2021年ADA糖尿病医学诊疗标准

引用本文

《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读即将全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》2021年第2期，敬请期待！

 

 

《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读

 

 

 

蔡璟浩，周健（上海交通大学附属第六人民医院　内分泌代谢科　上海市糖尿病临床医学中心　上海市糖尿病重点实验室　上海市糖尿病研究所，上海　200233）

【摘要】　随着新技术、新疗法及相关循证证据的不断涌现，近年来糖尿病管理领域的变化日新月异。自1989年首次发布至今，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）制定的《糖尿病医学诊疗标准》涵盖了糖尿病诊疗方面最新变化，已成为糖尿病管理临床实践的权威指南之一。近日，ADA依据最新循证证据对指南进行了更新，并于Diabetes Care增刊上发布了《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。本文就其中热点问题和重要更新内容进行解读。

 

【关键词】　糖尿病；管理；技术；治疗

 

 

 

 

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近日，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上发布了《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》（以下简称2021年ADA标准）[1]，该标准延续了2020年ADA标准的章节排布，分为16个章节：S1．提高群体诊疗和促进人群健康；S2．糖尿病的分类和诊断；S3．预防或延缓2型糖尿病；S4．综合医学评估和合并症评估；S5．促进生活方式干预以改善预后；S6．血糖控制目标；S7．糖尿病技术；S8．2型糖尿病治疗的肥胖管理；S9．降糖药物治疗方案；S10．心血管疾病及危险因素管理；S11．微血管并发症和糖尿病足护理；S12．老年糖尿病管理；S13．儿童和青少年糖尿病管理；S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院内糖尿病管理；S16．糖尿病的倡议。

 

 

 

2021年ADA标准纳入了最具成本效益且有益于糖尿病预后的诊断、治疗和监测手段，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。依据最新循证证据，2021年ADA标准在原有内容基础上进行了更新和修订，结合糖尿病新技术方面的发展，对血糖控制目标和不同类型糖尿病的管理进一步细化，同时再次强调以患者为中心的个体化诊疗。本文就2021年ADA标准的热点问题和重要更新内容进行解读。

 

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图片1　S2．糖尿病的分类和诊断

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1.1  糖尿病分型  延续既往的ADA标准，2021年ADA标准仍将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和特殊类型糖尿病4类。正确的分型对于指导治疗很重要。其中关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）命名是否恰当——是否应以“隐匿性”一词将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病与经典成人1型糖尿病患者进行区分，目前尚存争议[2]。考虑此类患者具有慢性自身免疫性β细胞破坏的特征，2021年ADA标准强调所有由自身免疫性β细胞破坏介导的糖尿病，包括成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病，均应归属于1型糖尿病范畴。而临床实践中可以继续使用LADA这一术语，因为这部分成年患者可能发生明显的自身免疫性β细胞破坏[3]，临床诊疗时需提高这方面的认识和警惕，在血糖控制恶化或糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）发生前尽快启动胰岛素治疗。

 

 

 

值得注意的是，时隔20年，2019年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）首次更新了糖尿病分型[4]，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分亚类，混合型糖尿病则包括缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和酮症倾向的2型糖尿病，并指出缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和1型糖尿病之间的相对差异包括肥胖、具有代谢综合征的特征、残留更多β细胞功能、多为单一胰岛自身抗体阳性[主要是谷氨酸脱羧酶65（glutamic acid decarb­oxylase 65，GAD65）抗体阳性]及携带2型糖尿病易感基因转录因子7类似物2（transcription factor 7-like 2，TCF7L2）基因多态性[5]。尽管2019年WHO标准与2021年ADA标准推荐的糖尿病分型有所差异，但二者均提出未来仍需开展有关β细胞破坏或功能障碍的具体机制研究，进一步阐明与临床亚型相关的独特机制，从而优化糖尿病分型，以更好地指导个体化治疗。

 

 

 

1.2  糖尿病筛查和诊断  糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）期间的餐后2 h血糖仍是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。其中HbA1c的检测质量受检测方法的限制，2021年ADA标准建议HbA1c的检测应按照美国国家糖化血红蛋白标准化计划（National Glycohemoglobin Standardization Pro­gram，NGSP）认证的方法进行，并标准化或可溯源至糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的参考标准。另外，即时/床旁检测（point-of-care testing，POCT）HbA1c应同时通过NGSP认证和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）临床使用许可后，方可用于诊断糖尿病。

 

 

 

此外，关于“艾滋病病毒感染者筛查”的建议从第四章节移至本章节，以补充2型糖尿病和糖尿病前期筛查的内容。同时，2021年ADA标准更新了“囊性纤维化相关糖尿病早期诊断和治疗”和“移植后糖尿病”部分的证据。

 

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2　S3．预防或延缓2型糖尿病

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2021年ADA标准新增了“宣传生活方式改变以预防糖尿病”这一小节。大型随机对照试验结果已表明强化生活方式干预可以有效降低2型糖尿病发病风险[6]。而最新的研究证据表明，为预防糖尿病，在国家层面组织下进行生活行为方式改变具有成本效益[7]。因此应增加国家层面的干预，更大范围地对健康生活方式进行宣传，预防糖尿病的发生。

 

 

 

同时，2021年ADA标准将预防心血管疾病部分的标题修改为“预防血管疾病和死亡”，补充了糖尿病预防研究的长期随访数据。中国大庆研究长期随访发现，对糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行早期生活方式干预，除了能够预防糖尿病，还能减少心血管事件和微血管并发症的发生、降低心血管和全因死亡率、延长预期寿命[8,9]。而糖尿病预防计划结局研究（Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS）15年的随访数据表明，生活方式干预可预防入组女性群体微血管并发症的发展[10]。

 

 

 

3　S5．促进生活方式干预以改善预后

 

 

实现糖尿病患者治疗目标需要有效的行为管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）、营养治疗、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。

 

 

 

基于2020年6月ADA联合多家学会/组织共同发布的《2型糖尿病成人自我管理教育和支持共识》[11]，2021年ADA标准新增了有关DSMES障碍的内容。强调DSMES障碍可发生于医疗保健系统、支付方、医疗服务提供者和患者各级，应当努力查明并解决潜在的障碍，并指出远程医疗可以缓解部分DSMES的获取障碍。

 

 

 

体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。2021年ADA标准延续既往标准针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐（表1）。同时，2021年ADA标准推荐应评估患者基线的体力活动和久坐时间，鼓励患者增加活动、减少每日久坐时间。对于所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐时间不应超过30 min。

 

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已有大量研究证据表明，吸烟对健康存在明显不利影响，如增加心血管疾病发生风险和死亡风险等。最新发布的《2019年WHO全球烟草流行报告》强调电子烟亦对健康有害，并不支持将电子烟作为辅助戒烟工具[12]。而近期美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）还报告了一系列与电子烟使用相关的肺损伤和死亡病例[13]。因此，本部分延续2020年ADA标准的推荐：不建议任何患者使用香烟、烟草制品或电子烟，当明确患者使用烟草制品或电子烟后，应将戒烟咨询和其他形式的治疗（如药物辅助治疗）作为糖尿病管理的常规部分。新近的证据表明，通过糖尿病教育提供戒烟干预可显著提高戒烟率[14]。因此，2021年ADA标准新增一项推荐：建议在糖尿病教育中增加戒烟计划。

 

 

 

社会心理因素（包括环境、社会、行为和情感因素）均会影响糖尿病患者的疗效和生存质量。因此，糖尿病管理还应注意患者情绪健康的管理。2021年ADA标准指出社会心理关怀应以患者为中心并服务于所有糖尿病患者，医疗服务提供者应在患者初诊和随访时，定期使用合适的标准化及有效的工具评估糖尿病相关心理痛苦、抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能。此外，2021年ADA标准还讨论了正念自我关怀训练对糖尿病患者的作用，指出其可能有助于减少抑郁和糖尿病相关心理痛苦。

 

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4　S6．血糖控制目标

 

 

2021年ADA标准在既往标准的基础上对血糖控制目标进行了补充修订。该部分强调在评估血糖控制时除了要关注主要指标HbA1c，还需考虑其他血糖评估方法，包括持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）和自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。同时，2021年ADA标准修订了有关血糖评估的推荐：建议治疗达标的患者每年应至少评估2次血糖状况（HbA1c或其他血糖评估方法）；更改治疗方案或血糖控制未达标的患者应每3个月评估1次血糖状况。

 

 

 

对糖尿病患者而言，血糖监测是实现血糖控制达标的重要手段之一。新近的证据显示，在3项随机试验共387例受试者的研究中，将中心实验室测量的HbA1c与CGM测量的平均葡萄糖浓度进行比较后，发现同一HbA1c水平的不同个体所对应的平均葡萄糖浓度跨度很大，表明仅使用HbA1c评估血糖控制效果很可能有误导性[15]。因此，正如2021年ADA标准的建议，SMBG或CGM数据具有优化血糖管理的巨大潜力。SMBG可以用于自我管理和药物调整，而近年来CGM的使用正迅速改善糖尿病的管理。2020年ADA标准新增了关于应用动态葡萄糖图谱（ambul­atory glucose profile，AGP）报告和葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）评估血糖管理的推荐，2021年ADA标准沿用了2020年ADA标准建议，并更新了TIR与并发症风险相关的证据。其中一项证据来自本课题组基于2215例2型糖尿病患者的研究[16]，结果显示，对于2型糖尿病患者，在校正传统心血管疾病危险因素后，TIR每增加10.0%，颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thick­n­ess，CIMT）异常风险降低6.4%，提示TIR与早期大血管病变密切相关。

 

 

 

同时，2021年ADA标准将“HbA1c目标”小节的标题修改为“血糖目标”，并新增了有关TIR的推荐。2项前瞻性研究表明，TIR与HbA1c具有较强的相关性，TIR控制目标70%与HbA1c控制目标7%相对应[17,18]。因此，2021年ADA标准将无严重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制目标分为两部分：①建议HbA1c＜7%；②若使用AGP/葡萄糖管理指标（glucose man­agement indicator，GMI）评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR＞70%且葡萄糖低于目标范围时间（time below ran­ge，TBR）＜4%。

 

 

 

低血糖是影响糖尿病患者血糖控制的主要限制因素，严重的低血糖可进展至意识丧失、癫痫发作、昏迷甚至死亡，因此预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。2021年ADA标准修订了“低血糖评估”的建议，强调每次随访均应评估低血糖的发生风险，并按指示调查明确低血糖原因。

 

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图片5　S7．糖尿病技术

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本章节主要着眼于葡萄糖监测和胰岛素治疗两方面，分为3部分：SMBG、CGM和胰岛素输注，更新主要集中于后两部分。

 

 

 

CGM监测的是组织间液葡萄糖浓度，可动态、全面地反映机体糖代谢状态变化。2021年ADA标准修订了CGM的分类，分为实时CGM（real-time continuous glucose monitoring，rtCGM）、间歇性扫描式CGM（intermittently scanned continuous glucose monitoring，isCGM）和专业CGM（professional conti­n­uous glucose monitoring）（表2）。在CGM使用建议方面，2021年ADA标准不再依据糖尿病分型或年龄进行分类，而是推荐接受每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应使用rtCGM和isCGM进行糖尿病管理，并建议接受每日多次注射胰岛素或胰岛素泵的患者应尽可能每天使用rtCGM或每8小时扫描1次isCGM。同时，2021年ADA标准强调了在指导患者使用CGM时应注意完善有关CGM的教育、培训和随访。使用CGM进行糖尿病管理的个体应会使用SMBG进行CGM读数的校准和核实。此外，2021年ADA标准新增了CGM相关皮肤不良反应的推荐：建议无论是因刺激或过敏引起的皮肤不良反应，均应进行评估和处理，以帮助患者成功使用CGM设备，提高患者依从性。

 

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此外，基于最新的相关证据，2021年ADA标准就“胰岛素输注”这一小节进行了修订：①新增了有关2型糖尿病和其他类型糖尿病使用胰岛素泵的推荐，建议接受每日多次注射胰岛素的成人和青年2型糖尿病及其他类型糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。另外，2021年ADA标准对老年患者使用胰岛素泵进行讨论，并指出持续的胰岛素泵治疗对老年1型糖尿病患者有益，应允许在老年患者中使用胰岛素泵治疗。②强调糖尿病技术和在线培训相结合对于某些个体治疗糖尿病和糖尿病前期而言是有潜在获益的。③回顾了新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）大流行期间医院内CGM使用情况。随着COVID-19全球大流行的到来，美国FDA发布临时指南，批准COVID-19期间在医院使用非侵入性远程监控设备，其中包括CGM设备[19]。使用CGM设备在减少医患之间直接接触、节省个人防护用品的同时，可提高患者的监测频率。由此，2021年ADA标准推荐在有适当监督的情况下，应鼓励使用糖尿病设备的患者住院时继续使用相关设备。

 

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6　S9．降糖药物治疗方案

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本章节重点在于糖尿病的药物治疗，主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。

 

 

 

绝大多数1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗。然而目前尚缺乏相关共识指导个体化选择胰岛素注射或胰岛素泵的临床决策。随着糖尿病技术的发展，胰岛素泵与持续监测葡萄糖水平的传感器之间结合越发紧密。2021年ADA标准指出，美国FDA现已批准2个混合闭环胰岛素输注系统。国际糖尿病闭环（International Diabetes Closed Loop，iDCL）试验最新证据表明，以≥14岁的1型糖尿病患者为研究对象进行为期6个月的研究，与传感器增强型胰岛素泵相比，使用闭环系统与增加TIR、降低平均血糖和HbA1c水平以及缩短低血糖时间显著相关[20]。2021年ADA标准强调绝大多数患者需胰岛素强化管理时应采用胰岛素泵和CGM相结合的模式，而有使用自动胰岛素输注系统能力的成人1型糖尿病患者可以考虑使用闭环系统。

 

 

 

对于2型糖尿病的药物治疗，2021年ADA标准沿用既往标准，再次强调了以患者为中心指导药物的选择。制订治疗方案时需要考虑的因素包括：心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、成本以及患者的偏好。为更好地指导临床选择降糖药物，2021年ADA标准汇总了常见降糖药物的最新证据（图1）。2021年ADA标准强调二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选药物，但对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论基线HbA1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 rece­ptor agonist，GLP-1 RA）作为降糖治疗的一部分。基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，2021年ADA标准新增了慢性肾脏疾病和心力衰竭的专用决策路径（图2）。

 

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同时，2021年ADA标准更新了注射药物强化降糖治疗路径（图3）。新近的研究证据支持GLP-1 RA可用于血糖控制不达标的患者[21,22]。2021年ADA标准建议对于需要注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA是较胰岛素更优的选择。2021年ADA标准新增建议胰岛素治疗中需注意评估基础率过量的风险。需要考虑评估基础率过量的情况包括：总基础胰岛素剂量＞0.5 IU/kg，睡前与早晨或餐前与餐后血糖差值过高（例如睡前与早晨血糖差值≥2.8 mmol/L），低血糖（有感知或无感知）和血糖波动大。出现上述指征时提示临床医生应重新评估以指导进一步的个体化治疗[23]。

 

 

 

 

 

7　S10．心血管疾病及危险因素管理

 

 

与糖尿病相关的心血管疾病中，ASCVD和心力衰竭是糖尿病患者致死、致残的主要原因。大量研究表明，控制个体心血管危险因素对于预防或减缓糖尿病患者发生ASCVD有效。为预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有糖尿病患者进行心血管危险因素的系统评估。

 

 

 

7.1　高血压/血压管理  2021年ADA标准延续了2020年ADA标准对血压的管理目标，强调糖尿病合并高血压患者需定期监测血压。对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者（10年内进展为ASCVD风险＜15%），其血压上限为140/90 mmHg；对于心血管疾病高危风险的糖尿病合并高血压患者（已确诊ASCVD或10年内进展为ASCVD风险≥15%），建议将血压控制在130/80 mmHg以下。此外，2021年ADA标准推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiot­ensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为糖尿病合并冠心病患者的一线降压药。

 

 

 

7.2　他汀类药物治疗  他汀类药物仍是降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和心脏保护的首选药物。基于2019年6月美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardio­l­ogy，ACC）等多部门联合发布的《2018 AHA/ACC血浆胆固醇管理指南执行摘要》[24]，2021年ADA标准建议：对于合并极高风险ASCVD的糖尿病患者，如果在他汀类药物最大耐受剂量下LDL-C≥1.8 mmol/L，则应考虑增加其他降LDL-C的治疗[例如依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂]。2021年ADA标准在此部分新增了ODYSSEY OUTCOMES研究结果[25,26]，指出对于1年内发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者，在他汀类药物最大耐受剂量治疗的基础上，使用PCSK9抑制剂可将LDL-C控制在0.6～1.3 mmol/L，且可进一步减少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、心肌梗死、缺血性脑卒中的发生，降低全因死亡风险，同时安全性和耐受性良好。

 

 

 

7.3　抗血小板药物  沿用2020年ADA标准，2021年ADA标准推荐将小剂量阿司匹林（75～162 mg/d）作为有ASCVD病史的糖尿病患者的二级预防策略，若患者对阿司匹林过敏，则可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。2021年ADA标准在此部分新增了2项推荐，建议：①对于有冠状动脉介入治疗史、缺血风险高、出血风险低的患者，应考虑采用长期双重抗血小板治疗，以预防严重心血管不良事件；②对于冠状动脉和/或外周动脉阻塞性疾病稳定、出血风险低的患者，应考虑联合使用阿司匹林和小剂量利伐沙班，以预防肢体和心血管严重不良事件。

 

 

 

7.4　心血管疾病 基于一系列最新的心血管结局研究证据，2021年ADA标准修订了合并不同心血管疾病的推荐药物，具体如下：①对于确诊合并射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的2型糖尿病患者，建议使用已证实在该人群中有益的SGLT2i，以降低加重心力衰竭和心血管死亡的风险；②对于确诊ASCVD，尤其是冠状动脉疾病的患者，建议使用ACEI或ARB治疗，以降低心血管事件的发生风险；③对于有心肌梗死病史的患者，建议心肌梗死发生后应继续使用β受体阻滞剂3年；④除非有其他禁忌证，建议HFrEF患者治疗中应包括1种已明确有心血管获益的β受体阻滞剂；⑤对于合并稳定型心力衰竭的2型糖尿病患者，建议如果估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞30 ml/（min·1.73m2），则可以继续使用二甲双胍，而对于不稳定或住院的心力衰竭患者，应建议避免使用二甲双胍。

 

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图片8　S12．老年糖尿病管理

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糖尿病是老年人群中普遍的健康问题之一。对于老年糖尿病的管理，应建立个性化的血糖目标，并根据合并的慢性病、认知功能和功能状态进行定期调整。2021年ADA标准修订了针对不同状况老年人群的血糖控制目标：对于一般状况良好、合并症少且认知功能和活动如常的老年人，HbA1c目标调整为＜7.0%～7.5%；对于合并多种慢性病、认知障碍或功能减退的老年人，HbA1c目标放宽至＜8.0%～8.5%。值得注意的是，对于健康状况不佳、病情复杂的老年患者，2021年ADA标准建议血糖控制应避免过度依赖HbA1c，而是应将避免出现低血糖和有症状的高血糖作为合理的治疗目标。

 

 

 

2021年ADA标准在“低血糖”部分指出，老年糖尿病患者低血糖发生风险较高，在随访时应明确并处理低血糖发生情况。老年糖尿病患者无线革新（Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus，WISDM）研究的最新结果显示，对年龄≥60岁的老年1型糖尿病患者进行为期6个月的随机对照试验，与使用指血监测的标准血糖监测相比，CGM组平均每天可缩短27 min的低血糖时间[27,28]。据此，2021年ADA标准新增1项推荐，建议老年1型糖尿病患者应考虑使用CGM以减少低血糖的发生。

 

 

 

此外，2021年ADA标准更新了“生活方式管理”部分的证据，指出强化生活方式干预对生活质量、活动能力、身体功能以及控制心血管代谢风险因素有益，并新增1项推荐：建议对于超重/肥胖且有安全运动能力的老年2型糖尿病患者，应考虑强化生活方式干预，重点是改变饮食习惯、体力活动和适度减重（例如体重下降5%～7%）。

 

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图片9　S13．儿童和青少年糖尿病管理

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儿童和青少年糖尿病在流行病学、病理生理学、疾病发展和治疗效果等方面均与成人糖尿病有明显差异，因此儿童和青少年的糖尿病管理不能简单参照成人的模式。本章节在2020年ADA标准的基础上进行了进一步完善。

 

 

 

对于儿童和青少年1型糖尿病而言，在制订个体化血糖目标时，需要平衡降低HbA1c的长期健康益处和低血糖风险及对生长发育的影响。大量研究表明，血糖监测的频率和血糖控制之间关系密切。而最新的证据表明，使用rtCGM在降低青少年和年轻人HbA1c水平的同时，可增加TIR[29]，且在＜8岁的儿童中发现其与低血糖发生风险降低有关[30]。据此，2021年ADA标准在儿童和青少年1型糖尿病的“血糖控制”部分新增了3项关于CGM使用的推荐：①在正确操作的前提下，建议使用rtCGM联合胰岛素治疗降低和/或维持HbA1c水平和/或减少低血糖的发生。②在正确操作的前提下，建议使用isCGM联合胰岛素治疗替代SMBG。③CGM指标来自最近14 d使用CGM的数据（若患者血糖波动较大，应使用更长时间的CGM数据），包括TIR、TBR和葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）。建议尽可能将CGM指标与HbA1c联合使用。

 

 

 

对于儿童和青少年2型糖尿病的管理，2021年ADA标准进一步补充了一些细节。在“生活方式管理”部分，2021年ADA标准强调对于糖尿病前期和2型糖尿病的青少年，每天至少应进行60 min中高强度体力活动，且每周至少进行3次骨骼和肌肉力量训练。同时，在“药物管理”部分修订了有关超重或肥胖且临床疑诊为2型糖尿病的青年新发糖尿病的管理，强调无论最终糖尿病分型如何，初始治疗均应纠正高血糖和代谢紊乱。而一旦纠正了代谢紊乱并获得相关检查结果（例如胰岛自身抗体水平），就应立即调整治疗方案。另外，虽然关于青少年2型糖尿病CGM的研究很少[31]，但2021年ADA标准指出可以考虑在需要频繁血糖监测的个体中使用CGM。

 

 

 

鉴于儿童和青少年的特殊性，社会心理问题也是儿童和青少年糖尿病管理的重要方面之一。2021年ADA标准在1型和2型糖尿病部分均增加了1项关于评估粮食安全、住房稳定/无家可归、卫生知识普及、经济困难和社会/社区支持的建议，并建议医疗服务提供者将以上信息用于治疗决策。

 

 

 

10　S14．妊娠合并糖尿病管理

 

 

妊娠合并糖尿病不仅使母婴风险显著增加，也与慢性并发症和合并症相关。因此，在整个孕期前后，对于该特殊人群的糖尿病管理应当贯彻始终，包括孕前保健、孕期血糖控制管理和产后保健。本章节的更新集中于“孕期血糖控制管理”部分，主要更新了有关孕期血糖控制目标、孕期CGM的使用和孕期混合闭环系统使用的内容。

 

 

 

延续既往标准，2021年ADA标准强调所有GDM和糖尿病合并妊娠的患者均应自我监测FPG和餐后血糖以达到最佳的血糖水平。基于美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）实践指南[32]及妊娠期正常血糖的平均值，2021年ADA标准新增了妊娠合并1型和2型糖尿病患者的血糖控制下限目标，并更新了血糖控制目标范围：①FPG 3.9～5.3 mmol/L；②餐后1 h血糖6.1～7.8 mmol/L或餐后2 h血糖5.6～ 6.7 mmol/L。需要注意的是，本次新增的下限目标并不适用于饮食控制的妊娠合并2型糖尿病患者。

 

 

 

2021年ADA标准指出，除餐前和餐后SMBG外，CGM有助于妊娠合并糖尿病患者HbA1c达标，并且可以减少大于胎龄妊娠和新生儿低血糖。基于2019年6月发布的《CGM数据解读的临床目标：目标范围内时间国际共识》[33]，2021年ADA标准新增了对1型糖尿病女性患者的孕期TIR控制目标的推荐：①TIR（3.5～7.8 mmol/L）＞70%；②TBR（＜3.5 mmol/L）＜4%；③TBR（＜3.0 mmol/L）＜1%；④TAR（＞7.8 mmol/L）＜25%。虽然TIR可用于评估1型糖尿病患者的血糖控制，但其不可反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息，且尚无数据支持在2型糖尿病女性患者或GDM患者中使用TIR。因此，2021年ADA标准强调，CGM指标可作为辅助手段，但不可替代空腹和餐后SMBG。

 

 

 

胰岛素仍是妊娠合并糖尿病患者首选的降糖药物。2021年ADA标准明确了妊娠期间的胰岛素需求量，并指出每日多次注射胰岛素或胰岛素泵均可用于妊娠合并1型糖尿病患者，但目前仍不明确胰岛素泵治疗是否优于每日多次注射胰岛素。同时，2021年ADA标准更新了妊娠期使用混合闭环系统的内容。最新的证据表明，能满足妊娠期FPG和餐后血糖目标达标的混合闭环胰岛素泵可以减少低血糖事件，并可实现使用更多餐前大剂量以达到控制目标，然而目前并非所有混合闭环胰岛素泵都能达到孕期血糖控制目标的要求。

 

 

 

此外，2021年ADA标准对“先兆子痫和阿司匹林”部分进行了修订。对于合并慢性高血压的糖尿病孕妇，2021年ADA标准新增了降压目标的下限，建议将血压目标定为（110～135）/85 mmHg，以同时降低孕妇高血压失控和胎儿生长受限的风险。2021年ADA标准还增补了有关妊娠期阿司匹林使用剂量的内容，建议1型或2型糖尿病女性患者应从妊娠12～16周开始每天服用100～150 mg小剂量阿司匹林，以降低子痫前期的发生风险。但目前尚无充分证据证明阿司匹林对妊娠前已确诊糖尿病的女性患者有益。

 

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综上所述，2021年ADA标准基于最新证据，对原有内容进行了修订，主要更新内容包括：①依据糖尿病CGM新技术方面的最新循证证据，对不同类型糖尿病患者CGM的使用和CGM指标（如TIR）的控制目标进行了进一步细化，强调了血糖管理时除HbA1c外，其他血糖评估指标的重要性；②基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，新增了2型糖尿病合并慢性肾脏病和心力衰竭的降糖治疗专用决策路径，再次强调了需以患者为中心指导药物选择。2021年ADA标准进一步明确了糖尿病管理目标，完善了糖尿病诊疗方案，在医患共同决策、全面综合评估的基础上，继续强调“以患者为中心”的理念，指导临床医生在临床实践中从实际需要和个体需求出发，为糖尿病患者提供更加精准、全面的个体化诊疗