腹腔镜胰体尾切除术

发表人：

张继红

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胰腺是腹膜后位器官，位置深在，显露困难，传统胰腺开腹手术常需较大切口才能充分显露术野。在腹腔镜下，术野直观清晰，胰体尾切除具有显露优势，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快，大大缩短了病人的在院时间。胰体尾切除术包括保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。1996 年 Cushieri 首次报道腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，短短 20 年间，腹腔镜技术呈井喷式发展，腹腔镜胰体尾切除术已然成熟，特别是保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术在治疗胰腺远端良性肿瘤和低度恶性肿瘤已在各大医院逐渐得到广泛应用。对于胰腺远端的良性病变来讲，应该首选腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。本人结合目前国内外发表的有关论文、专著及个人体会概略介绍如下，供广大患者参考，并请腹腔镜手术爱好者指正。

一、腹腔镜胰体尾切除的适应证

腹腔镜胰体尾切除术适应于胰腺远端肿瘤的治疗，包括保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。保留脾脏的胰体尾切除术主要适应于胰腺体尾部良性肿瘤和低度恶性肿瘤的治疗；不保留脾脏的胰体尾切除术适应于远端胰腺癌的根治性切除以及不能保留脾脏的胰腺远端良性肿瘤的治疗。

1、腹腔镜胰体尾切除的主要适应证

（1）胰体尾部各种良性肿瘤：胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等；
（2）胰体尾部各种交界性肿瘤：交界性粘液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等；
（3）胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌；
（4）胰腺损伤、慢性胰腺炎；
（5）胰腺炎合并假性囊肿。

2、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术适应证

（1）胰腺体尾部的良性肿瘤及低度恶性肿瘤，如胰腺囊腺瘤、内分泌肿瘤、囊腺癌等；
（2）病变主要集中于左半胰腺、症状明显的慢性胰腺炎；
（3）慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。

3、腹腔镜下不保留脾脏的胰体尾切除术适应证

概括起来适应于两种情况：一是恶性肿瘤，为了保证肿瘤治疗的彻底性而切脾（不得不切脾）：二是病变影响了脾脏的血运而被迫切牌（不得以切脾）。具体适应证如下：

（1）胰腺各种恶性肿瘤；
（2）胰腺各种交界性肿瘤，肿瘤较大或已侵犯脾脏血管者；
（3）肿瘤已累及脾脏血管，或距脾门较近，或与脾门发生粘连者；
（4）胰腺慢性炎症重，与脾血管致密粘连，强行分离可能导致致命大出血者。
（5）肿瘤较大，直径大于 5.0cm。

二、胰体尾切除手术禁忌证

绝对禁忌证为：

1、难以纠正的凝血机能障碍；
2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人；
3、胰腺恶性肿瘤，与周围组织粘连较重难以分离，术中可能损伤周围脏器或重要血管；
4、急性胰腺炎发作期；
5、术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移；
6、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。

相对禁忌证：

1、合并妊娠；
2、既往有上腹部手术史及高度肥胖。

随着腹腔镜手术技术的进步和设备的更新，绝对禁忌证可转为相对禁忌证，相对禁忌证可转为适应证。

三、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术术式

1、Kimura 法：保留脾血管。优势在于保留了脾脏动静脉，避免术后血运障碍或区域性门静脉高压，术后发生脾梗死的几率较低。

2、Warshaw 法：不保留脾血管，依靠胃短动脉和胃网膜左动脉提供脾脏血运而保脾，但应保留脾门侧支循环。手术难度和手术风险降低，对胰体占位性病变压迫紧贴脾动静脉者有较大临床应用价值，但术后术后有继发脾下极梗死的风险。脾肿大者，单独依靠胃短动脉和胃网膜左动脉难以维持重大脾脏的血供，Warshaw 法应列为禁忌。

四、操作方法

1、术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。

2、麻醉与体位：全麻后病人取头高脚低位，术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。

3、穿刺孔部位：多数作者采用五孔法。即采用 5mm、10mm、12mm 的套管针在腹壁上打 5 个孔，打孔部位分别为：一个观察孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头；二个操作孔位于左、右锁骨中线稍高于脐水平，用于分离、切断血管等主要操作；二个辅助操作孔位于左右肋缘下（一般位左侧于腋前线、右侧位于锁骨中线）。手术中根据需要可改变主操作孔和辅助操作孔。

4、建立人工气腹(气压 2kPa )后插入腹腔镜探查：进入腹腔后先行探查，必要时可在超声引导下行细针活检。

5、手术要点：胰腺上缘入路找到脾动脉，预置血管阻断带；胰腺下缘入路找到脾静脉，预置血管阻断带。不保留脾脏的胰体尾切除则分别将脾动、静脉结扎后切断，离断胰腺实质，然后将胰体尾向左侧翻转，游离、切除胰体尾及脾脏。保留脾脏的胰体尾切除最好应用 Kimura 法，将胰体尾部从脾动、静脉上分离出来，操作需仔细轻柔，遇到脾动、静脉出入胰腺的血管需妥善结扎，脾动静脉损伤用小号 Proline 线缝合止血。对脾动静脉确实无法修补的出血或胰体尾实质与脾动静脉紧密粘连无法分离时采用 Warshaw 法保脾，注意保留脾门侧支循环。如 Warshaw 法仍无法保留脾脏，则行不保留脾脏的胰体尾切除术，将胰体尾及脾脏一并切除。脾脏游离的方法同脾切除。离断胰腺实质的方法可用用 Endo-GIA 离断、环形结扎或 U 型缝合胰腺近端后用超声刀或 Ligasure 离断。也可扩大左锁骨中线切口直视下离断在 U 型或尖端缝合胰腺残端，并从此切口取出切除物。

6、取出标本：经腹壁左锁骨中线打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将胰体尾及脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在左锁骨中线打孔处做一 3～4cm 的切口，先取出胰腺体尾部，再用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。

五、术中应注意的问题

1、根据术者习惯选择适当的操作孔位置，有利于手术操作。

2、术中有效控制出血是手术成败的关键所在；术中出血的主要来源是脾动、静脉，预先处理好脾动、静脉是保障手术顺利完成的关键。

3、手术操作应仔细、轻柔，避免锐性器械损伤脾动静脉及脾脏，防止不必要的副损伤。

4、妥善处理胰腺残端，尽可能降低胰瘘发生率。

5、胰体尾切除术是否保脾的原则是“生命安全第一，保留脾脏第二”。

6、术中出血不易控制时，“生命安全第一，微创手术第二”，应及时转开腹手术。

六、术后注意事项

1、观察生命体征，注意有无内出血发生，以便及时处理。

2、术后胃肠减压 2-3 天至胃肠功能恢复正常，防止胃扩张；合理液体治疗，保证有效循环血量和尿量正常。

3、密切观察腹部体征，保持引流通畅，观察引流液性状，检查腹腔引流液、血尿淀粉酶，早期发现胰漏并及时处理。

4、早期超声检测以便发现上腹部及左膈下积液，必要时重新超声引导下置管引流。

5、常规使用制酸剂，防止应激性胃溃疡。

6、术后合理使用抗生素，防止膈下和腹腔感染。

7、根据具体情况，适当使用生长抑素防治胰腺炎及胰漏。

七、并发症

1、术中术后出血：腹腔镜胰体尾切除术中出血导致中转开腹的重要原因，保留脾脏的胰体尾切除可能因为损伤脾动、静脉而导致出血，切牌手术时可能因为损伤胃短血管及胃左血管而出血，手术过程中误伤其他脏器血管也可引起出血。预防的关键是术中动作轻柔，操作确实可靠：脾动静脉预置阻断带有利于紧急情况控制出血；横断胰腺时注意切割闭合器在视野范围内，避免损伤其他血管；保留脾脏时须仔细结扎出入胰腺实质脾动静脉分支与束支；切牌时先行结扎、离断脾动脉既能减少出血又能使脾脏缩小。术后严格观察生命征、腹部体征及引流液性状，一旦发现出血，根据出血量及出血速度判断出血来源，分别采取保守治疗及手术探查止血。

2、术后胰腺炎或胰瘘：术后胰瘘最常见的并发症之一，也是胰体尾切除术后最主要的并发症，可继发引起腹腔感染、腹腔出血等严重后果。胰瘘的发生与近端胰管梗阻、残端缝合或闭合技术、胰腺基础疾病以及是否合并脾切除等有关。临床上表现为左上腹剧痛，血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔，胰腺断端处理确实可靠。一旦发生胰腺炎或胰瘘，应充分引流，应用生长抑素治疗，同时加强抗感染、支持治疗。

3、术后脾梗死：与保留脾脏而未保留脾动、静脉有关。预防的关键是术中尽可能保留脾动、静脉，对严重脾肿大不可用 Warshaw 法；应用 Warshaw 法的病例，切断脾动、静脉后须观察脾脏色泽变化，如血运不良，说明脾门侧支循环破坏，应联合脾切除。术后严密观察生命体征及血象变化，超声检查有助于脾梗死的诊断。对局灶性脾梗死，早期使用抗生素多能治愈；对于广泛性脾梗死或已继发脾脓肿，应早期行脾切除。

4、膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，表现为术后 3-4 天体温突然增高，超声、CT 等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿，最佳措施是在超声引导下穿刺引流。

5、肺部并发症、切口感染、裂开：微创手术后出现伤口并发症的机会相对较少。

6、胃、结肠等邻近脏器损伤。