三、股骨粗隆部骨折

1.病因与分类

• Ⅰ型 单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，不伴有移位；
• Ⅱ型 在Ⅰ型基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；
• Ⅲ型 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；
• Ⅳ型 伴有大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；
• Ⅴ型 反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。

2.临床表现与诊断

中老年人外伤史，转子间区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动，查体可有转子间压痛，患肢缩短、外旋畸形，可达 90°，轴向叩击痛。

X 线片可明确骨折的类型和移位情况。

3.治疗原则

主张早期手术，尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性。

四、股骨干骨折

1.病因与分类

1、股骨干上 1/3 骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。

2、股骨干中 1/3 骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

3、股骨干下 1/3 骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。

2.临床表现与诊断

受伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。X 线片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。由于出血量大，可能出现出血性休克。

3.治疗原则

（1）非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。

• 儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及 2cm 以内的重叠是可以接受的。3 岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。
• 成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引。

（2）手术疗法

• 手术指征：①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③伴有血管神经损伤；④老年人骨折不宜长期卧床者；⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
• 手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定，弹性钉内固定；外固定架外固定。

五、髌骨骨折

1.病因与分类

1.病因

第一，直接暴力。如运动员在摔倒时，摔倒跪地或膝对撞是最常见的损伤动作，此时，髌骨多出现无错位的星芒状的骨折，属粉碎性骨折。

第二，间接暴力。间接暴力有三种情况可以发生骨折：

• （1）四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨折部位是髌骨下端横形骨折。
• （2）四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力，髌骨发生边缘部的纵形骨折。
• （3）膝内外翻支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘的骨折，属于髌骨疲劳骨折，即多次较小的髌骨受力所致的逐渐发生的骨折。

2.诊断

膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。X 线照片可明确骨折类型及移位情况。

3.治疗原则

（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位 4 周，逐渐练习膝关节屈曲活动。

（二）有移位的髌骨骨折的处理：

• 移位在 0.5cm 以内，可采用非手术方法治疗。
• 移位超过 0.5cm 应行手术治疗，采用切开复位张力带钢丝内固定，或钢丝捆扎固定。

（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位 3～4 周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。

（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约 25%左右，常不能恢复重体力劳动。