科普文章
文章 精神疾病治疗法
精神心理疾病治疗的方法主要包括三大类。 1、药物治疗 在精神心理疾病的治疗中，药物治疗往往是最主要的治疗方法。 抗焦虑药物、抗抑郁药物、抗精神病性药物、心境稳定剂等药物，在临床精神心理疾病中应用比较多，而且目前都有新型药物，其不良反应比较小治疗效果得到肯定。 2、心理治疗 心理治疗根据心理流派的不同其治疗方法也有不同，如精神分析、认知行为疗法、人本主义疗法以及家庭系统治疗等。 在治疗过程中主要是根据患者的性质、成长经历进行系统分析，帮助患者从精神心理状态中走出来。 3、物理治疗 临床上可以应用经颅磁刺激、电休克或者多参数生物反馈等治疗方法改善患者焦虑、抑郁以及精神病性症状，是临床上比较常见的精神心理治疗技术。
赵庆勇
主治医师
濮阳市精神卫生中心
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文章 首发精神分裂症宜何时停药？——三种方案的比较 | 文献述评
抗精神病药是精神分裂症治疗的中流砥柱。此类药物不仅可以有效改善急性期阳性症状，维持用药还可显著降低复发风险，维持缓解状态，提升生活质量，帮助患者回归社会。 然而，抗精神病药治疗同时也带来了副作用、病耻感及种种不便。因此，很多精神分裂症患者，尤其是首次发作后持续处于缓解状态的患者，迫切希望停用抗精神病药。然而，这一决策对于医生及患者都颇具挑战性。 在这一背景下，Christy L.M. Hui 及其合作者在 Schizophr Res.发表文章，通过回顾新证据，分析了首发精神病患者三种药物维持治疗方案的利弊： 1. 终生用药；2. 治疗 1-2 年后停药；3. 治疗 3 年后停药。以下简要介绍作者的主要观点。 首发患者维持治疗一年后的临床转归差异很大——数据显示，39%的患者处于缓解状态（无任何阳性症状），23%存在轻度的残留症状，35%已复发，另外 3%已发展为难治性。 以下讨论适用于占全部患者 39%的第一类患者，即初始治疗反应良好、已连续至少 12 个月处于缓解状态。对于早期疗效不够理想的患者，相关研究往往并未将其纳入，故来自这些研究的结论也可能并不适用。 方案一：终生用药 特点：最稳妥，但并非万无一失，且可能并无必要；难以依从；副作用及耻感负担重。 无论患者已完全缓解，还是仍存在残留症状，长期甚至终生用药都是最安全的方案。然而，尽管最安全，但患者往往并不能很好地依从。此外，有一小部分患者本身可能无需终生用药即可保持病情平稳，而另有少数患者即便终生服药也可能复发。 具体而言，Wunderink 等开展的研究中，有六分之一（16.5%）的首发患者在数据收集前的两年内成功停药。Hui 等基于为期 10 年的研究得到了类似数据：随访最后 2 年内，16.2%的患者成功停药。另一项 10 年研究中，34%的精神分裂症患者不再使用抗精神病药。一项为期 20 年的纵向研究同样发现，并非所有患者都需要终生用药。 从症状控制的角度出发，终生用药理论上是最稳妥的；然而，这一方案也有诸多缺点。例如，长期口服药物不仅很不方便，还可能带来与药物相关的耻感；48%的中国精神分裂症患者存在耻感的问题，很不利于患者康复。长期使用抗精神病药还可能带来一系列副作用，包括代谢指标异常、体重增加、镇静及高泌乳素血症，这些均会显著影响患者的躯体健康。 还有一些课题对终生用药方案构成了挑战，如药物维持治疗下的发作（BAMM）——一些精神病患者即便对抗精神病药治疗完全依从，也不幸出现了复发。如果治疗依从性再好，患者都持续面对复发风险，那么终生用药的必要性也打上了问号。 方案二：维持治疗 1-2 年停药 特点：很受欢迎；长期不良转归风险高，导致早期疗效优势被挥霍。 另一种方案是，维持治疗 1-2 年后考虑停药。尝试停药前，患者应征求医生的同意，并持续接受密切的观察。这一方案仅限于那些无任何阳性症状残留的患者。 尽管很有吸引力，但过早停用抗精神病药也存在缺点。相比于维持治疗至少 2 年的患者，维持治疗仅 1 年的患者在 10 年后出现不良临床转归的风险更高，而停药后不久的复发在其中扮演着角色。 对于那些早期疗效非常理想、无残留症状及复发的患者而言，一旦停药则复发风险翻番，而长期（如 10 年）转归也会被那些早期疗效不算理想的患者追上。换言之，过早停药不仅在短期内可能导致先前的治疗功亏一篑，长期内还可能将原有的疗效优势挥霍一空。 方案三：维持治疗 3 年后停药 特点：较好地平衡获益及风险；有高质量新证据支持。 第三个选项是，针对无残留症状的患者提供至少 3 年的维持治疗，同时密切监测。一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的对照研究显示，相比于早期疗效理想并维持治疗 2 年的患者，以及早期疗效不满意的患者，维持治疗 3 年的患者长期转归更佳。 新观点：首发精神分裂症需维持治疗几年？| 研究速递 2018-03-20 早年的停药研究时长通常局限在 2 年以内，但这一时长可能并不够。Hui 等提出，与大部分指南所推荐的 1-2 年不同，首发患者或许应维持治疗至少 3 年。然而，这一观点仅建立在一项高质量研究的基础上，故仍不够成熟。未来有必要复制这一发现，并明确展示维持治疗 3 年后停药的患者的转归。 其他考虑 鉴于维持治疗的主要目标在于预防复发，除了药物维持治疗的最佳时长之外，还有若干问题有待探讨。 例如，指南愈发强调患者知情选择及医患共同决策的重要性。一项系统综述指出，精神科治疗的共同决策可赋能患者，减少有关治疗的争议；三项随机对照研究（n=872）显示，共同决策可使患者日后接受强制治疗的风险降低 40%。 除了提高患者在治疗决策中的参与度外，提供宣教同样是降低复发风险的关键。通过宣教，患者及家属得以更好地了解疾病及其应对策略，包括病因学、症状、治疗及预防复发方面的知识。将宣教融入治疗过程中，有望改善医患合作，提高患者的治疗依从性，更好地管理症状。在降低复发风险及再入院率方面，有患者家人参与的宣教更有效，可能与其能够将知识有机整合进入患者的日常生活有关。 结论 精神分裂症的每次复发均会损害患者的学业及职场发展，并与自杀风险升高、持续存在阳性症状及日后疗效下降显著相关。因此，确定抗精神病药维持治疗的时长具有重要的临床意义。 然而，现有指南往往忽略了首发患者早期治疗轨迹的差异，未给出有针对性的建议。目前看来，终生服药似乎是最安全的；然而也有设计严谨的研究发现，维持治疗至少 3 年时，患者的长期转归更佳。 由于缺乏长期随访研究证据，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的证据支持。未来的研究还应尝试评估更多种类的抗精神病药相比于安慰剂的长期效果；由于不同药物的有效性及副作用存在差异，活性药物相比于安慰剂的优势幅度也可能不同。此外，考虑到首发患者通常起病较早，即便随访 10 年，患者未来的人生之路仍很长，因此有必要探讨更长时间后患者的功能、社会及职业转归。 最后，非药物干预手段的长期效应，包括单用及与药物联用，也有待进一步探索。
赵庆勇
主治医师
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文章 SSRI类抗抑郁药用于妊娠及哺乳期女性：利弊分析 | 文献述评
妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母亲及孩子造成一系列不良后果，因此「硬撑过去」很可能并非上策。 使用SSRI的情况下，母亲及孩子似乎也面临着一系列并发症风险的升高，但大部分并发症的绝对风险很低，且目前并不能确定风险的升高为药物所致。正文对不用药及用药两种情况下一系列不良后果的证据等级进行了评估。 无论是否首先考虑非药物治疗（如认知行为治疗[CBT]），SSRI均应视为妊娠期女性重要的治疗手段，但使用期间应加以监测。 由于存在一过性适应不良综合征及持续性肺动脉高压风险，暴露于SSRI的新生儿应接受监测；哺乳有助于强化母子关系，有此需求时应加以鼓励。 图片 精神科临床工作中，一个相当常见的问题是：妊娠及哺乳期使用抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），对母亲、胎儿及新生儿有何影响？ 为解答这一问题，研究者开展了大量的工作，新文献层出不穷。然而，此类研究的一个重要局限性在于，难以辨别不良妊娠结局（如早产）究竟是药物造成的，还是母亲的疾病本身造成的。 全面分析用药及不用药可能出现的种种转归，尤其是将不同转归的证据质量纳入考虑，或有助于医患更好地权衡利弊，制定以患者为中心的治疗决策。 研究简介 2015年，一组研究者于Expert Opin Drug Saf.发表综述，对妊娠及哺乳期女性使用SSRI的利弊进行了分析。2019年，瑞士Lausanne大学医院Céline J Fischer Fumeaux等结合新证据对该综述进行了更新，并发表于同一期刊。 简言之，研究者重点对以下三个方面的证据进行了汇总： （1）妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母子带来哪些潜在风险； （2）不同抗抑郁手段用于妊娠期女性的疗效； （3）妊娠及哺乳期使用SSRI，可能对母子带来哪些潜在风险。 研究者将证据分为五个级别，由高至低分别为：1. 针对随机对照研究的系统综述；2. 方法学质量很高、效应量很大的随机对照研究或观察性研究；3. 未采用随机化设计的对照研究或前瞻性队列研究；4. 病例集、病例对照研究或回顾性队列研究；5. 基于机制的推理。 根据具体研究的质量（如样本量）及是否拥有meta分析证据等因素，研究者对部分转归的证据疾病酌情进行了下调或上调。 研究结果 以下使用图表形式介绍主要研究发现（点击图片后可放大）： 表2 不同抗抑郁手段的疗效 表3 妊娠期使用SSRI的潜在风险 表4 哺乳期使用SSRI时，婴儿摄入的相对剂量及血药浓度（相比于母亲） 结论 作者对本项综述的发现进行了总结： ▲ 妊娠期抑郁如果不治疗，可能对母亲及孩子带来一系列不良后果。 ▲ 目前仍缺乏评估抗抑郁药用于妊娠期女性的随机对照研究，当前的临床意见依赖于观察性研究结果及利弊权衡。 ▲ 使用SSRI的情况下，母亲及孩子似乎面临着一系列并发症风险的升高，但大部分并发症的绝对风险很低，且目前仍无法区分风险的升高究竟是药物的作用，还是疾病及其不可测定的高危因素的作用。 ▲ 无论是否应首先考虑非药物治疗（如认知行为治疗），SSRI均应视为妊娠期女性重要的治疗手段，但使用期间应加以监测。 ▲ 由于存在一过性适应不良综合征及持续性肺动脉高压风险，暴露于SSRI的新生儿应接受监测。 ▲ 哺乳有助于强化母子关系，有此需求时应加以鼓励。
赵庆勇
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文章 评估失眠需要考虑的因素
失眠（insomnia）是很多人都曾经有过的不愉快的体验。偶尔失眠对生活总体影响不大，但经常出现或持续存在的失眠不仅显著损害生活质量及功能水平，也与一系列精神及躯体障碍（如抑郁症、高血压）密切相关。 然而，失眠绝不仅仅是简单的「睡觉不好」，其病程、临床表现、诱因、患者的应对模式等比较复杂，需具体情况具体分析。一项本月发表于Ann Intern Med.（影响因子 21.317）的综述中， 美国华盛顿大学Eliza L. Sutton博士围绕采集失眠病史时需要评估的因素进行了简要概括： 图片 首先，患者的失眠问题是近期新出现的（急性），之前就有、间断出现（间歇性），还是长期持续存在（慢性）的？ 患者究竟是如何「睡不好」——是难以入睡，晚上易醒或醒来无法再入睡，睡眠断断续续不解乏，晨间早醒，还是兼而有之？ 是否有症状或现象客观上提示，患者之所以睡不好，是因为某些特定的原因，如躯体疾病或精神障碍（表1）？ 是否有症状或现象客观上提示，患者之所以睡不好，是因为存在其他睡眠障碍，如昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）、阻塞性睡眠呼吸暂停、运动障碍（如不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍）等？ 如果患者的问题是难以入睡，那么患者主观上有没有描述不宁腿或CRSWD的特征？ 如果患者的问题是晨间早醒，那么患者主观上有没有描述CRSWD或抑郁的特征？ 如果患者的问题是睡眠断断续续或不解乏，那么患者主观上有没有描述阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍或发作性睡病的特征？ 如果患者的失眠为近期急性出现，或偶尔出现但频率不高，则重点关注以下潜在诱因—— 应激源 跨时区旅行或倒班 新近开始使用某些具有激活效应的药物（如安非他酮、糖皮质激素、氟喹诺酮、兴奋剂），或剂量/服药时间的变化，尤其是下午服药 新近出现的某些可影响睡眠的症状 躯体或精神障碍病情的变化 精神活性物质（如咖啡因、酒精、尼古丁、兴奋剂）使用情况的变化 入睡时间的变化（如所处时区、就寝时间、起床时间） 睡眠环境的变化（如卧室噪音或光线，睡眠体位） 如果患者的失眠为慢性存在，或经常出现且频率很高，则需要向患者了解以下情况—— 就寝前的活动，如喝咖啡、饮酒、锻炼、使用有屏幕的电子设备、放松 用于助眠的非处方药及处方药 就寝时间、入睡时间及估计的睡眠时长，包括过去、现在及患者的期望值 真正睡眠的时间占躺在床上的总时间的比例 过去一周内就寝及起床时间的固定程度 就寝时影响睡眠的症状，如不宁腿、焦虑、疼痛 夜间影响睡眠的症状，如打鼾、窒息、呼吸困难、潮热、夜尿、焦虑、疼痛 早晨醒来时的症状，如口干、头痛 睡眠中断醒来之后的习惯，如继续躺着、看表、看电视 失眠带来的日间功能损害，如困倦或疲乏、易激惹 白天补觉的情况，包括何时补觉及时长
赵庆勇
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文章 精神科药片想掰就掰？错了！
赵庆勇
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文章 抑郁症状已缓解，为何仍须继续服药？
本项研究是迄今为止针对「临床治愈后是否应继续使用原抗抑郁药」这一课题的规模最大的 meta 分析。 结果总体显示，抑郁症患者通过急性期治疗获得临床治愈（remission）后，如果坚持使用原抗抑郁药维持治疗，80%的患者在随后近 1 年内不会复发；如果停用抗抑郁药，这一比例下降至 60%，即每 5 个人中有 2 个人会复发。 此外，连续用药 6 个月时，抗抑郁药仍能为患者带来降低复发率的获益，此时用药者的复发风险仍显著低于不用药者；尽管 SSRI 在降低复发率方面的优势并非最大，但此类药物在可接受度方面表现最佳，或可视为均衡之选；相比于固定剂量，灵活剂量维持期治疗对于预防复发更有效。 作者指出，为预防复发及治疗失败，当抑郁症患者通过急性期治疗获得临床治愈后，应接受至少 6 个月的抗抑郁药巩固维持治疗，配合密切监测。 抑郁症的复燃及复发相当常见。即便患者通过急性期治疗获得了「临床治愈」（remission），日后复燃及复发的风险仍不能忽视。基于现有证据，主流指南通常建议在临床治愈后开展巩固维持治疗，以降低上述风险，争取更佳的远期转归。 然而，早早停用抗抑郁药及坚持一段时间的维持治疗，复发风险究竟能相差多少？不同抗抑郁药类别相比于安慰剂的优势是否存在差异？维持用药一段时间（如 6 个月）后，继续用药是否仍可以降低复发率？一系列关键问题有待高等级证据加以回答。 研究简介 在这一背景下，日本关西医科大学 Masaki Kato 等开展了一项 meta 分析，围绕有关抑郁症临床治愈后维持治疗的多个重要问题进行了探讨，重点比较了抗抑郁药维持治疗组与安慰剂组的复发率、全因停药率（可接受度）、副作用停药率（耐受性）。该研究发表于权威期刊 Molecular Psychiatry（影响因子 12.384）。 简言之，本项 meta 分析共纳入了 40 项质量较高的随机双盲对照研究（中位样本量为 230.5）、8,890 名患者（除去两项研究后，平均年龄为 43.1 岁），最大研究时长平均为 42 周（范围 14-100 周）。考虑到入组研究时长的情况，为方便起见，原始文献统一使用「relapse」而非「recurrence」。以下简要介绍主要发现： 一、主要指标 1. 复发率 首先，针对其中一项时长 100 周、远超入组研究平均值的研究，研究者使用了其 48 周时的数据。总体而言，以下结果反映了临床治愈后近 1 年内的复发率。 针对 40 项研究、8,890 名患者的汇总分析显示，相对风险方面，抗抑郁药组相比于安慰剂组的复发比值比（OR）为 0.38（95%CI, 0.33-0.43, Z=14.56 p<0.00001）。 绝对风险方面，抗抑郁药组的复发率为 20.9%，安慰剂组为 39.7%，两组危险差（RD）为 19%（95%CI, 0.16-0.22, Z=14.01 p<0.00001），需治数（NNT）为 6。 2. 全因停药率（可接受度） 针对 32 项研究、7,146 名患者的汇总分析显示，相对风险方面，抗抑郁药组相比于安慰剂组的全因停药 OR 为 0.47（95%CI, 0.40-0.55, Z=9.50 p<0.00001）。 绝对风险方面，抗抑郁药组的全因停药率为 43.3%，安慰剂组为 58.2%，两组危险差为 17%（95%CI, 0.14-0.20, Z=10.68 p<0.00001），NNT 为 7。 3. 副作用停药率（耐受性） 针对 28 项研究、6,897 名患者的汇总分析显示，无论是相对风险（OR 1.15, 95%CI, 0.79-1.67, Z=0.72 p=0.47）还是绝对风险（危险差 0.01, 95%CI, −0.01 ~ 0.02, Z=1.03 p=0.30），抗抑郁药与安慰剂组均无显著差异。 二、相关因素 1. 复发率 抗抑郁药种类（p=0.04, R2=28.4%）与复发率显著相关——经典抗抑郁药、SSRI、其他新型抗抑郁药与安慰剂组的复发率危险差分别为 25.3%（OR=0.30, p<0.00001）、21.8%（OR=0.33, p<0.00001）、16.0%（OR=0.44, p<0.00001）。 抗抑郁药给药方案（p=0.03, R2=26.7%）与复发率转归显著相关——固定剂量与灵活剂量组与安慰剂组的复发率危险差分别为 17.1%（OR=0.41, p <0.00001）和 25.5%（OR=0.30, p < 0.00001）。 就患者年龄而言，青少年患者使用抗抑郁药及安慰剂的复发率分别为 41.0%和 66.7%，较整个样本高，且两组差值很大（OR=0.34, p=0.0010）。老年患者使用抗抑郁药及安慰剂的复发率分别为 19.0%和 42.1%，与整个样本接近，两组差值略高（OR=0.32, p=0.0007）。去除六项专门针对青少年及老年人的研究对整体结果影响不大。 就停药方法而言，骤停抗抑郁药组与安慰剂组的复发率危险差为 22.3%，逐渐减停抗抑郁药组与安慰剂组的复发率危险差为 17.7%，两组无显著差异。 就观察时间点而言，临床治愈后维持治疗 1 个月时的复发率危险差为 19.1%，超过 6 个月（24 周）时为 17.5%，两组无显著差异。时长至少 1 年（48 周）的研究中，抗抑郁药组与安慰剂组的复发率危险差为 19.9%；时长 6 个月的研究中，两组的复发率危险差为 18.0%。 2. 全因停药率（可接受度） 仅抗抑郁药种类（p=0.02, R2=29.7%）与可接受度显著相关：经典抗抑郁药、SSRI、其他新型抗抑郁药与安慰剂组的可接受度差值分别为 13.5%（OR=0.58, p≤0.03）、18.9%（OR=0.36, p<0.00001）、14.1%（OR=0.55, p<0.00001）。青少年对抗抑郁药及安慰剂的可接受度高于老年人；骤停与缓慢减停无显著差异。 3. 副作用停药率（耐受性） 抗抑郁药与安慰剂组的危险差较小，1 年及 6 个月的研究中分别为 0.6%和 1.7%。抗抑郁药类型及年龄对结果无显著影响。 未发现明显的发表偏倚证据。 结论 本项研究是迄今为止针对「临床治愈后是否应继续使用原抗抑郁药」这一课题的规模最大的 meta 分析。结果总体显示，临床治愈后如果接受原抗抑郁药维持治疗，80%的患者在随后近 1 年内不会复发；如果停用抗抑郁药，这一比例下降至 60%，即每 5 个人中有 2 人会复发。连续用药 6 个月时，抗抑郁药仍能为患者带来降低复发率的获益。就药物种类而言，尽管 SSRI 在降低复发率方面的优势并非最大，但此类药物在可接受度方面表现良好，可视为均衡之选。 作者指出，为预防复发及治疗失败，当抑郁症患者通过急性期治疗获得临床治愈后，应至少接受为期 6 个月的抗抑郁药巩固维持治疗，配合密切监测。SSRI 能够较好地平衡疗效及耐受性，而灵活剂量（而非固定剂量）对于预防复发更有效。
赵庆勇
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文章 精神科药物对甲状腺功能的影响
精神科药物可导致甲状腺功能异常，且甲状腺功能减退症（甲减）较甲状腺功能亢进症（甲亢）更常见。针对存在甲状腺功能异常病史或高危因素的患者，使用精神药物治疗的过程中需密切监测。 当患者满足甲减诊断标准或存在亚临床甲减症状时，应考虑开展甲状腺替代治疗。也可考虑基于病史及临床状况调整药物，以减轻甲状腺功能损害。 患者L，女性，53岁，因抑郁情绪、难以集中注意力、疲乏、思维迟钝、食欲下降、饮酒量增加、近期出现自杀观念入院。上述症状始于3个月前，逐渐加重。 患者既往被诊断为抑郁症、广泛性焦虑障碍，以及高血压、纤维肌痛、背部及颈部慢性疼痛。当前用药包括：氟西汀60mg qd，米氮平30mg qn，阿普唑仑0.5mg bid按需使用，赖诺普利40mg qd，加巴喷丁300mg bid，口服多库酯（通便药）100mg bid按需使用。 患者入院时血压124/85mmHg，心率66bpm，心电图正常。实验室检查回报血钾4.4mEq/L，血尿素氮（BUN）20mg/dL，血肌酐0.8mg/dL，肾小球滤过率（GFR）89.6mL/min；游离T3 2.7pg/mL，促甲状腺激素（TSH）7.68mIU/L，游离T4 1.3ng/dL。 除了患者最初描述的症状外，治疗团队还查及以下异常：找词困难，对寒冷耐受性差，便秘，脱发，指甲质脆，皮肤干燥。 针对患者的抑郁、焦虑、纤维肌痛及慢性疼痛症状，入院后采用交叉换药方案，4天内将氟西汀换为度洛西汀，后者加量至60mg bid。入院第3天，米氮平减量至7.5mg，以改善睡眠及食欲。考虑到患者存在甲减相关的若干症状，TSH升高，入院第6天加用左甲状腺素50μg qd，以改善这些症状及增强抗抑郁疗效。 精神药物对甲功的影响 甲状腺功能受下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴的调控。精神科药物有时可导致甲状腺功能异常，鉴于患者可能同时使用多种精神药物，故有必要厘清各类药物对甲状腺功能的影响，以指导临床实践。以下简要介绍： 抗抑郁药 抗抑郁药理论上可干扰甲状腺激素合成及碘利用的多个环节，进而导致甲减。例如，三环类抗抑郁药可与碘形成络合物，减少具有生物学活性的碘，还可与合成甲状腺素T4及T3所必需的甲状腺过氧化物酶结合，诱发甲减状态。
赵庆勇
主治医师
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文章 精神疾病患者是否可以接种新冠疫苗
随着新冠疫苗接种工作的持续推进，越来越多人开始接种新冠疫苗。于是在临床工作中，很多精神障碍患者或家属向我们咨询：有精神障碍能不能接种？对病情有没有什么影响？ 第一点，精神障碍患者接种前首先要无躯体方面的接种禁忌，需要参考国家卫健委发布的《重磅！新冠病毒疫苗接种技术指南 （第一版）》认真核对。丁香园的《哪些人不能打新冠疫苗？》也是很好的补充参考。 第二点，因为精神障碍患者目前官方未明确说明能否接种，是否接种可能还需精神科医生参与评估，下述的一些信息可供参考。 01 国内的“参考消息” 消息 1 官方指南 《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》其中提到， 慢性病人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 疾控专家对其的解读为：抑郁症、焦虑症等精神疾病并非特殊神经系统疾病，只要不是明显影响生活的严重状态，也应该尽早接种新冠疫苗（张量智，成都疾病预防控制中心副主任医师，哪些人不能打新冠疫苗？看这一篇就知道了！）。 结合目前上市的新冠疫苗说明书，轻度焦虑症、抑郁症不作为接种禁忌（Dr 修，无锡市疾病预防控制中心副主任医师，Dr 修 新冠疫苗热点问题解答（第二期））。 消息 2 国内一些精神障碍患者的经历 （务必带着审慎的态度阅读） 02 国外的“参考消息” 美国、英国、欧盟等国家和地区的预防接种不良反应监测（AEFI）系统采取“主动监测”模式（比如发放提示卡，提醒如有不良反应，请发送短信或打电话或上网上报不良反应），有着可以公开查询获取的大数据量的可疑接种不良反应监测数据。 注意 由于上述国家采用主动监测模式，所有接种不良反应监测数据敏感性很高，但仅为可疑与新冠疫苗有关； 由于国情不同，上述国家采用的新冠疫苗跟国内新冠疫苗有些不同，辉瑞-BioNTech 疫苗和 Moderna 疫苗都是 mRNA 疫苗，牛津大学-阿斯利康疫苗和国内的康希诺疫苗都是腺病毒载体疫苗，国内的北京生物疫苗、武汉生物疫苗和科兴疫苗都是灭活疫苗，相关数据可以参考，但仅仅是参考。 消息 1 英国和欧盟新冠疫苗与精神科相关的可疑接种不良反应监测数据 英国 Yellow Card 系统、欧盟 EudraVigilance 系统很好地提供了全人群与精神科相关的可疑接种不良反应的大量数据，很好地提示精神障碍患者接种新冠疫苗后可能的不良反应。 图片 ▲上表所有数值单位为人。UK 数据截止日期为 2021 年 3 月 21 日，其中 99817 人报告阿斯利康疫苗存在可疑的接种不良反应，40883 人报告辉瑞疫苗存在可疑的接种不良反应。欧盟数据截止日期为 2021 年 4 月 3 日，其中 133310 人报告阿斯利康疫苗存在可疑的接种不良反应，127789 人报告辉瑞疫苗存在可疑的接种不良反应。 【启示 1】与精神科相关的接种不良反应发生率很低。 以英国的数据为例，截止到 2021 年 3 月 21 日，英国民众接种了约 1080 万剂辉瑞疫苗第一针和约 1580 万剂阿斯利康疫苗第一针，以及约 220 万疫苗第二针（主要为辉瑞疫苗）。 其中，Yellow Card 系统收到 40883 人报告辉瑞疫苗存在可疑的接种不良反应，99817 人报告阿斯利康疫苗存在可疑的接种不良反应。 据上表可知，相比基数，对比其他常见不良反应（比如 42226 人报告接种阿斯利康疫苗后头痛），再加上部分数据可能并不与新冠疫苗有关，所以可知新冠疫苗与精神科相关的接种不良反应发生率很低。 【启示 2】不同类型的新冠疫苗与精神科相关的常见可疑接种不良反应可能相似。 辉瑞-BioNTech 疫苗是 mRNA 疫苗，牛津大学-阿斯利康疫苗是腺病毒载体疫苗，但与精神科相关的常见可疑接种不良反应相似，报告发生率也大致相同。 【启示 3】存在睡眠障碍（如失眠、噩梦、异常梦）的患者，可能需要专科医生评估睡眠障碍的程度和相关症状控制情况，考虑接种疫苗后症状加重的可能性。 在与精神科相关的可疑接种不良反应中，无论是英国的数据还是欧盟的数据，无论是辉瑞疫苗的数据还是阿斯利康疫苗的数据，失眠都是报告发生率最高的一个，再加上噩梦、异常梦等其他症状报告发生率也高，必须引起重视。 而且睡眠障碍是很多精神障碍（双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、PTSD 等）常伴发和继发的症状，有时候也是这些精神障碍首诊的主要症状，这需要专科医生除了评估睡眠障碍的程度和症状控制情况，还需要评估睡眠障碍患者是否存在其他症状，其他症状是否经过治疗或其他症状是否稳定，继而评估患者是否适合接种新冠疫苗。 【启示 4】存在谵妄风险的患者，可能需要专科医生评估谵妄发生的风险，考虑接种疫苗后谵妄发生的可能性和接种疫苗的风险获益比。 欧盟和英国两种疫苗的数据中，意识错乱状态都是精神相关可疑不良反应发生率排名第二的一个，加上定向障碍、谵妄、激越等其他症状的高发生率，再加上上述症状对患者病死率、长期认知、医疗费用、预后等的严重影响，值得引起重视。 哪些患者存在谵妄风险？ ▲中华内科杂志《重症患者谵妄管理专家共识》 其中高龄（≥65 岁，特别是≥80）加上其他任一项高危因素都存在较高谵妄风险。 【启示 5】存在幻觉症状的患者，可能需要精神科医生评估若新发幻觉是否会加重病情。 两个地区两种疫苗接种者可疑出现幻觉的概率在与精神科相关的可疑接种不良反应中都名列前茅。 虽然数据表明，部分接种者出现幻觉是谵妄或意识错乱状态的一部分表现，但仍有大部分接种者出现幻觉与之无关。 所以如果患者现存幻觉对其自身影响较大，或者同时存在严重妄想或偏执，新发幻觉就可能加重患者病情，这时候控制好当前病情可能是第一要务。 【启示 6】存在焦虑及相关症状（紧张、不安、惊恐发作）的患者，可能需要精神科医生评估接种疫苗后症状加重的可能性。 所有疫苗接种后均可能出现焦虑及相关症状。 《全国疑似预防接种异常反应监测方案》中就特别指出，疑似预防接种异常反应经过调查诊断分析，按发生原因分成五种类型，其中包括心因性反应（在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应）。 欧盟和英国两种疫苗的数据也告诉我们，焦虑及相关症状（紧张、不安、惊恐发作）汇总起来的报告发生率在精神科相关的可疑接种不良反应中是靠前的。 所以，对这部分患者可能需要考虑接种疫苗后症状加重的可能性，可提前做好心理和药物干预。 【启示 7】存在抑郁情绪、抑郁障碍或其他情绪失调症状（如易激惹）的患者，可能需要精神科医生评估症状的程度和症状控制情况，考虑接种疫苗后症状加重的可能性。 由于抑郁症患者群体异质性较大，患者症状有重有轻，病情有的稳定，有的不稳定。 在与精神科相关的可疑接种不良反应中，发生抑郁情绪、抑郁障碍或其他情绪失调症状（如易激惹）的例数加起来也不少。 上述症状加重后会提高患者自杀率，损害患者社会功能，降低患者生活质量，而接种新冠疫苗有一定可能加重，所以抑郁症患者可能需要精神科医生提前评估患者症状的程度和症状控制情况。 如果症状轻且稳定，可以考虑接种新冠疫苗，但仍需做好接种前后情绪变化评估，及时随诊。 如果症状重或者不稳定，患者可能不能承受症状的再加重，这时候需要先控制好当前病情。 消息 2 美国精神障碍患者接种疫苗的案例 美国 VAERS 系统则提供了一些精神障碍患者接种疫苗后的案例（可能很多患者接种后无不适，但目前只有这些有不良反应的案例）。 看看美国的例子？ 精神分裂症患者：美国加州一 71 岁女性，患有精神分裂症、高血压、糖尿病等病，平素服用利培酮、左洛复等药物，接种一剂 Moderna 疫苗后感到疲乏并有发热（新冠疫苗常见不良反应）。 双相障碍患者：美国印第安纳州一 43 岁女性，患有双相障碍，目前平稳，平素服用拉莫三嗪、唑吡坦等药物，接种一剂辉瑞疫苗后感到心烦意乱并好哭，接种第二天后尤甚，但一周内便逐渐好转（可自行好转的不良反应）。 抑郁焦虑患者：美国伊利诺伊州一 34 岁女性，患有抑郁、焦虑，平素服用氟西汀、氟桂利嗪等药物，接种两剂辉瑞疫苗后感到关节肌肉疼痛、寒战、皮肤敏感、疲乏、浑身不适、夜汗（新冠疫苗常见不良反应）。 【启示 8】很多精神障碍患者可安全接种新冠疫苗（不过可能需要先经过医生的评估）。 本文作者已尽力使本文内容在本文完稿时更具参考性。但由于大量采用国外资料，本文内容部分观点可能不适合中国国情。由于当前相关资料仍然非常缺乏，加之医学问题的复杂性，以及科学研究的不断探索，本文内容的部分观点后续可能会需要修正。所以强烈建议读者带着批判性的角度阅读本文，并认真研读最新的官方指南。本文作者拒绝对因参考本文任何内容而直接或间接导致的事故与损失负责。如有相关建议，可邮件联系 lingchuanschum@163.com。
赵庆勇
主治医师
濮阳市精神卫生中心
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