糖尿病低钾在临床上非常常见，补钾是常用的治疗方法。然而有些患者经补钾治疗后血钾勉强维持正常，停止补钾后血钾又将至正常以下；还有一些患者在补钾治疗的过程中反而血钾越来越低。那么补充的钾去了哪里？通过观察发现，有些糖尿病低钾的患者并无钾摄入不足、出汗过多、腹泻、呕吐等丢钾增多原因，亦无应用胰岛素导致钾内流至细胞内情况。

经过分析患者的 24 小时尿电解质发现，患者 24 小时尿钾增高，提示此类患者低钾的原因是经过肾排钾增多。因此对于经肾丢钾过多的糖尿病低钾患者，补钾治疗的惯性思维只是对症，且难以维持疗效，而堵住经肾丢钾的漏洞才是对因，才是治本，疗效才能持久。可能有人会问，这些糖尿病低钾的患者肾功能是正常的，怎么会通过肾脏丢钾过多呢？临床上通常是以肌酐、尿素氮代表肾脏的功能，但仔细分析发现，肾脏有那么多的功能，肾脏可滤过氨基酸、蛋白、糖、电解质，再经过重吸收，把这些物质重吸收回来；此外，肾脏还有内分泌的功能（分泌促红细胞生成素），有羟化 25-羟维生素 D 的功能，肌酐、尿素氮正常就能说明整个肾脏功能都正常了么？这是一个典型的以偏概全，以点代面的思维，可能是临床上这么说的太久了，以至于都忘记了独立的分析和思考。过度的迷信指南，以至于都忘记了基本的病理生理。因此，肌酐、尿素氮正常不能说明整个肾脏的功能就是正常的。

那么糖尿病为什么会引起肾脏功能的受损，肾脏究竟会发生那些病变呢？随着病程的进展，糖尿病可逐渐发展为糖尿病肾病（DN）从而导致肾脏损害，但并非所有的糖尿病肾损害都是 DN[1]，还有非糖尿病肾病（NDRD）和 DN 合并 NDRD（DN+NDRD）。2 型糖尿病患者发生肾损害的时候首先要想到患者是不是还同时合并有其他的肾病，而不是惯性思维的认为患者的肾功能损害是糖尿病肾病所致。同一个患者患有糖尿病，同时还患有非糖尿病肾病，甚至其他系统疾病是不奇怪的，临床上分析疾病使用一元论是对的，但二元论，甚至是多元论也是存在的。在临床上要凭证据说话，而不是凭感觉说话，人在很多时候的感觉是错误的。实事求是，用事实说话才有说服力。

中医方面该怎么用药呢？

通常，如果 2 型糖尿病患者只是伴有低钾，不伴有尿蛋白，且排除了其他原因所致的低钾，说明肾脏损害较为局限和轻微，可能是损伤到了肾小管对钾的重吸收功能而导致了低钾，这种轻微的损伤通过中药治疗是可以修复的；此外，这类患者有很多也不会去做肾穿刺，那么也难以选择有针对性的西药，因此这时使用中药治疗患者也是愿意接受的。中药治疗通常包括辨证治疗和辨病治疗两个方面，前者根据证型选方，如肾阴虚的使用六味地黄丸，肾阳虚的使用金匮肾气丸等；后者是选用对肾脏有针对性的药物，代表性的就是冬虫夏草，或者冬虫夏草提取物，如百令胶囊、金水宝胶囊。辨证+辨病同时使用，往往经过半月-1 月的时间就会逐渐起效。在治疗的初始阶段是可以服用中药的同时进行补钾治疗的，为的是将患者血钾维持在正常水平，之后慢慢减量补钾药物用量，最后停用补钾药物，随着患者肾脏损害的修复，患者即使不补钾，血钾水平也会正常，最后部分患者也可以停用中药，血钾仍正常，说明中药治疗是可以修复肾损伤的。总结一下，治疗糖尿病低钾不能一味地“补缺”（补钾），还有找原因，如果是肾脏损害导致的经肾丢钾过多所致的低钾还有注意“堵漏”（修复肾损伤），才能够持久的维持血钾正常。这也让我想到了一道小学时候的数学应用题，问一个水池有 1000 升，注水管每分钟注水 10 升，排水管每分钟排水 9 升，问需要多少时间能够把水池注满水？这不是和低钾的治疗一样吗？血钾是一个平衡问题，是出入问题（当然也有血钾分布问题，在此未展开讲述），是辨证思维，而不是单向思维，一味地补（钾）的问题。

中医辨证

中医辨证是大方向，辨清寒热虚实，用药的大方向就对了。根据患者的气阴两虚证，使用参芪地黄汤、猪苓汤加减。

出入平衡

中医认为，上下、左右、前后、出入皆为平衡，关键要用于临床之上。钾的平衡就是一个出入平衡，此外还有细胞内外的平衡。尤其是应该注意钾的出入平衡，现在临床医师受临床惯性思维的严重影响，钾低了只知道“补”，补上去了理所当然，补不上去就加大量、加大速度的补钾，如果还补上不去就没有办法了。如果有出入平衡的思维就不至于低钾只知道“补”，不知道“堵”，堵是“堵漏”的意思，就是去找有没有让钾丢失的漏洞，24 小时尿电解质可以发现是否经过肾脏丢失电解质过多，但有时损伤轻微的时候，24 小时尿电解质可以是正常的。该患者 24 小时尿钙增高，提示经肾丢钙增加，肾小管损伤，那么中医治疗就修复患者的肾小管损伤就可以了，这就是“堵漏”，就是“堵”法，实践证明是有效的。