【病历摘要】

女性患者，25岁，主诉：腰背部疼痛不适2个月。

现病史：患者诉2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，症状逐渐加重，无发热、盗汗等其他特殊不适，站起活动体位变化时症状明显，弯腰活动轻度受限，无明显下肢放射性疼痛麻木不适。1月前进一步MRI检查诊断腰椎结核，给与口服抗痨药物治疗，疗效不佳。腰部疼痛症状改善不明显。

查体：脊柱生理曲度正常存在，弯腰活动轻度受限；腰背部轻压痛，叩击痛阴性，双下肢皮肤感觉大致对称；双下肢各关节活动大致正常，双下肢肌力肌张力大致正常，拾物试验阳性，病理征阴性。

入院检查：C反应蛋白 18.24 mg/L，血沉35 mm/h。

入院治疗：入院后采取标准口服抗痨药物治疗前提下给与腰椎病灶内镜下清理，置管灌注冲洗引流，同时腰大肌流注髂窝脓肿于CT引导下行脓肿穿刺置管冲洗引流处理，冲洗10后出院，背部持续推药2个月，随访病情痊愈。

【影像资料】

图1 术前CT检查见腰大肌脓肿流注，椎体骨质破坏。

图2 术前MRI进一步检查见椎间隙塌陷，椎体破坏相对较轻，椎旁流注脓肿巨大。

图3 术中穿刺定位，症状严重侧内镜下清理，放置双腔灌注冲洗管，对侧留置硬膜外推药管。

图4 内镜下见椎间隙内坏死组织及清理后情况。

图5 选取髂窝脓肿最大部位，CT引导下前方穿刺至脓肿，留置双腔灌注冲洗管持续冲洗引流，穿刺后肠管复位脓肿变小。

图6 术后三个月复查仍可见穿刺置管痕迹，椎旁脓肿消失，椎体破坏未明显加重。

图7 术后半年复查，病情控制良好。

图8 术后7个月腰椎活动良好。

【治疗讨论】

脊柱结核本质是炎症性疾病，区别于肿瘤病变、畸形、退行性疾病或骨折。抗结核药物仍然是治疗脊柱结核的关键和有效方法，外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则。对于椎体破坏相对较轻，脊柱不稳定症状不明显，保守药物治疗无效患者，采取内镜下病灶清理，术后病灶内置管灌注冲洗，提高局部药物浓度强化治疗优势明显。其手术时间短、创伤小、出血量少、患者经济负担轻，对于脓肿巨大、具有严重合并症不能耐受传统开放手术及麻醉患者优势更大。先行内镜下清理，可以清理掉大部分的坏死炎性组织，快速减轻局部炎性疼痛症状，同时能够避免开放手术带来的较大手术创伤。术后灌注冲洗同时可以减少坏死组织堵塞冲洗管腔的机会，还能有效缩短冲洗时间。冲洗结束后后持续推药3个月左右控制病灶。