近些年来随着医疗水平不断的进步，冠状动脉造影术目前已成为诊断冠心病的“金标准”，随着冠状动脉造影术在临床上的广泛应用，临床发现有一类患者以胸痛为主诉，具有典型的劳累心绞痛发作，且有心电图和( 或) 运动平板试验阳性等心肌缺血证据，但冠状动脉造影显示正常或未见明显狭窄，这一组综合征被定义为微血管性心绞痛( microvascular angina，MVA)。早前研究认为MVA 预后良好，但现在越来越多可信度较强的研究证实，MVA 与心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、死亡等不良预后事件相关。而且反复发作心前区疼痛导致患者反复就医，严重影响了患者的生活质量和情绪，也增加患者的经济负担。络病学说是指导内伤疑难杂病临床治疗的应用理论，因此本文试从络病学说的角度对微血管性心绞痛的病因病机做初步探讨。

1    西医对微血管性心绞痛的认识

1.1      微血管性心绞痛的发病机制

       许多学者对微血管性心绞痛的发病机制进行了研究，目前认为可能主要与以下几点有关：①冠状动脉微循环功能不全：冠状动脉微血管阻力异常引起冠状动脉血流应答障碍，导致无法用心外膜冠状动脉缺血解释的心肌灌注不足。②心脏自主功能神经失调：心脏自主神经功能失调导致微循环张力异常。③雌激素不足：雌激素能够改善血管内皮功能及使冠状动脉血流量增加。④冠状动脉血管痉挛：冠脉微血管一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞从而导致心肌缺血。

1.2      微血管性心绞痛与冠心病心绞痛之异同

       冠心病与微血管性心绞痛无论是从病理机制还是临床表现，都不是完全相同。冠心病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病变；而微血管性心绞痛是冠状动脉微循环舒张反应受损，致使冠脉微血管的阻力增加，进而引起冠脉血流储备降低，导致心肌缺血性胸痛发作。冠心病心绞痛与微血管性心绞痛临床表现相似，但又不完全相同。两者都有典型的心绞痛发作，但微血管性心绞痛持续时间较长，部分可长达30 min 之久，且微血管性心绞痛冠脉造影正常或未见明显狭窄；其次微血管性心绞痛患者心功能影响较小，无明显左心功能受损；最后微血管性心绞痛与冠心病男性发病率占优势的情况不同，其多见于女性。

2    从络病角度提出微血管性心绞痛的病因病机

2.1      冠状动脉微循环与络脉的相关性

        首先从二者的结构来看，冠状动脉微循环是指由冠状动脉及其主干分出的微动脉、心肌毛细血管和微静脉构成的微循环系。而络脉是从经脉支横别出，像树枝状细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。从结构上看冠状动脉微循环与络脉基本一致。其次从二者的功能上看，冠状动脉微循环是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所；中医学认为，血脉中运行的血液，由经入络，通过络脉面性弥散渗灌到脏腑周身，从而发挥对脏腑营养濡润的作用，这与冠状动脉微循环向心肌细胞提供氧和营养物质的作用基本相同。说明二者在功能上具有相关性。近年来的研究显示冠状动脉微循环功能不全被认为是导致微血管性心绞痛的主要原因。由此推断络脉功能失调在微血管性心绞痛中扮演重要的角色。

2.2      微血管性心绞痛与络病的相关性

       现代医家吴以岭认为遍布全身的“脉络－血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病。由此推断微血管性心绞痛也应属于“脉络－血管系统病”，符合中医“络病”的范畴。

2.3      络脉失和是微血管性心绞痛病机的高度概括       

       络脉结构特点支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布而决定的气血流缓、面性弥散的运行特点，导致各种内外病因伤及络脉而致络病，其病机特点为易滞易瘀、易入难出、易积成形。这与现代医学认为冠脉动脉微循环是最重要的阻力血管床是一致的，其结构与脏腑之阴络络体细窄相似，极易形成血瘀，同时各种因素引起的冠状动脉内皮功能障碍，导致冠状动脉微血管舒张功能减弱而收缩功能增强，血流阻力增大，血液瘀滞，使血液无法运送到组织的远端以供心肌细胞使用，造成心肌细胞缺血缺氧，引起胸痛等症状。由以上可以看出，微血管性心绞痛与络病的病理机制基本吻合，本病可归属于“络病”的范畴。

3    深入理解微血管性心绞痛“络脉失和”的病机理论

3.1      肾精不足，络虚不荣

        络脉受气血、津液的濡养，气血是络脉发挥其功能的物质基础，络中气血充沛，输布灌溉正常则五脏六腑、四肢百骸皆得其养。流行病学资料显示，微血管性心绞痛高发于绝经后的女性，而中医认为肾精不足是中老年女性脏腑的生理特点之一，肾精不足则气血无以化源，日久最终则必然导致络中气血不足，从而出现络脉空虚，失荣不养；另一方面，心络气虚则运行血液无力，血停化瘀则心络不通。叶天士曾提出“络虚则痛”这一看法，可见心络不荣则无法发挥其渗灌气血、濡养心脏的功能，心脏失其荣养则出现胸痛。肾精不足则天癸生成不足，从现代医学来讲则表现为雌激素缺乏，以上病理过程与现代研究认为的雌激素不足影响微血管内皮功能，引起心肌缺血，进而导致微血管性心绞痛基本一致。张玉芬等确定填精益肾、化瘀通络的治法，用二仙汤加味治疗绝经后女性微血管性心绞痛获得了良好的临床效果，进一步佐证了肾精不足，络虚不荣与微血管性心绞痛之间有着密切的关系。

3.2      肝郁气滞，络脉瘀阻

       络脉是气血运行的通道，络脉只有在通畅没有瘀阻的前提下，才能保证经气环流，血液畅通无阻的输送到全身各处，从而发挥渗灌濡养的作用。微血管性心绞痛患者由于长期不能明确诊断、正确治疗而导致症状反复发作，使患者精神长期处于紧张的状态，受不良情绪的影响，久而久之则出现肝气郁结；毛静远等对51例心脏X综合征患者证候特点分析，发现情志抑郁占本病临床症状的60.8%之多。由此可见情志不遂在本病发生发展中起着重要作用。《血证论》云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。可见肝郁气滞则血脉不通，“久病入络”“久瘀入络”，肝郁气滞日久则入络致络气郁滞，进而发展络脉瘀阻，瘀阻脉络又可加重气滞，最终形成恶性循环导致本病反复发作; 同时气郁日久会化火，灼津成痰，痰瘀互结则会进一步加重心络不通，心络不通则络脉输布渗灌气血的功能受到障碍，则无法发挥对心脏的濡养作用，最终出现胸闷胸痛等症状。赵习德等治以温心肝解郁通络，方用桂枝加桂汤合四逆散治疗本病，用药1 ～ 2 个疗程后临床症状消失。证明了疏肝通络在治疗本病中的重要性。

3.3      痰瘀互结，络脉损伤

      随着微血管性心绞痛病程的延长，痰瘀互结，蕴积日久而酿化生毒，导致络脉损伤，经气不能在络脉正常的流通，则无法对所属脏腑发挥充养调节的作用。一方面，受本病困扰的患者，忧思日久则伤脾，脾失运化则痰浊内生；另一方面，肝郁乘脾则会进一步加重脾失健运，痰湿内蕴，结于络脉之中，则致络脉瘀阻。痰瘀互阻日久，则化毒损伤心络，代谢产物则无法排除，导致心络不通，进而出现胸痛；同时代谢产物堆积则又加重络脉损伤。有研究认为血脂紊乱和内皮功能异常在微血管性心绞痛发病中起重要作用。以上过程与血脂紊乱加重微血管性心绞痛患者血管内皮功能损伤的病理过程是一致的。

4    结语

       综上所述，络脉失和是微血管性心绞痛的病理基础，把握微血管性心绞痛发展过程中络脉失荣、络脉瘀阻、络脉损伤这3个主要环节，针对不同个体的特点，注重调理相关脏腑，以绝发病之源，及时运用化痰通络或化瘀通络的治法，避免痰瘀互结日久化毒损伤心络，方可控制微血管性心绞痛的病情进展。

[1] ARTHUR H M,CAMPBELL P,HARVEY P J，et al．Women，cardiac syndrome X, and microvascular heart disease［J］. Can J Cardiol,2012(28) : S42－S49.

[2]李一凡，李昭屏. 微血管性心绞痛发病机制的研究进展［J］.心血管病学进展，2014，35(3):291－294．

通讯作者：谢连娣，北京中医药大学东方医院主任医师，硕士研究生导师。主持国家自然基金课题两项，多次参加义诊并讲座。“中央人民广播电台中国乡村之声特约宣传顾问”。2018年评为“第六届北京优秀医师”。2019年评为“首届北京北京中医行业榜样人物”。