2.真菌感染（鼻窦真菌感染可分成非侵袭性和侵袭性两种，后者不仅可以侵犯鼻窦粘膜实质，还可引起骨质破坏和死亡。

3.邻近器官感染（上列第2双尖牙和第1、2磨牙，常因根尖感染或拔牙时损伤导致牙源性上颌窦炎症。慢性腺样体炎、腺样体肥大及扁桃体炎均可波及或诱发鼻窦炎。）

4.外界感染（鼻窦外伤、骨折、鼻窦粘膜挫裂、粘膜下血肿、窦内异物残留等可造成鼻窦的直接感染及胃食管反流等。）

（二）变态反应与免疫学因素

呼吸道变态反应和免疫性疾病是鼻窦炎的重要致病因素，二者的相关性在成

人为15％～30％之间，在12岁以下的儿童达到35％～80％，因此确认变态反

应和免疫学因素并给予正确的治疗是鼻窦炎临床诊疗过程中的重要组成部分。

呼吸道变应性和免疫性疾病包括变应性鼻炎（花粉症和常年性变应性鼻炎）、

鼻息肉病（polyposis）、支气管和鼻功能降，因此上下呼吸道炎症性疾病常具有相关性。呼吸道变应性

和免疫性疾病与鼻窦炎同时存在增加了病情的复杂性和治疗的难度。在治疗学方

面二者常可相互影响，例如慢性鼻窦炎的治愈常常可以有效地减轻、甚至根除哮

喘的发作，对儿童过敏性鼻-鼻窦炎的控制可以有效地减少日后哮喘的发生率。

（三）鼻腔鼻窦解剖异常

鼻腔鼻窦的解剖学变异非常多见，这种变异对鼻腔鼻窦的通气和引流造成影响时就称为解剖学异常，通常需要进行手术纠正，如：1.高位重度的鼻中隔偏曲压迫中鼻甲，造成同侧和对侧中鼻道和窦口鼻道复合体狭窄和引流障碍，因此严重鼻中隔偏曲的结果是双侧都发生鼻窦炎。2.泡状中鼻甲或中鼻甲反向弯曲导致中鼻道狭窄。重者还可影响额隐窝引流致额窦炎的发生。3.下鼻甲骨质高拱或附着部过度上移导致上颌窦口上移或狭窄。4.钩突肥大引起相应区域鼻窦的引流障碍（尾端肥大或外移影响上颌窦引流，前端肥大影响筛窦和额窦引流，上端肥大影响额窦引流）5.由于筛气房、额气房、鼻丘气房、钩突顶端的发育异常导致额隐窝处筛漏斗狭窄致额窦炎。

（四）其它因素

1.纤毛系统功能异常：如（1）药物性鼻炎：在临床上最常见的纤毛系统损伤是由于长期使用奈甲唑啉或麻黄素类鼻腔减充血剂（尤其在儿童时期使用）导致的药物性鼻炎，这种鼻窦炎的治疗相当困难。（2）先天性纤毛不动综合征。2.长期置留胃管3.胃食管反流4.放射性损伤鼻窦炎的症状轻重不一，表现多样，有时与其它疾病的症状相混同难以鉴别。

临床表现有（一）全身症状：1.急性鼻窦炎者常伴有烦躁不安、畏寒、发热、头痛、精神萎靡及嗜睡等症状，在儿童较为多见。2.慢性鼻窦炎者的伴随症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象（二）局部症状：1.鼻塞：鼻窦炎常见症状之一，急性鼻窦炎者多表现明显，主要因为粘膜急性充血、肿胀，分泌物积蓄于鼻腔而引起。慢性鼻窦炎者亦常见，多因为粘膜肿胀，鼻甲肿大，鼻内分泌物过多和或伴有息肉形成阻塞通气所致。2.流脓涕：流涕多是一个主要症状，可从前鼻孔擤出或从后鼻孔流入鼻咽部，诉“涕倒流”或“痰多”。鼻分泌物的量及性质多视病变轻重而定，急性鼻窦炎时分泌物较多，呈粘、脓性；慢性鼻窦炎时分泌物较粘稠，色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。牙源性上颌窦炎时，多带腐臭味。3.嗅觉障碍：表现为嗅觉减退或缺失，多为暂时性，如嗅区粘膜长期炎性变，可导致退行性变，造成永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因是嗅区粘膜炎性变，或形成息肉，或脓性分泌物积蓄于嗅裂等。4.局部痛及头痛：鼻窦炎患者常或多或少的感到局部沉重、痛感，多在低头、咳嗽、用力等使头部静脉压增高时，或情绪激动时症状加重。头痛也是鼻窦炎的常见症状之一。慢性鼻窦炎者头痛多不明显，仅有局部钝痛及闷胀感，疼痛时间及部位多较固定；急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作引起的头痛较为明显。（1）急性上颌窦炎时疼痛多位于上颌窦前壁且可反射至额部，及牙槽处疼痛；疼痛具有规律性，多晨起时不明显，后逐渐加重，至午后最明显。（2）急性额窦炎多表现为前额部疼痛，具有明显的周期性，即晨起后明显，渐加重，中午最明显，午后渐减轻，夜间可完全缓解。（3）急性筛窦炎时可觉内眦或鼻根处疼痛，程度较轻，晨起明显，午后减轻。（4）急性蝶窦炎时疼痛定位较深，多是眼球后或枕后钝痛，但有时可引起广泛的反射性痛，如牵扯三叉神经，常可引起恶心症状。疼痛也多晨起轻，午后重。慢性鼻窦炎头痛多有下列特点：（1）多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。（2）休息、滴鼻药、蒸气吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻。咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。5.视觉障碍：慢性鼻窦炎引起的眶内并发症，病变多存在于筛窦或蝶窦，炎症累及眶内、眶尖及视神经时症状较明显。主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等。孤立性蝶窦炎、特别是蝶窦真菌感染导致视力损伤的机会最多。

（三）检查体征：鼻内镜检查，可见到以下病变：1.鼻甲肿胀：鼻粘膜充血、肿胀或肥厚，钩突肥大、泡状中甲、中鼻甲反向弯曲、鼻中隔高位重度弯曲压迫中鼻甲导致中鼻甲水肿或息肉样变，中鼻道狭窄或完全阻塞。2.鼻道脓性引流：脓性分泌物积聚于鼻道内，色黄或灰白色，粘性、脓性或粘脓性，量不定。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，额窦炎者脓液多自中鼻道前段下流，后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。怀疑时重复上述检查，可助诊断。3.急性鼻窦炎可有局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦壁处明显。

诊断鼻窦炎主要采取1；了解和分析病史2；局部常规检查如鼻内镜检查3；影象学检查三种主要方式。临床上可根据起病缓急、病程时间、病情特征和发病的频率来区分急、慢性鼻窦炎。鼻内镜检查和鼻窦CT扫描可帮助了解解剖学结构异常、病变累积的位置和范围。

（一）典型症状

首先应详细询问病史，典型症状为鼻塞、流脓涕及头痛或局部痛，可伴有一定程度的嗅觉障碍，通过病史介绍，了解如鼻塞性质，脓涕多少、颜色如何、有无异味，头痛部位、疼痛时间等等，再辅以相应的鼻腔及影像学检查即可诊断鼻窦炎。

（二）鼻腔检查：鼻内镜检查已经逐渐成为鼻科临床常规检查方法，全方位视野、良好的照明、准确的体征判定为临床诊断提供了可靠的检查方法。首先可选用不同角度的内镜观察鼻腔解剖结构是否有变异、中鼻甲是否受压、息肉的来源和范围、窦口鼻道复合体引流状态、各鼻窦自然开口有无阻塞或异常引流、窦内是否有积脓、鼻腔有无新生物等。可以比较直观地观察到脓性引流的来源、窦口粘膜形态等等。

（三）影像学检查

1、X线平片可见窦腔形态变化及窦内粘膜不同程度的增厚、窦腔密度增高，或息肉影，如窦内积聚脓性分泌物，则可见液平。

2、CT检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，可以显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦粘膜病变程度，还可根据某些CT特征对鼻窦炎性质进行确定，例如在密度增高的窦腔内出现钙化斑就是真菌性鼻窦炎的特征。

3、MRI检查虽能准确地观察鼻窦内软组织占位性病变的范围、程度及与周围肌肉、血管等组织的解剖关系，但不能准确显示解剖学骨性标志和变异，因此在鼻窦炎诊断和指导手术治疗中的应用价值不大，临床中很少采用。另外鼻窦A超检查也可作为鼻窦炎诊断的一种辅助检查。

（四）鼻窦炎的分类

1.急性鼻窦炎：病程8周以内，全身症状明显。

2.急性复发性鼻窦炎：病程8周以内，每年3次以上急性发作。

3.慢性鼻窦炎：成人病程持续8周以上，儿童病程持续12周以上。

最后说下鼻窦炎的治疗，其治疗原则：1．控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症。2．改善鼻腔鼻窦的通气、引流。3．病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者，采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗效；否则应采取综合治疗的手段，包括内科和鼻内窥镜外科措施。治疗方案：1．全身用药如抗生素对于感染性或合并有感染因素的鼻窦炎，应使用足量、时间充分的抗生素；选用抗生素，最好的原则是依据鼻内分泌物细菌培养和药敏试验结果而定，而在没得到确切的检验依据前，可选用针对化脓性球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌等）和杆菌（流感嗜血杆菌等）有效的抗生素，如头孢类、抗耐药的青霉素或喹诺酮类药物（儿童禁用），也可适当加用抗厌氧菌类药物。最终根据鼻腔分泌物量、色泽来确定疗程。急性鼻窦炎的抗生素疗程不少于2周，慢性鼻窦炎3-4周。2糖皮质激素应用：此类药物不作为常规口服用药，可以辅助控制鼻腔鼻窦粘膜炎症，其主要作用是抗炎、抗水肿。根据病情的转归，应及时调整激素类药物的用量，如必须使用也应限制在7d以内，以防止并发症。但局部高效激素常常可以使用数月，对防止鼻息肉的发生及术后炎症的控制意义重大。（3）粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药：常规的辅助用药，可以稀释脓性分泌物，同时恢复粘膜纤毛的活性，有利于分泌物的排出和鼻腔粘膜环境的改善。（4）抗组胺类药物：对于合并变应性因素者可适当加用抗组胺类药，以减轻鼻腔粘膜的水肿程度。2．局部用药：（1）减充血剂的应用：长期使用鼻腔减充血剂会对粘膜纤毛系统的形态与功能造成破坏，尤其是盐酸奈甲唑啉、麻黄碱类药物。因此应根据不同的病情酌情使用。急性鼻窦炎可以短期使用，缓解粘膜肿胀造成的鼻塞和窦口阻塞，改善引流。慢性鼻窦炎时，鼻腔鼻窦粘膜及粘膜下组织以组织间质水肿、增生为主，而非单纯血管扩张所致，减充血剂作用不大，除伴有急性感染发作、鼻塞症状非常明显的情况下使用。慢性鼻窦炎手术治疗后，由于鼻腔、鼻窦引流通气问题已经解决，所以不再使用减充血剂。（2）局部糖皮质激素：局部糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿效应，无论病因是感染性的还是变态反应性的，病变及范围的轻重，局部糖皮质激素都可作为主要用药；常规应用糖皮质激素喷雾治疗，来控制鼻-鼻窦粘膜的炎症及水肿，最终达到改善鼻腔通气和引流的目的。局部激素与抗生素联合使用可缩短病程和延长再发时间。使用时间为：急性鼻窦炎1个月以上，慢性鼻窦炎3个月以上，慢性鼻窦炎鼻息肉手术后：6～12个月以上。（3）生理盐水冲洗：是当代非常流行的治疗和鼻腔保健护理方法。有两种冲洗方法：①用35℃～40℃无菌温生理盐水经特制的器皿，直接进行鼻腔冲洗。可以达到清洁鼻腔，改善粘膜环境的目的。使用2.8％高渗盐水盥洗鼻腔可减轻粘膜水肿。②用特制的导管伸入窦口冲洗，适用于上颌窦、额窦及蝶窦的一般炎症。冲洗时使导管经窦口进入窦腔，用微温的无菌生理盐水冲洗，以清除窦内积脓。但此种方法操作较难而且容易损伤窦口粘膜，故现在已很少采用。

3．局部治疗还包括上颌窦穿刺冲洗：在急性上颌窦炎无并发症、全身症状消退、局部炎症基本控制且化脓性病变已局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗。根据症状确定冲洗次数，一般每周1～2次，冲洗至再无脓液冲出；每次用温无菌生理盐水冲洗完后，可向窦内适当注入抗生素，或抗厌氧菌类药，达到局部消炎的效果。主要用于治疗慢性上颌窦炎。（2）额窦环钻引流：适用于急性额窦炎保守治疗无效者及慢性额窦炎急性发作者，多为避免发生额窦骨髓炎和颅内并发症，现多为鼻内镜手术替代（3）鼻窦置换治疗：目的是促进鼻窦引流，并将药物通过负压置换入窦腔内，起到排脓抗炎的作用。可用于慢性额窦炎、筛窦炎和全鼻窦炎者，儿童慢性鼻窦炎者尤为适用，但鼻窦急性炎症者或慢性鼻窦炎急性发作时，或单一鼻窦炎者，应禁用此法，主要是为防止炎症扩散到正常鼻窦，而且病窦粘膜充血，易诱发菌血症。

（4）鼻内镜下吸引：在鼻内镜的直视下，能更清楚地观察到脓性分泌物的来源、色泽及粘稠度等，用吸管吸除鼻道内的分泌物，观察窦口是否有阻塞、粘膜是否水肿及窦内粘膜的病变程度。

4．外科手术：

当急性鼻窦炎出现并发症或演变成为慢性鼻窦炎、且药物治疗无效的时候，就是手术治疗的时机。手术以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通气和引流、粘膜保留为主要原则。（1）纠正鼻腔鼻窦解剖学异常，所有影响窦口鼻道复合体引流的解剖学异常都应纠正，如重度的高位鼻中隔偏曲，泡状中鼻甲，中鼻甲反向弯曲，筛漏斗区域的畸形等。清除影响通气与引流的新生物，如鼻息肉、内翻性乳头状瘤等。

（3）修正炎症性组织增生（如钩突、筛泡、中鼻甲的息肉样变。对于以上这些机械阻塞，外科手段是最有效的方法（4）开放鼻窦。鼻窦开放术大致分为两种术式：传统的鼻窦手术：包括经典的柯陆氏手术（上颌窦根治术）、鼻内筛窦切除术、经上颌窦的筛窦手术、额窦环钻术等，这类手术普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大或面部留有疤痕等缺点。这一类手术治疗慢性鼻窦炎已经成为历史。鼻内镜鼻窦手术：也称为功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS），在鼻内镜和电视监视下，纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻-鼻窦的粘膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其是窦口鼻道复合体区域的通畅与引流），为鼻腔鼻窦粘膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻-鼻窦粘膜形态与自身功能的恢复。FESS手术创伤小，视角开阔、术野清晰、操作精确。这种手术已经成为当代慢性鼻窦炎外科治疗的主体手术方式（5）激光、射频和微波等物理学方法的适用范围有限，仅适合少部分中鼻甲、下鼻甲肥大的病例，建议使用时在鼻内镜下进行操作，不可大面积应用，以免过度损伤粘膜功能。