冠心病不同类型，降压原则有差异

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葛现伟

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冠心病降压治疗的主要获益是预防心血管事件，高血压与心梗、心血管死亡等冠脉事件密切相关，降压治疗的临床获益主要来自冠脉事件、卒中和心血管死亡风险的下降。

1. 稳定型心绞痛患者高血压的治疗：

对稳定型冠心病患者而言，降压治疗可选择的药物包括β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（ACEI/ARB）、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、和硝酸酯类药物。
β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药，推荐用于心梗或左室功能障碍或既往心梗的所有患者，对 ACS 后左室功能正常的患者，也推荐使用。
ACEI/ARB 应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或慢性肾衰（CKD）所有患者，低危患者应用有争议。ARB 药物适应症同 ACEI，以及不能耐受 ACEI 者。ACEI 联合 ARB 无额外益处，但副作用增加，故不推荐联合使用。
如果没有既往心肌梗死病史、左室功能障碍、糖尿病或 CKD，可单用或联合使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB，噻嗪类利尿剂也可考虑。

a.如果β受体阻滞剂有禁忌症或者有不耐受的副作用，若无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米）。
b. 对于心绞痛或高血压难以控制的患者，在 ACEI、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂。
c.对有症状的冠心病合并高血压患者联合β受体阻滞剂和非二氢吡啶类药物（地尔硫卓或维拉帕米），需注意其增加心动过缓和心衰的风险。
d.硝酸酯类药物不属于常规降压药物，但可以明显缓解心绞痛症状且有一定降压作用，临床也可酌情用于稳定型心绞痛合并高血压患者。

2. 急性冠脉综合征（ACS）患者高血压的治疗

高血压对 ACS 预后影响较为复杂，不同实验出现矛盾结果，低血压与卒中及死亡有一定相关性。ACS 患者降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60 mmHg 等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB 等，可逐步增加到最大剂量。

a.ACS 合并高血压患者，如果患者没有β受体阻滞剂使用禁忌症，起始治疗中没有内在拟交感活性的选择性的β1 受体拮抗剂（美托洛尔或比索洛尔），建议在症状出现的 24 小时内即开始口服用药。
b.若患者有持续性的缺血发作或者严重的高血压，可以考虑静脉滴注艾司洛尔。
c.如果患者血流动力学不稳定或者存在失代偿的心力衰竭，应该延迟β受体阻滞剂的使用，病情稳定后尽早加用。
d.当β受体阻滞剂有禁忌症或者有不可耐受的副作用，且患者有持续性缺血症状、没有左室功能障碍时，可以考虑使用非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米）。
e.ACS 合并高血压患者在单用β受体阻滞剂血压控制不佳时，联合使用 ACEI/ARB 类药物，必要时可以加用长效的钙拮抗剂。
f.为降低 ACS 患者风险，建议 ACEI 作为一线用药，不仅用于有心肌梗死病史、心力衰竭的证据或者糖尿病患者，对于左室射血分数保留的和没有糖尿病的 ACS 患者，如无禁忌，也应使用。
g.如 ACS 合并心衰患者使用了β阻剂、ACEI 和醛固酮受体拮抗剂，血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂。
h.心肌梗死后、左室功能障碍和心力衰竭或糖尿病的患者，在已接受β受体阻滞剂和 ACEI 的基础上可加用醛固酮受体拮抗剂。
i.ACS 合并高血压患者有心力衰竭（NYHA Ⅲ级或Ⅳ级）或慢性肾脏病 GFR＜30mL/min 时，相比噻嗪类利尿剂，可优先使用袢利尿剂。
j.当考虑血管痉挛因素存在时，可选择非二氢吡啶类 CCB 或硝苯地平，应该注意避免使用β受体阻滞剂，因有可能诱发冠状动脉痉挛（倍他乐克 6.25mg 即可诱发）。
k.ACS 患者的高血压，也可考虑使用硝酸盐类药物降压，缓解缺血或肺淤血症状，尤其对于 ACS 合并急性缺血相关心衰的患者。硝酸甘油起效快，半衰期短，在不减少每搏量及增加心机氧耗量时减少肺淤血、扩张冠状动脉及促进冠状动脉侧支循环开放，通常以 10µg/min 开始静脉应用，每 10 分钟可加量 10µg/min，直至患者症状缓解，并维持血压＜140/90mmHg，如果患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg。但怀疑右室心肌梗死并且血流动力学不稳定的患者，应避免使用硝酸盐类药物。