儿童脑室腹腔分流术的常见问题
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曾高
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儿童脑室腹腔分流术的常见问题
明杰 刘雨桐 曾高
首都医科大学宣武医院神经外科 儿童神外中心
脑室－腹腔分流术（Ventriculo-peritoneal Shunt，简称V-P分流）是一种古老的手术方式，尽管有近百年的历史，但目前仍然是脑积水治疗中的一种重要方法。
V-P分流术适用于绝大多数的脑积水（除了感染、出血急性期引起的脑积水），它的原理是将脑室内过多的脑脊液经人工管路引流至腹腔，利用腹膜强大的吸收能力将其吸收。经过上百年的探索，目前使用的管子是由硅胶做成的，安全无排异，而腹腔是最佳的帮助吸收脑脊液的地方。
其他曾尝试过后来被放弃的置管部位包括胸腔、膀胱等，在特殊情况不能放在腹腔时（如腹腔做过手术引起粘连、包裹、感染等），可以把管子放在上腔静脉或者心房，称为脑室-心房分流（Ventricle-atrium
shunt，简称V-A分流）。在青春期儿童，如果脑室和腰池的脑脊液相通，也可以把分流管一端放在腰池，另一端放在腹腔，称为腰池-腹腔分流（Lumbar
- abdominal shunt，简称L-P分流）。
脑室腹腔分流术家属常见问题解答：
问：可不可以不在体内放置管子？
答：有部分孩子为中脑导水管或者四脑室堵塞所致脑积水，脑脊液吸收功能正常，可以考虑行脑室造瘘，在脑室间为脑脊液开辟一条新的流动途径，绕开了堵塞通路，恢复脑脊液循环达到治疗脑积水的目的。大概有2/3以上的患儿脑积水可以尝试脑室造瘘，但不同情况的脑积水行脑室造瘘的有效率也不一样，总体来讲有效率约2/3。医生会根据患儿具体病情分析，选择合适的方案。
问：婴儿做完分流术后回家后，如何观察头围和前囟门？
答：由于婴儿脑积水分流术后的脑脊液体积及颅内压力变化可以非常快，在出院回家后，家长需要继续观察头围和前囟门大小及张力。应该每周进行记录。观察方式如下：
正常情况，头围短期内不明显增加，或者增加速度不超过正常婴儿头围增长速度。
前囟门逐渐变小，张力不高（轻触囟门，硬度相当于鼻尖）。
问：脑室腹腔分流管是不是能够取出来？
答：除了分流管梗阻或感染等原因，出于治疗目的必需要取出来之外，总体来讲只有一小部分患儿的分流管会有计划的取出来。首先，患儿脑积水已经痊愈，该分流管已经完全不起作用， 并且让分流管彻底不工作以后（调高压力），患儿仍然没有任何脑积水的症状，才可以考虑去除。同时，家长也要了解，拔出脑室腹腔分流管常常有一定的风险，尤其是当分流管放置时间较长时，风险较大，如脑室端已经和脉络丛粘连，拔除时可能导致脑部出血等，所以一般并不建议拔管，家属确有需求时需谨慎评估利弊。
问：孩子做完手术后发热是感染了吗？
答：不一定，术后由于手术操作所致部分组织损伤，会出现吸收热，一般表现为傍晚体温升高，但低于38.5℃。低龄患儿术后发热是比较常见的，多数在三日左右自行恢复。而分流管感染相关的发热往往出现在术后3天以后，表现为长时间、反复发热，体温高于38.5℃。
问：孩子的引流管需要更换么？
答：多数不需要。在为孩子进行脑室－腹腔分流术时，医生通常会在腹腔端预留出较长的管路，放置在腹腔中，多数可满足患儿身高增长的需要。特殊情况下，可能因留置腹腔端长度不够，而出现管路移出腹腔的情况，或者由于孩童生长过程中发生引流管局部粘连牵扯皮肤，甚至出现分流管被拽断的情况，此时需更换分流管。
问：孩子做完脑室腹腔分流术后是否需要定期复查？
答：定期复查是必要的，往往需要根据复查结果确定调压方案，随时调整引流不足或过度引流情况。特别是当患儿出现呕吐、头痛等情况时，需要及时复查以排除分流管障碍。
问：放置脑室腹腔分流对孩子正常学习上体育课有什么影响吗？
答：放置脑室腹腔分流管对孩子正常学习、生活无影响，可以参加正常的体育锻炼
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曾高
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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儿童脑AVM和成人的区别是什么？ 曾高 首都医科大学宣武医院神经外科 儿童神外中心 脑动静脉畸形（cAVM）是一种先天性疾病，由胚胎期脑血管发育及分化异常而形成。 儿童cAVM是在儿童期发病或者被发现的；而成人的cAVM可以认为是儿童期未发病和未发现的。如果都放在儿童期进行比较，儿童cAVM超过90%都是儿童期有症状的，而成人cAVM是儿童期无症状的，而这两点提示儿童和成人的cAVM还是有着一些不同。 具体来看，区别在于： （1）儿童cAVM是儿童期最常见的出血性脑血管病，大概占到一半左右，甚至更多。而成人最常见的自发出血性疾病是高血压脑出血、动脉瘤等。 （2）儿童cAVM更容易出血：60-80%儿童cAVM表现为出血，而成人则是40-50%左右。大宗报道显示，从儿童到成人，出血的比率和风险逐渐降低。目前的文献显示成人cAVM的年出血率约2-4%，而儿童的年出血率则为4-8%，这个数字是成人的两倍。可以理解为容易出血的cAVM更倾向于在早期也就是儿童期出血。且一旦出过血，再出血的几率将明显升高。出过两次血的，再出血风险进一步上升。 （3）儿童预期寿命长，总体出血与再出血风险更高。随访时间越长，出血总风险越高。10年出血率约将近30%，20年约40%，30年超过60%。 （4）容易出血的因素：经过大量文献回顾和统计学分析，儿童本身就是一个容易出血的高危因素，其次是已经出过血的，还包括单根深部引流静脉，深部位置（丘脑、脑室旁、幕下）。而儿童cAVM位于深部的比率比成人要高。 （5）未/部分治疗的儿童cAVM预后差，cAVM对于儿童致死相关性更高。芬兰的研究显示没有治疗的儿童AVM在随访过程中过超过一半死亡，且80%以上都是AVM所致。这些比率比成人明显要高。 （6）除了出血，未治疗的cAVM未来新发癫痫的比率也不同。20岁以内cAVM大约40%未来出现新发癫痫，而30岁以上成人cAVM未来新发癫痫的比率不到10%。 （7）新发的cAVM（既往影像学结果无cAVM提示，后来出现cAVM，原因尚不清楚）超过60%发生在儿童人群，儿童多发的cAVM的比率也高于成人。目前包括我们中心，国际上都在进行积极的研究。 （8）还一个现象就是cAVM生长，指的是动静脉畸形体积慢慢变大，畸形血管越来越多，甚至出现新的供血动脉和引流静脉。明确报道cAVM生长的，超过一半发生在儿童，鉴于儿童cAVM只占全年龄组的不到20%，这个比率显得非常的高。 以上大致是从自然病史、畸形特点、预后转归等方面所比较的儿童脑AVM与成人的区别。也决定了儿童和成人cAVM在治疗态度和治疗方案选择上也有一定的差异。
曾高
副主任医师
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文章 脑室腹腔分流管的常见品牌和基本构造
脑室腹腔分流管的常见品牌和基本构造 刘雨桐 曾高 首都医科大学宣武医院神经外科 儿童神外中心 目前国内主要的品牌包括德国贝朗（Braun）公司下面的蛇牌（Aesculap），美国的英特格拉（Integra，前身是美国强生公司的Codman），美国的美敦力（Medtronic）和法国的索菲萨（Sophysa）分流管。不同公司生产的分流管有着细节上的差异，但大体相同。下面以德国蛇牌分流管为例，介绍一下分流管的构造。 分流管包括脑室端，储液囊、分流泵、单向阀、腹腔端。 脑室端：置入脑室，通常是侧脑室，管头圆钝，带有诸多细小的侧孔。通过颅骨钻孔和脑室穿刺置入到侧脑室。 储液囊：可以在体表摸到，用于帮助判断分流管是否通畅，正常情况下是像按压鼻尖一样，可以按下并迅速弹起。按下后不能迅速弹起则提示分流管不通了。还可以通过经皮肤穿刺储液囊，抽取脑脊液，进行相关化验检查。 分流泵：控制分流管的压力，目前国内多是可调压的分流泵，可以在体外使用无创的方式调节泵的压力，来控制分流量的多少。压力一般从40mmH2O到200mmH2O不等。磁场对多数分流管的泵压力设定值会产生一定影响，目前蛇牌的分流泵可以承受3.0T核磁的磁场不受影响，而目前国内其他品牌的分流管在做完核磁检查后需要从新检查调节分流泵的压力。 单向阀：用于控制脑脊液从脑室向腹腔单方向流动，避免反流。同时有抗虹吸的作用，避免过度引流。此装置往往在设计时就被结合到分流泵中。 腹腔端：腹腔端较长，一般经耳后、颈部、胸部、腹部经建立皮下隧道至腹部，可以通过小切口或者穿刺把腹腔端置入腹腔。在腹腔内的长度为20-40cm不等，以适应儿童生长发育。
曾高
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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