结核性腹膜炎的治疗
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郑秋立
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【治疗】
治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。
（一）抗结核化学药物治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见第二篇第七章。对粘连或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶，应联合用药，适当延长疗程。
（二）如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。
（三）手术治疗适应证包括：①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗无好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可开腹探查。
（四）患者教育同本章第一节。【预防】对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗有助于预防本病。
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文章 原发性胆汁性肝硬化
该病是由自身免疫反应介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病，肝脏大，墨绿色，随疾病进展呈结节状。 【病因和发病机制】自身免疫性胆管上皮细胞损伤机制涉及：①体液免疫：线粒体抗体（AMA）在体液免疫中起关键作用，其阳性率达到90％～95％。AMA识别的抗原主要分布于线粒体内膜上，主要的自身抗原分子是多酶复合物中的丙酮酸脱氢酶复合物。②细胞免疫：胆管上皮细胞异常表达HLA-DR及DQ抗原分子，引起自身抗原特异性T淋巴细胞介导的细胞毒性作用，持续损伤胆小管。本病似有家庭聚集性，一级亲属患病率比对照人群高570倍。 【临床表现】多见于中年女性，85％～90％的患者起病于40～60岁，男女比例约为1:9，美国和欧洲发病率明显高于亚洲。该病起病隐匿、缓慢，自然病程大致可分为4期。①临床前期：AMA阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。②肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的20％～60％，因血清ALP水平升高而检测AMA确定诊断。多于2～4年内出现症状。③肝功能异常症状期。④肝硬化期。后两期的临床表现如下：早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状，约78％患者有乏力，瘙痒比乏力更具特异性，发生率为20％～70％。瘙痒常在黄疸前数月至2年左右出现，同时出现或先黄疸后瘙痒者少见，常于夜间加剧。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症（维生素A缺乏）、骨软化和骨质疏松（维生素D缺乏）、出血倾向（维生素K缺乏）等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。多数病例肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下4～10cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。本病常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。 【实验室检查及辅助检查】 （一）尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。 （二）肝功能试验血清胆红素多中度增高，以直接胆红素增高为主，反映了胆管缺失和碎屑样坏死的严重程度。血清胆固醇常增高，肝衰竭时降低。碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）在黄疸及其他症状出现前多已增高，比正常高出2～6倍。血清白蛋白水平在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度增高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可恢复正常，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。 （三）免疫学检查95％以上患者AMA阳性，滴度＞1:40有诊断意义，AMA的特异性可达98％，其中以M2型最具特异性；很多患者临床症状出现前6～10年血清AMA已呈阳性。血清免疫球蛋白增加，特别是IgM。约50％患者ANA和SMA阳性，有一定特异性。 （四）影像学检查超声常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石；CT和MRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性肿瘤；MRCP或ERCP在PBC患者常提示肝内外胆管正常，可以排除其他胆道疾病。PBC进展到肝硬化时，可有门静脉高压表现，应每6个月复查超声，有助于早期发现肝癌。 （五）组织学检查典型的PBC组织病理表现为慢性进行性非化脓性、以小胆管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。当疾病进展至肝硬化时，肝小叶结构破坏，汇管区纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节，肝细胞呈局灶性坏死。身免疫性肝炎、药物性肝内胆汁淤积等鉴别。 【治疗】（一）熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一推荐用于PBC的药物，剂量为13～15mg/（kg·d）。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，兼有免疫调节作用。UDCA的疗效已获肯定，能缓解临床症状，改善生化功能、延迟组织学和疾病进展，提高生存率、减少肝移植需求。对有效病例宜长期服用。一些研究证明，UDCA治疗后数周之内肝功能开始恢复，90％的患者在6～9个月内得到改善，20％的患者2年内肝功能恢复正常，而35％的患者5年内肝功能恢复正常。（二）其他药物UDCA无效病例可视病情试用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充维生素A、D3、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂考来烯胺（消胆胺）。（三）患者教育饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主，其余参见本篇第十五章。【预后】PBC预后差异很大，有症状者平均生存期为10～15年。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展。
郑秋立
住院医师
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文章 糜烂性胃炎
积极治疗原发病，去除可能的致病因素。可选用胃黏膜保护剂或抑酸药进行治疗。 一般治疗 适当休息、清淡流质饮食，停用不必要的非甾体抗炎药。 药物治疗 根除Hp治疗 适用于幽门螺杆菌（Hp）阳性的“糜烂性胃炎”患者，目前倡导4联治疗方案，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程14天。根除治疗完成后应复查，复查前至少停用PPI2周，停用抗生素4周，复查首选无创性试验尿素碳13或碳14呼气试验。 常用PPI：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。 抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等。 铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋等。 胃黏膜保护剂 适用于胃镜下提示胃黏膜糜烂严重或症状明显者，药物包括：胶体铋、铝碳酸镁制剂、硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特、米索前列醇等。 抑酸治疗 适用于疼痛明显，内镜下胃黏膜糜烂、出血灶广泛者，除选用上述胃黏膜保护剂外还可选用抑酸治疗，PPI抑酸作用强，可减轻非甾体抗炎药（如阿司匹林）对胃黏膜的损害（常用PPI见上述根除Hp治疗部份）。亦可用H2受体拮抗剂，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。以呕血、黑便症状为主者，应选用作用更强的抑酸药，如上述PPI制剂。 中医治疗 慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜烂时，可加用中药三七粉、白及粉、珍珠粉治疗（随汤药冲服或用温水调成糊状口服，空腹时服用），但建议在辨证的基础上使用。伴黏膜内出血者，可在处方中加入化瘀止血之品，如三七粉、白及粉。
郑秋立
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文章 糜烂性胃炎-3
典型症状 患者常有上腹部不适、隐痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振、餐后饱胀及早饱感等消化不良表现。部分慢性胃炎患者还可出现消瘦、乏力、健忘、焦虑、抑郁等精神症状。 伴随症状 上消化道出血：严重胃黏膜糜烂可伴有上消化道出血，出现呕血和（或）黑便，甚至出现休克。 缺铁性贫血：胃黏膜糜烂长期少量出血，可引起缺铁性贫血，表现面色苍白、头晕、乏力等症状。
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