姜良铎是北京中医药大学东直门医院教授，主任医师，博士生导师，中国首届中医博士，第五、第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，第三届首都国医名师，先后师从国医大师张学文、陕西名医郭谦亨教授、中国工程院院士董建华教授。中国教育部211工程重点学科——中医内科学学科带头人，国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人。姜良铎教授临证50余年，医理渊博，经验丰富，对于温热病、发热性疾病、呼吸系统传染病有丰富的诊疗经验。2003年作为北京地区防治SARS中医药专家协作小组成员，曾受国家中医药管理局委托，主持起草了《中医药防治SARS技术方案》及《北京地区流感中医药预防技术方案》，在北京SARS疫情初期亲临一线，利用中医中药在温热病治疗的优势，挽救了许多生命。2020年新型冠状病毒性肺炎爆发，姜良铎教授作为首都医科大学附属北京佑安医院的客座教授，亲临一线，参与新冠肺炎患者的救治。流感、SARS、MERS以及2020年全球大爆发的新型冠状病毒肺炎，从大的范围来说都是属于“温热病”。温热病病情变化错综复杂，姜良铎教授认为温热邪气侵袭人体，热势盛，变化快，在临床上要细心谨慎地辨识患者证候，才能把握疾病的核心病机和发生发展规律。

1 “温邪上受，首先犯肺”与肺痹

        叶天士的《外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺”是对《伤寒论》寒伤皮毛发病的一大发展，也是温病与伤寒病机最大的不同。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道。温邪袭肺，病势急重者，肺气损伤严重，会在短时间内出现肺津失布，气郁津停，为湿为痰，痹阻气机，而成肺痹。

       肺痹多由某些致病因素侵犯人体，或因肺脏对某些特殊病邪有易感性而直接形成，临床表现可见喘息烦闷，喘满气促，呕逆气上，气短咳嗽，甚至昏懵，或伴恶寒发热。在现代医学中肺痹主要是指间质性肺炎、早期肺间质纤维化的渗出期，急性肺痹常见于急性的肺内大量渗出造成的呼吸窘迫综合征。常见的病因有免疫因素(某些自身免疫性疾病)、病毒感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、新型冠状病毒，过敏性肺炎等。

2  姜良铎教授提出“温邪上受，首先犯肺，气郁津停”的病机

       2019年9月姜良铎教授曾在某医院会诊一例甲流病毒所致的急性呼吸窘迫、感染中毒性休克的患者，患者急性起病，病势急转直下，短时间内出现严重的肺内渗出，导致出现急性呼吸窘迫综合征，进行了体外膜肺氧合的治疗。姜良铎教授会诊后认为患者是典型的内伤基础上的外感，患者素体肺脾气虚，温热邪气侵袭肺脏，肺气损伤，肺津失布，水气不化，不能摄津，导致水液外渗于肺，肺中如水泛。辨识其状态，其核心病机是“温邪上受，首先犯肺，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，痰瘀互阻，痹阻肺窍、脑窍，而成肺气将绝之势。”所以治疗一定要注重益气流津，开宣肺气。处方以《温病条辨》中“苦辛通法”的“宣痹汤”为基础，以辛开发于上，以苦泄热于下，上下分消，疏通三焦，流畅气机，使肺气得宣，取得了比较好的临床疗效。

       肺主气，司呼吸，肺朝百脉，肺除了主司元气运行以及呼吸功能之外，也有很重要的主津液运行的功能，气推动水液运行，则气津并行，气停则水停，水停则津停，故而气郁津停，为湿为痹。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》曰:“三焦者，人之三元气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也，三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”可见，三焦是人体通行元气、津气、水液的通道，也是水液气机升降的枢纽所在。一旦出现三焦经络郁滞，气机升降失常，就会出现气郁津停。

       温邪上受，首先犯肺，肺气郁闭，三焦不畅，气郁津停，为湿为痹，就形成了肺痹或者急性肺痹。这一病机演变，有赖于现代医学的发展，临床中从患者胸部CT以及肺脏病理可以直观地看到，在“炎症风暴”来临之时，患者的肺脏在短时间内出现大量的渗出，渗出液侵袭肺络，气机闭塞，津液停滞，导致肺主气的功能严重受损，继而出现神昏重症，比如SARS、流感所致的急性呼吸窘迫综合征、新冠肺炎危重症型等。《温病条辨·上焦篇》里提到“太阴温病，血从上溢，犀角地黄汤和银翘散主之。其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉红血水者，死不治。”姜良铎教授会诊过一例禽流感患者就曾出现“咯吐粉红色血水”的症状，这就是《温病条辨》中提到的“太阴温病”气分证，手太阴肺经的气分邪热窜入血分，灼伤血络，迫血妄行。温邪伤及肺络，气不摄血，气不流津，气不摄津，生湿生痰，所以才会导致大量渗出，痹阻肺络，导致急性肺痹的出现。

3 “温邪上受，首先犯肺”之后的病机演变

      “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”概述了温热病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势等内容，被后世誉为温病辨证的十二字纲领。但是姜良铎教授根据多年诊治温热病的临床经验认为，“温邪上受，首先犯肺”，之后应该有两条传变通路:其一是顺传于肺，由气及津，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，而成肺痹;其二是“逆传心包”。这两个病机的演变过程，都会使患者的病情在短时间内急转直下，危及生命，所以详细分析这一演变过程，对于治疗此类疾病有重要的临床意义。

       温热之邪属阳邪，其性炎上;口鼻全属清阳之窍，高居阳位，所以温热炎上之邪，最易由阳窍之口鼻而侵入。叶天士说“肺位最高，邪必先伤”，故阳邪先伤及阳位，所以“温邪上受，首先犯肺”。许多通过呼吸系统传播的疾病，比如流感、SARS、新冠肺炎等，其病原因大多是通过鼻腔及其黏膜传染的。

        叶天士提出“逆传心包”其用意是在于突出温邪上犯肺经，传变迅速，易于内陷心包而致神昏的病理特点，从临床上看，“逆传心包”也反映了温病的传变规律之一，体现了某些疾病如SRAS、甲流、新冠肺炎危重型等病势凶猛急重特点。肺主气属卫，心主血属营，疾病以邪出向愈为顺，邪不解恶化为逆，则温热邪气卫分不解传入营分，病情转重则为逆传。姜良铎教授提出的状态论治理论，认为“外感病既可表现为经典的六经传变、卫气营血传变等群体性病理趋势，也可以表现为伤寒直中、温病逆传心包等个体化病理趋势。”同时根据内伤基础上的外感理论提出“内外合治、脏腑兼顾”。通过对SARS、甲流、新冠疫情患者的发病特点和病机演变的规律进行分型，姜良铎教授发现“气不流津”“气不摄津”是一个共性问题，他提出对于“气不摄血”人尽皆知，但是对于“气不摄津”人们都不够重视，但是纵观十几年间爆发的流感肺炎、SARS肺炎、禽流感肺炎和新冠肺炎等呼吸道传染病的共同特点，就是“温邪上受，首先犯肺，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，而成肺痹”，这是与“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”不同的传变路径。

4  从态论治“温邪上受，首先犯肺，气郁津停”

      “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，说明邪正盛衰是导致疾病发生的根本原因，同样邪正的盛衰是决定病邪传变的决定性因素。正气未虚邪气不盛，则正能胜邪，而邪气过于猛烈亢盛，超过了正气的抗御能力，则邪向深重传变发展，故“邪盛”是温病发生逆传的原因之一。正气不足是人体发病的内在依据，人体感受同样的邪气，有发病，有不发病;有的向热转化，有的向寒转化，所以姜良铎教授提出的内伤基础上的外感理论是深刻认识到了外感病的内伤基础，在导致正气虚的原因中，内伤是重要的和普遍的因素。在临床处理这种情况时就要注意辨识患者当时的状态，以及疾病发生发展的规律，从态论治。在“温邪上受，首先犯肺，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，而成肺痹”的病机流转中“气不流津”“气不摄津”是关键病机和发展为重症的“机转”，《金匮要略·水气病脉证治》中提到“大气一转，其气乃散”，所以强调治疗要早顾气阴，早用补气之品如人参、西洋参、黄芪，扶助正气乃为上策。

5 医案举隅

       患者，女，76岁，主因发热伴气短、头晕一周，于2019年6月21日住院，体温最高达39℃，予以物理降温体温可降至正常，同时伴有畏寒，无汗，咳嗽明显，为刺激性干咳，无痰，伴有气短、头晕。2019年6月21日行胸部CT平扫示:左上肺炎，两肺间质性肺炎，肺气肿，双侧局部胸膜粘连。血常规示白细胞、红细胞和血色素均偏低。其他检查未见明显异常，患者无其他慢性病史。诊断为:(1)发热原因待查;（2）骨髓增生异常综合征待排除;(3)肺部感染;(4)间质性肺炎;(5)Ⅰ型吸衰。入院后对症治疗，完善各项检查，但是患者仍有高热频发，逐渐出现胸闷、憋气的症状，2019年6月29日请姜良铎教授会诊，会诊时患者已入院治疗一周，但病情一直在加重，反复发热，并出现呼吸困难，无创呼吸机支持呼吸，摘下面罩氧合迅速下降，心率上升。查患者神志清楚，精神差，纳差，腹胀，腹泻，喘憋，胸闷，眠差。舌红干，舌苔中后部厚腻，脉细滑。2019年6月28日胸部CT提示双肺内大量渗出，根据患者的症状体征，考虑诊断间质性肺炎;急性呼吸窘迫综合征。会诊后姜良铎教授认为该患者素体肺脾气虚，外邪袭肺后出现肺气受损，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，痰瘀互阻，痹阻肺窍，导致肺痹，出现肺水肿，肺泡、肺间质大量炎性渗出，肺中如大水泛滥，势不可挡。

        中药处方以麻杏薏甘汤合宣痹汤，配合益气养阴之法使气津流畅，肺气得宣。处方:炙麻黄6g、生石膏（先煎）30g、薏苡仁30g、生甘草10g、萆薢15g、蚕沙（包煎）15g、生晒参30g、山茱萸30g、猪苓30g、三七6g、鸡内金6g、九香虫9g、刺猬皮9g、炒杏仁9g、厚朴15g、白术15g、柴胡15g、炒枳壳15g、麦冬15g、五味子10g、赤芍15g、泽泻20g、瓜蒌20g、浙贝母10g、射干10g、银花15g、白果打碎6g，3剂，水煎服，早晚分服。3天后，患者症状明显改善，热退，精神转佳，呼吸机已撤除，喘憋胸闷明显改善，饮食转好，二便尚调。2019年7月2日复查胸部CT提示肺内渗出已基本吸收。

        按   “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺为水之上源，温热邪气袭肺，肺气损伤，肺津失布，水气不化，弥漫三焦，上焦湿停于肺，则咳喘，中焦湿困于脾，则困倦，湿停于胃则纳呆脘痞，下焦湿走大肠，则腹泻。此病的重点在上焦肺，姜良铎教授强调，在急性肺痹治疗中要关注患者的状态，找出核心病机，从状态论治。患者为老年女性，发热起病，病情急骤，发展迅速，肺气受损，气郁津停，气不流津，气不摄津是核心病机，治疗的关键点在宣肺开郁，益气流津，肺气开则湿气化，正气足则津液布。“肺苦气上逆，急食辛以散之”，麻杏薏甘汤开肺散湿，宣痹汤上下分消，疏通三焦，流畅气机，配合生晒参、山茱萸、白术、猪苓等益气养阴，健脾化湿。治疗时注意照顾气阴，则宗气不陷，营阴不竭，湿热之邪便可分消走泄。

        综上所述，临床上因外感温热邪气所致的急性肺痹，最常见的病机流转是“温邪上受，首先犯肺，气郁津停，为湿为痰，气不流津，气不摄津，而成肺痹”。患者病情多进展快，容易发展为临床急危重症，在治疗上要遵循从态论治，掌握其核心病机，用药以开上焦肺气、化湿气为主。在此阶段，肺中渗出若能减轻，气分关就可以守住，病势就不会再加重，便可取得良好的临床效果。

作者简介：刘涓，女，硕士，副主任医师，姜良铎教授第六批全国老中医药专家学术经验继承人。研究方向: 肿瘤性疾病的未病先防和已病防变的中医治未病临床研究

参考文献

［1］曾婧纯．探析“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之本义［J］．光明中医，2009，24(9):1665-1666．

［2］姜良铎．从息论态，综合施至［J］．中医杂志，2007，48(5):394-396．

［3］唐光华，姜良铎．从状态论治咳嗽［M］．北京:中国中医药出版 社，2018:3．

［4］王兰，马乾．姜良铎教授“从态论治”学术思想［J］．现代中医临 床，2017，24(4):7．

［5］杨华升，王兰．姜良铎从“气不摄津”认识新型冠状病毒肺炎［J］．中医杂志，2020，61(7):561-563．