一、髋关节脱位

• 1.髋关节前脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。
  • 临床表现与诊断
  • 有强大暴力所致外伤史。
  • 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。
  • 腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。
  • X 线片可以了解脱位方向。
  • 治疗：复位以 Allis 法最常用。固定和功能锻炼方法同髋关节后脱位。

• 2.髋关节后脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分类
  • 单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片骨片。
  • 髋关节后缘有单块大骨折片。
  • 髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
  • 髋臼缘髋臼底有骨折。
  • 合并有股骨头骨折。
  • 临床表现与诊断
  • 有明显外伤史，通常暴力很大。
  • 有明显的疼痛，髋关节不能活动。
  • 患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
  • 可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
  • 坐骨神经损伤表现：膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。大都为挫伤，2～3 个月后会自行恢复。
  • X 线检查了解脱位情况及有无骨折。
  • 治疗
  • 第 I 型的治疗：复位宜早，最初 24-48 小时是复位的黄金时期，最好可能在 24 小时内复位完毕。常用的复位方法 Allis 法，即提拉法。复位后，用绷带将双踝暂时捆在一起。于髋关节伸直拉下将患者搬运到床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋 2-3 周，不必石膏固定。需卧床休息 4 周，卧床期间作股四头肌收缩动作。2-3 周后开始活动关节。4 周后扶双拐下地活动，3 个月后完全负重。
  • 第 2-5 型的治疗：考虑到合并关节内骨折，日后产生创伤性关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。

• 3.髋关节中心型脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分类
  • 第 I 型：单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)，股骨头脱出于骨盆腔内，可轻可重。
  • 第 II 型：后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头可向后方脱出。
  • 第 III 型：髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。
  • 第 IV 型：爆破型骨折，髋臼全部受累。
  • 临床表现与诊断
  • 强大暴力外伤病史。
  • 后腹膜间院内出血甚多，可以出现出血性休克。
  • 伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。
  • 合并有腹腔内脏损伤的并不少见。
  • X 线检查可以了解伤情；CT 检查可以对髋臼骨折有三维的了解。
  • 治疗
  • 第 I 型的治疗：轻度股骨头内陷，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息 10~12 周，作短期皮肤牵引以缓解症状。内移明显者，需用骨牵引复位，一般牵引 4~6 周。3 个月后方能负重。微臼骨折复位不良，股骨头不能复位者，同侧有股骨折者都需切开复位，用螺丝钉或特殊钢板作内固定。
  • 第 II 一 IV 级的治疗，这类损伤髋臼毁损明显，治疗比数困难， 一般主张切开复位和合适的内固定。

二、股骨颈骨折

1.解剖

股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为 110°～140°，平均 127°。儿童的颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚部分。

若颈干角大于 127°为髋外翻，小于 127°为髋内翻。从矢状面上观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的 12°～15°角，称为前倾角。

髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜，在髋关节的后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。

2.分型

• 按股骨颈骨折线部位分类：
• 股骨头下骨折，易发生股骨头坏死；
• 经股骨颈骨折；关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。
• 股骨颈基底骨折，容易愈合。
• 按骨折线表现分类：
• 内收骨折（Pauwells 角＞50°）不稳定性骨折；Pauwells 角指远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度。
• 外展骨折是指 Pauwels 角＜30°的骨折，属于稳定骨折。
• 按骨折移位程度分类：
• 不完全骨折：骨的完整性仅有部分中断；
• 完全骨折：又可分为无移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。
• 部分移位：少于 50%。
• 移位大于 50%。

3.临床表现与诊断

• 中、老年人有摔倒受伤史。
• 患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
• 检查患肢出现外旋畸形，一般 45°～60°，可出现局部压痛和纵向叩击痛。
• 患肢短缩，Bryant 三角底边缩短，大转子超过 Nelaton 线之上，均表明大转子向上移位。
• X 线片可明确骨折的部位、类型、移位情况。

4.治疗原则

• 非手术疗法：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。
• 手术指征：相对指征： GardenⅠ型及Ⅱ骨折；绝对指征： GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。
• 手术方法： 65 岁以下任何类型的骨折及 65 岁以上 GardenⅠ型及Ⅱ型骨折：闭合复位内固定，切开复位内固定。65 岁以上 GardenⅢ型及Ⅳ型骨折：人工关节置换术。