评估失眠需要考虑的因素
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赵庆勇
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失眠（insomnia）是很多人都曾经有过的不愉快的体验。偶尔失眠对生活总体影响不大，但经常出现或持续存在的失眠不仅显著损害生活质量及功能水平，也与一系列精神及躯体障碍（如抑郁症、高血压）密切相关。
然而，失眠绝不仅仅是简单的「睡觉不好」，其病程、临床表现、诱因、患者的应对模式等比较复杂，需具体情况具体分析。一项本月发表于Ann
Intern Med.（影响因子 21.317）的综述中， 美国华盛顿大学Eliza L. Sutton博士围绕采集失眠病史时需要评估的因素进行了简要概括：
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首先，患者的失眠问题是近期新出现的（急性），之前就有、间断出现（间歇性），还是长期持续存在（慢性）的？
患者究竟是如何「睡不好」——是难以入睡，晚上易醒或醒来无法再入睡，睡眠断断续续不解乏，晨间早醒，还是兼而有之？
是否有症状或现象客观上提示，患者之所以睡不好，是因为某些特定的原因，如躯体疾病或精神障碍（表1）？
是否有症状或现象客观上提示，患者之所以睡不好，是因为存在其他睡眠障碍，如昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）、阻塞性睡眠呼吸暂停、运动障碍（如不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍）等？
如果患者的问题是难以入睡，那么患者主观上有没有描述不宁腿或CRSWD的特征？
如果患者的问题是晨间早醒，那么患者主观上有没有描述CRSWD或抑郁的特征？
如果患者的问题是睡眠断断续续或不解乏，那么患者主观上有没有描述阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍或发作性睡病的特征？
如果患者的失眠为近期急性出现，或偶尔出现但频率不高，则重点关注以下潜在诱因——
应激源
跨时区旅行或倒班
新近开始使用某些具有激活效应的药物（如安非他酮、糖皮质激素、氟喹诺酮、兴奋剂），或剂量/服药时间的变化，尤其是下午服药
新近出现的某些可影响睡眠的症状
躯体或精神障碍病情的变化
精神活性物质（如咖啡因、酒精、尼古丁、兴奋剂）使用情况的变化
入睡时间的变化（如所处时区、就寝时间、起床时间）
睡眠环境的变化（如卧室噪音或光线，睡眠体位）
如果患者的失眠为慢性存在，或经常出现且频率很高，则需要向患者了解以下情况——
就寝前的活动，如喝咖啡、饮酒、锻炼、使用有屏幕的电子设备、放松
用于助眠的非处方药及处方药
就寝时间、入睡时间及估计的睡眠时长，包括过去、现在及患者的期望值
真正睡眠的时间占躺在床上的总时间的比例
过去一周内就寝及起床时间的固定程度
就寝时影响睡眠的症状，如不宁腿、焦虑、疼痛
夜间影响睡眠的症状，如打鼾、窒息、呼吸困难、潮热、夜尿、焦虑、疼痛
早晨醒来时的症状，如口干、头痛
睡眠中断醒来之后的习惯，如继续躺着、看表、看电视
失眠带来的日间功能损害，如困倦或疲乏、易激惹
白天补觉的情况，包括何时补觉及时长
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赵庆勇
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濮阳市精神卫生中心
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赵庆勇
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文章 SSRI类抗抑郁药用于妊娠及哺乳期女性：利弊分析 | 文献述评
妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母亲及孩子造成一系列不良后果，因此「硬撑过去」很可能并非上策。 使用SSRI的情况下，母亲及孩子似乎也面临着一系列并发症风险的升高，但大部分并发症的绝对风险很低，且目前并不能确定风险的升高为药物所致。正文对不用药及用药两种情况下一系列不良后果的证据等级进行了评估。 无论是否首先考虑非药物治疗（如认知行为治疗[CBT]），SSRI均应视为妊娠期女性重要的治疗手段，但使用期间应加以监测。 由于存在一过性适应不良综合征及持续性肺动脉高压风险，暴露于SSRI的新生儿应接受监测；哺乳有助于强化母子关系，有此需求时应加以鼓励。 图片 精神科临床工作中，一个相当常见的问题是：妊娠及哺乳期使用抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），对母亲、胎儿及新生儿有何影响？ 为解答这一问题，研究者开展了大量的工作，新文献层出不穷。然而，此类研究的一个重要局限性在于，难以辨别不良妊娠结局（如早产）究竟是药物造成的，还是母亲的疾病本身造成的。 全面分析用药及不用药可能出现的种种转归，尤其是将不同转归的证据质量纳入考虑，或有助于医患更好地权衡利弊，制定以患者为中心的治疗决策。 研究简介 2015年，一组研究者于Expert Opin Drug Saf.发表综述，对妊娠及哺乳期女性使用SSRI的利弊进行了分析。2019年，瑞士Lausanne大学医院Céline J Fischer Fumeaux等结合新证据对该综述进行了更新，并发表于同一期刊。 简言之，研究者重点对以下三个方面的证据进行了汇总： （1）妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母子带来哪些潜在风险； （2）不同抗抑郁手段用于妊娠期女性的疗效； （3）妊娠及哺乳期使用SSRI，可能对母子带来哪些潜在风险。 研究者将证据分为五个级别，由高至低分别为：1. 针对随机对照研究的系统综述；2. 方法学质量很高、效应量很大的随机对照研究或观察性研究；3. 未采用随机化设计的对照研究或前瞻性队列研究；4. 病例集、病例对照研究或回顾性队列研究；5. 基于机制的推理。 根据具体研究的质量（如样本量）及是否拥有meta分析证据等因素，研究者对部分转归的证据疾病酌情进行了下调或上调。 研究结果 以下使用图表形式介绍主要研究发现（点击图片后可放大）： 表2 不同抗抑郁手段的疗效 表3 妊娠期使用SSRI的潜在风险 表4 哺乳期使用SSRI时，婴儿摄入的相对剂量及血药浓度（相比于母亲） 结论 作者对本项综述的发现进行了总结： ▲ 妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母亲及孩子带来一系列不良后果。 ▲ 目前仍缺乏评估抗抑郁药用于妊娠期女性的随机对照研究，当前的临床意见依赖于观察性研究结果及利弊权衡。 ▲ 使用SSRI的情况下，母亲及孩子似乎面临着一系列并发症风险的升高，但大部分并发症的绝对风险很低，且目前仍无法区分风险的升高究竟是药物的作用，还是疾病及其不可测定的高危因素的作用。 ▲ 无论是否应首先考虑非药物治疗（如认知行为治疗），SSRI均应视为妊娠期女性重要的治疗手段，但使用期间应加以监测。 ▲ 由于存在一过性适应不良综合征及持续性肺动脉高压风险，暴露于SSRI的新生儿应接受监测。 ▲ 哺乳有助于强化母子关系，有此需求时应加以鼓励。
赵庆勇
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