；未报告生活质量数据；ESMO-MCBS v1.1评分：3分

绝经后一线治疗使用瑞博西尼+AI：疗效评分：3（PFS）；生活质量未改善；ESMO-MCBS v1.1评分：3分

绝经前一线治疗使用瑞博西尼+内分泌治疗：疗效评分：4（PFS & OS）；生活质量改善；ESMO-MCBS v1.1评分：5分

二线治疗使用帕博西尼+氟维司群：疗效评分：3（PFS & OS）；生活质量改善；ESMO-MCBS v1.1评分：4分

一、二线治疗使用瑞博西尼+氟维司群：疗效评分：4（PFS & OS）；生活质量未改善；ESMO-MCBS v1.1评分：4分

二线治疗使用Abemaciclib+氟维司群：疗效评分：4（PFS & OS）；生活质量未改善；ESMO-MCBS v1.1评分：4分

目前尚不清楚CDK4/6抑制剂是否应该在一线或二线治疗中优先使用。大多数专家小组成员倾向于给大多数患者一线治疗中优先使用CDK4/6抑制剂。

没有证据支持化疗后使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进行维持治疗，维持治疗应该仅使用内分泌治疗。

之前接受过AI治疗且HbA1c水平正常的患者，阿培利司+氟维司群是PIK3CA突变患者（外显子9或20）的一种治疗选择，可以提供约5个月的中位PFS获益。

接受阿培利司+内分泌治疗的PIK3CA突变的晚期乳腺癌患者，应指导他们在治疗开始时服用无镇静作用的抗组胺药物，以防止出现皮疹。抗组胺药可以在4周后停用，因为皮疹风险主要发生在治疗的前2周。

目前，除了激素受体状态之外，还没有其他经过验证的生物标志物可预测哪些患者可从或不会从CDK4/6抑制剂或mTOR抑制剂联合内分泌治疗方案中获益，目前所研究的生物标志物还没有准备好用于临床实践，研究还须继续下去。

阿培利司只能用于PIK3CA突变患者。

一项III期试验发现，绝经后患者一线治疗使用非甾体类AI+氟维司群，与单独使用AI相比，可显著改善PFS和OS，但另一项类似设计的试验中，就没有显示出获益。值得注意的是，显示有疗效的研究中，使用了次优剂量的氟维司群。

内分泌治疗的最佳顺序还不确定。这取决于患者之前使用过的药物、对这些药物的反应持续时间、疾病负担、患者偏好和药物可及性。一线和二线治疗的选择方案包括AI/氟维司群+CDK4/6抑制剂，AI /他莫昔芬/氟维司群+依维莫司， 氟维司群+阿培利司（PIK3CA突变患者），AI，他莫昔芬，氟维司群。这适用于卵巢功能抑制的绝经前和围绝经期女性、男性（优先推荐联合LHRH激动剂）和绝经后女性。

ER阳性患者二线治疗后的选择包括以前未使用过的单药（非甾体类AI、甾体类AI、他莫昔芬、氟维司群、醋酸甲地孕酮、低剂量雌激素）。Abemaciclib单药治疗也是一个可能的选择。

HER2阳性晚期乳腺癌

HER2阳性晚期乳腺癌的三线或后续治疗的试验中，比较过来那替尼+卡培他滨与拉帕替尼+卡培他滨的疗效，结果显示来那替尼+卡培他滨组PFS的获益较小，OS主要终点无显著差异。曲妥珠单抗+卡培他滨没有对照组，但以前有研究证明该方案比拉帕替尼+卡培他滨更能改善OS。不建议将来那替尼+卡培他滨常规用于临床实践。

曲妥珠单抗德鲁替康（DS-8201）在一项II期研究中显示出显著疗效，该研究针对的是既往接受过大量治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者，因此，这类患者可以选择曲妥珠单抗德鲁替康。注意的是，肺毒性（间质性肺病/肺炎）可能是致命的，需要积极监测和合适的管理。

以前接受过曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1治疗的患者，相比曲妥珠单抗+卡培他滨方案，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨显示生存获益较小（PFS：2个月；OS：4个月）。如果该方案被批准，针对这类患者也可以作为一种治疗选择。

以前接受过帕妥珠单抗和T-DM1治疗的患者，与曲妥珠单抗+化疗相比，新药margetuximab+化疗显示PFS获益较小（1个月），因此该疗法不应被推荐用于常规临床实践。

三阴性晚期性乳腺癌

阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇是PD-L1阳性的三阴性晚期乳腺癌的一线治疗选择，无论是新发癌症还是已经接受过12个月（新）辅助化疗的患者。

由于疗效低，不推荐在三阴性晚期乳腺癌的后线治疗中使用检查点抑制剂单药治疗。

参考文献：
Ann Oncol. 2020 Dec;31(12):1623-1649.

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。