《2020ACR痛风管理指南》正式公布，非布司他降为二线用药！| 指南分享

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于杰

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2020ACR指南共包含以下9个部分：

1.起始降尿酸治疗（ULT）指征

2.痛风患者初始ULT的建议

3.ULT起始时机

4.ULT持续时间

5.ULT具体药物的使用建议

6.何时考虑更改ULT策略

7.痛风急性期管理

8.生活方式管理

9.同用药物的管理

推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：

➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。

➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。

本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。

起始ULT的指征

➤强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：

（1）1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）

（2）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）

（3）痛风发作频繁（＞2次/年）。（证据级别：高）

➤对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。（证据级别：中）

➤对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）

➤对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）

痛风患者初始ULT的建议

对于起始ULT，强烈推荐：

➤别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（证据级别：中）

➤在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。（证据级别：中）

➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）

➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）

➤同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。（证据级别：中）

➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）

ULT起始时机

➤当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。

➤对于正在接受ULT的患者，强烈建议：

（1）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）

（2）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持。（证据级别：高）

（3）对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案，以优化策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）

ULT持续时间

相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）

ULT具体药物的使用建议

别嘌醇：

➤有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）

➤有条件推荐其他种族或民族的患者起始别嘌醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍检测。（证据级别：非常低）

➤强烈推荐别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。

➤有条件推荐，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别嘌醇脱敏。（证据级别：非常低）

非布司他：

➤有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）

促尿酸排泄药：

➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）

➤有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）

何时考虑更改ULT策略？

➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常低）

➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）

➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）

痛风急性期管理

➤痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）

➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）

➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）

➤如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-1抑制剂。（证据级别：中）

➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）

生活方式管理

对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：

➤限制酒精摄入。（证据级别：低）

➤限制嘌呤摄入。（证据级别：低）

➤限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）

➤建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）

➤不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）

同用药物的管理

对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：

➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别：非常低）

➤可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）

对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：

➤停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。（证据级别：非常低）

➤在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）。（证据级别：非常低）

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文章高尿酸血症就是痛风吗？

这是一位高三学生的双手！右手痛风石，现在手痛的已经无法握笔。这位学生19岁，身高176cm，体重105kg，体重指数32.93，已经很胖了。他15岁首发痛风，当时血尿酸850µmol/L，此后经常发作。我问他每年发作多少次，他说太多了，已经记不清。 17岁开始出现痛风石，今年初右中指石头还做了手术切除。痛风石是最严重的痛风。发现痛风石后他开始严格饮食控制，但无济于事，服用非布司他治疗，血尿酸也仅仅降了100µmol/L。他不但有痛风，而且血压也高，就诊时测血压145/102mmHg。他15岁就发生痛风，17岁出现痛风石，是不是现在痛风患者越来越年轻了？痛风是怎么造成的？为什么现在这么多的年轻人得痛风？图片第一个问题：什么是高尿酸血症？什么是痛风？痛风是由高尿酸血症引起的，但高尿酸血症与痛风是两个不同的疾病。图片高尿酸血症：在正常饮食条件下，非同日两次血尿酸水平大于420 μmol/L就称为高尿酸血症。过去认为女性的标准是超过360 μmol/L，现在认为，男女的标准都是420μmol/L。痛风：长期高尿酸，尿酸沉积在关节，刺激关节形成无菌性关节炎，表现为红、肿、热、痛等就是痛风。一般来说，痛风首次发作大多是第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也会受累。其实尿酸不只是沉积在关节，也沉积在皮下、肾脏、尿路等，引起痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等。医学上将急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石、高尿酸性肾病、尿酸性肾结石等统称为“痛风”。不过，我们常说的痛风一般指的是痛风性关节炎和痛风石。 “ 根据《2017年中国痛风现状报告白皮书》显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。预计2020年，痛风人数将达到1亿。现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，是不可忽视的健康警示。第二个问题：高尿酸血症一定发生痛风吗？高尿酸血症是痛风发生的根本原因，血尿酸越高，痛风发作越频繁。研究发现，当血尿酸≥600μmol/L时痛风的发生率为30.5%，血尿酸<420μmol/L时痛风的发生率仅为0.6%；而血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥520μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁。血尿酸水平越高，痛风越低龄化。但高尿酸血症未必都发生痛风。有人长期高尿酸，并没有痛风发作，而有人痛风发作时，尿酸并不太高。一般来说，痛风发作是有诱因的，比如高尿酸遇上酗酒、暴饮暴食、着凉、关节损伤等，就容易发作痛风。尿酸突然降低，比如大量使用降尿酸药，也可能诱发痛风发作。第三个问题：哪些情况容易诱发痛风？根据国家风湿病数据中心数据分析，男女痛风诱因有很大差异。男性患者主要是饮酒（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%）；女性患者主要为高嘌呤饮食（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。图片痛风发作常见的诱因 1、饮酒。乙醇诱发痛风的机制有三：乙醇使血乳酸浓度升高，而乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度快速升高；乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸浓度快速升高；酒类主要说啤酒可提供嘌呤原料，而且饮酒的同时大量摄入高嘌呤食物。 2、暴食，一次性摄入大量的高嘌呤食物。比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。此外，食物的加工方式也影响嘌呤的摄入量，肉汤中嘌呤含量远远大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊杂汤、涮锅汤等汤类是高危食品。 3、着凉关节着凉，比如冬天未保暖夏天吹空调等，低温容易使尿酸沉淀成结晶而刺激关节发生炎症。醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。 4、关节损伤剧烈运动、走路过多等导致下肢关节损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而诱发痛风。 5、药物，一些药物干扰尿酸从肾脏排泄而导致血尿酸突然升高。这些药物有利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等； 6、尿酸降低过快。非布司他、别嘌醇、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶也诱发痛风发作。 7、感染严重。感染导致白细胞升高，组织细胞大量破坏，代谢性酸中毒等，引起尿酸产生过多和尿酸排泄障碍，血尿酸快速升高。 8、疲劳及作息紊乱。疲劳和作息紊乱导致机体能量大量消耗，代谢废物堆积，干扰了尿酸的排泄而诱发痛风发作。避免以上诱因，可减少痛风发作。第四个问题：高尿酸血症只引起痛风吗？高尿酸血症不仅仅引起痛风性关节炎，还引起其他危害。 1、高尿酸血症可以导致慢性肾脏病日本一项1285例40岁以上男性的大型研究发现，血尿酸水平超过420μmol/L的患者，新发慢性肾病的风险显著增加约3倍。而汇总了4个欧美国家、11个亚洲国家的大数据分析发现，血尿酸每升高60μmol/L，慢性肾脏病的风险增加22%，发生急性肾衰的风险增加74%。 2、高尿酸血症还是高血压的独立危险因素。 Olivetti心脏研究结果显示，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压的危险增加23%。实际上，高尿酸血症患者常常合并有高血压。 3、高尿酸血症也是糖尿病的危险因素。据统计，血尿酸超过398μmol/L者糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比低于280μmol/L者增加78%。 4、高尿酸血症还引起心血管疾病。美国WORKSITE 研究表明，血尿酸每升高60μmol/L，对心血管的危害，相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg。所以说，即使没有发生过痛风，高尿酸血症也是有害的，也应该控制达标。第五个问题：为什么现在这么多年轻人得痛风？其实，痛风的好发年龄是中年，只是青年人有增多趋势。根据国家风湿病数据中心网络数据，截至到2016年2月，基于全国27个省市自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例分析发现：图片我国痛风患者的平均年龄为48.28岁，其中男性47.95岁，女性53.14岁，但有逐步年轻化趋势。痛风重男轻女，痛风患者男女比例为15:1。由于雌激素的保护作用，女性不容易在关节形成结晶尿酸，所以绝经前女性罕见发生痛风。但女性绝经后，痛风的发病率明显增加。年轻人发生痛风是怎么回事呢？年轻人发生痛风，除了遗传因素外，还可以肯定的是和饮食习惯及生活方式有密切联系。现在生活水平提高了，饮食结构与生活方式都和以前大有不同。图片 1、高嘌呤饮食：许多年轻人的饮食，海鲜、肉食比例越来越高，而新鲜蔬菜比例逐渐下降。 2、饮酒：生活压力大，社会交往的需要，饮酒越来越普遍。 3、肥胖：我国青少年肥胖比例越来越高。 4、饮料：许多青少年，水的摄入以饮料为主，这是一个非常不健康的饮食习惯。对痛风、糖尿病而言，饮料的危害甚至超过酒精。图片 5、熬夜：熬夜导致代谢紊乱，长期熬夜血尿酸也会升高。 6、不健康的锻炼方式：规律锻炼可以降尿酸，但许多年轻人，要么不锻炼，要么偶尔一次大量运动（尤其是无氧运动），既损伤关节，又引起肌肉损伤、组织分解导致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉积在损伤的关节导致痛风。 7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天饮水量常常不足2000ml，导致尿酸排泄减少。第六个问题：痛风是吃出来的吗？痛风发作与吃的关系非常大。前面已经提到，无论男女，痛风的诱因大多与“吃”有关：饮酒、高嘌呤饮食等。高尿酸血症却不尽然，高尿酸与饮食也有关系，但关系不是人们想象的那么大。高尿酸血症的原因，要么是尿酸产生过多，要么是尿酸排泄障碍。目前的主流观点认为，二者各占50%。图片体内尿酸的产生，80%来自于自身细胞的嘌呤代谢，20%来自于食物。也就是说，一个人不吃不喝，也会产生大量尿酸，食物对尿酸的产生只是部分原因。不能否认，某一次饮酒或者高嘌呤饮食后，血尿酸会突然升高，可能诱发痛风。但长期的高尿酸，大多数患者还有饮食之外的原因。流行病学调查发现，痛风常常具有家族聚集特征。国外一项针对年轻痛风患者的研究显示，71.4%的患者三代以内直系亲属有痛风病史；而我国的的一项调查发现，2510例某沿海省份痛风患者中，具有痛风家族史者占18.5%。另有研究发现，痛风患者的近亲中，有10% ~25%有高尿酸血症；如果父母一方患了痛风，子女40%~50%会患痛风；若父母双方均患痛风，则子女患痛风率高达75%。还有研究报告，80%的12~19岁患者和50%的25岁患者有痛风家族史。目前认为，痛风是一种遗传相关性疾病，但具体的遗传方式还很不明确，也缺乏可靠、敏感的遗传标志。一般来说，有家族史的痛风患者，发病年龄更早，病情更重，更容易发生痛风石和痛风性肾病，而且对治疗药物不敏感。也就是说，有遗传倾向的人群，即使像普通人一样的生活，甚至饮食习惯比普通人还要严格，也容易发生痛风。所以，高尿酸血症不完全是吃出来的。第七个问题：改善生活方式可以减少痛风发作吗？答案是肯定的。痛风的发生，有遗传因素，也有不健康的生活习惯。遗传或者身体素质我们改变不了，我们能改变的只是生活习惯，所以改善生活方式仍是痛风患者避免或者减少痛风的有效措施。图片《2016中国痛风诊疗指南》推荐痛风患者应遵循下述原则： 1、限酒； 2、减少高嘌呤食物的摄入； 3、防止剧烈运动或突然受凉； 4、减少富含果糖饮料的摄入； 5、大量饮水（每日2000ml以上）； 6、控制体重； 7、增加新鲜蔬菜的摄入； 8、规律饮食和作息； 9、规律运动； 10、禁烟。第八个问题：怎样才能有效控制痛风？服用降尿酸药。一些因生活方式导致的痛风，通过改善生活方式后，比如控制饮食、减重、戒酒、规律运动、多喝水等，痛风发作能够大大减少，甚至不再发作。但也有许多患者，高尿酸血症与痛风的发生不完全是因为饮食的问题。将尿酸控制达标，是避免或者减少痛风发作的根本措施。一次痛风发作，将尿酸控制在360 µmol/L以下，频繁痛风发作（每年发作超过2次），应将尿酸进一步控制在300 µmol/L以下。实际上，许多研究已经发现，高尿酸血症患者，即使特别严格的饮食控制，血尿酸也只能平均降低90 µmol/L。所以说，服用降尿酸药是减少痛风发作最有效手段。临床推荐的降尿酸药有三种，应在医生的指导下使用： 1、别嘌醇：成人初始剂量50～100mg/天，最大剂量600mg/天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50～100mg/d，肾小球滤过率≤30ml/min时应禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤，严重者可发生剥脱性皮炎。剥脱性皮炎是一种致死性的超敏反应，常发生在HLA-B*5801基因阳性者，同时应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者也易发生。HLA-B*5801基因在汉族人、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。 2、非布司他：初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全（肾小球滤过率≤30ml/min）时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。 3、苯溴马隆：成人起始剂量25～50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率20～60ml/min时，推荐50mg/天，肾小球滤过率<20 ml/min时，或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。选择其中一个就可以了，一般不建议联合使用。降尿酸药的服用时间目前没有统一的标准，不过，一般认为，频繁痛风发作，每年发作超过2次者，应长期服用降尿酸药。第九个问题：痛风发作时怎么办？当然是止痛了。痛风的疼痛难以忍受，所以痛风发作时，首要目的就是止痛。目前临床推荐痛风发作时的止痛药也有三类，应在医生的指导下使用： 1、解热镇痛药：也就是我们常说的止痛药，学名非甾体抗炎药，建议首选。这一类药家族庞大，成员众多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，新型的止痛药副作用小，建议选择。主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。这类药物常见的副作用是胃肠道症状，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，此外，长期使用还导致肾损害。应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。 2、秋水仙碱：越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。 3、糖皮质激素：就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，每天6片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。第十个问题：痛风发作时要不要使用降尿酸药？根据具体情况。前面已经提到，血尿酸下降过快也会诱发痛风。一些人原本没有痛风，却在服用降尿酸药后诱发痛风发作。现在主流的观点认为：如果痛风发作时一直规律服用着降尿酸药，那就继续服用；如果发作时没有服用降尿酸药，那就最好不要服用降尿酸药，等痛风缓解2周后才开始服用降尿酸药，而且最好要小剂量开始服用。

于杰

主治医师

阳光融和医院

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文章高尿酸血症与痛风患者膳食指导

1. 高尿酸与痛风患者膳食指导原则基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。 2. 膳食指导的目标通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄入，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数；延缓相关并发症的发生与发展；促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，改善临床结局。 3. 适合人群适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者。 4. 建议避免的食物应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。 5. 建议限制食用的食物高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等；鱼类食品；含较多果糖和蔗糖的食品；各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过 2 个酒精单位/日，女性不宜超过 1 个酒精单位/日（1 个酒精单位约合 14g 纯酒精）。1 个酒精单位相当于 ABV12%的红葡萄酒 145mL、ABV3.5%的啤酒 497mL 或 ABV40%的蒸馏酒 43mL。 6. 建议选择的食物脱脂或低脂乳类及其制品，每日 300 mL；蛋类，鸡蛋每日 1 个；足量的新鲜蔬菜，每日应达到 500g 或更多；鼓励摄入低 GI 的谷类食物；充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少 2000 mL。 7. 体重管理超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。 8. 饮食习惯建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。 9. 能量及营养素推荐摄入量 ⑴ 能量：摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作），正常体重者每日给予 25 kcal/kg～30kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 35kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 20kcal/kg～25kcal/kg 能量；在中体力活动水平情况下（如电工安装），正常体重者每日给予 30kcal/kg～35kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 40kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 30kcal/kg 能量；在重体力活动水平情况下（如搬运工），正常体重者每日给予 40kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 45 kcal/kg～50kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 35kcal/kg 能量。采用体质指数（BMI）判定体重状况，其标准为： BMI＜18.5kg/m2 为体重过低，18.5≤BMI<24.0kg/m2 为体重正常，24.0≤BMI<28.0kg/m2 为超重，BMI≥28.0kg/m2 为肥胖。 ⑵ 碳水化合物：碳水化合物提供的能量占总能量的 50%～60%。应限制添加糖摄入。宜选择低 GI 食物。鼓励全谷物食物占全日主食量的 30%以上。全天膳食纤维摄入量达到 25g～30g。 ⑶ 蛋白质：蛋白质的膳食摄入量为 1g/kg/d，提供的能量占总能量的 10%～20%。食物来源推荐奶制品和蛋类。 ⑷ 脂肪：脂肪提供的能量占全天总能量的 20%～30%。合并肥胖或代谢综合征者应严格限制每日脂肪摄入总量占全天总能量不超过 25%，且饱和脂肪酸占全天总能量不超过 10%。如合并血浆低密度脂蛋白胆固醇升高（≥2.59mmol/L）者，饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%。反式脂肪酸应小于全天总能量的 1%。亚油酸与α-亚麻酸的每日摄入量应分别占全天总能量的 5%～8%和 1%～2%。单不饱和脂肪酸每日摄入量应占总能量的 10%～15%。

于杰

主治医师

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文章风湿病是怎么来的？抗风湿药物应监测哪些指标？

于杰

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于杰

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风湿免疫科

三甲

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痛风病(47例) 类风湿关节炎(10例) 强直性脊柱炎(6例)

专业擅长：：1.多种关节炎，如“类风湿关节炎、各种血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎）、骨关节炎、痛风性关节炎；2.结缔组织病：如：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多肌炎/皮肌炎、干燥综合征等；3.系统性血管炎（大动脉炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、白塞病等）；4.其他如风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、复发性多软骨炎、SAPHO综合征、成人Still病、IgG4相关性疾病等少见病。5.各种原因所致的继发性骨质疏松症。

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