乏力、上腹痛 1 周

【现病史】

患者 1 周前无诱因出现乏力，伴上腹隐痛，伴腹胀、纳差，无反酸、烧心、嗳气，无头晕、出汗、晕厥、心慌，到我院急诊就诊，查血常规示 HGB 35g/L，考虑诊断为“贫血”，予输血治疗后，患者乏力较前缓解纳差。现为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神、饮食差，睡眠可，大便每 2-3 天 1 次，为褐色便，小便正常，体重无变化。

【既往史】

贫血病史 1 年，具体不详；高血压病史 1 年，间断口服药物治疗，具体药物不详；胃溃疡病史 1 年，自诉已治愈；5 年前因胆囊结石行胆囊切除术。

【个人史】

无特殊

【查体】

T: 36.2℃ ,P: 71 次/分,R: 19 次/分,BP: 169/80/mmhg。神志清，精神尚可。贫血貌。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性。肠鸣音存在。双下肢无浮肿。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。便常规+OB(-)。N 端脑利钠肽 639.00ng/L。生化:总蛋白 53.90g/L,白蛋白 33.10g/L,尿酸 422.00umol/L。肿瘤标志物筛查(男性):鳞状细胞癌相关抗原 2.93ng/ml。胸部 CT 平扫 右肺中上叶散在小结节影，，双肺慢性炎症可能性大，左肺下叶、右肺上叶含气囊肿 右肺下叶钙化灶 心腔及大血管密度减低，提示贫血可能，双侧胸腔积液（少量）。上腹部 CT 平扫：胃窦部胃壁略增厚，胆囊未见明确显示。下腹部 CT 平扫未见明显异常。盆腔 CT 平扫：前列腺钙化灶。除外禁忌后行胃镜检查：胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。

【初步诊断】

1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压

【诊断依据】

1.乏力、上腹痛 1 周

2.既往史：贫血病史 1 年，具体不详；高血压病史 1 年，间断口服药物治疗，具体药物不详；胃溃疡病史 1 年，自诉已治愈；5 年前因胆囊结石行胆囊切除术。3.查体：贫血貌。

4.辅助检查：入院前 HGB 35g/L。入院后检查：血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。肝功能：白蛋白 33.1g/L。上腹部 CT 平扫：胃窦部胃壁略增厚。胃镜检查：胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。

【鉴别诊断】

1.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。

2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达 500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。

3.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。

4.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或 NASIDs（非甾体类抗炎药）药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

【诊治经过】

1.完善血常规提示重度贫血，为小细胞性缺铁性贫血，肝功提示白蛋白稍低。上腹 CT 提示胃窦部胃壁略增厚，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。

2.禁饮食，给予奥美拉唑 20mg bid iv 抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁 100mg iv qod 等对症支持治疗 6 天。患者乏力较前好转，无腹痛、腹胀，大便转为黄色，逐渐过渡至流食。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。

【临床诊断】

1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压

【分析总结】

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。

急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。

当出血量在短时间内超过 1000mL 或超过循环血量的 20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在 24 小时内行内镜检查，可明确诊断。

原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。

急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。

该患者为老年男性，临床表现为乏力、上腹痛 1 周。既往贫血 1 年，胃溃疡 1 年，具体诊治经过不详。追问平素大便 2-3 天 1 次，为褐色便。辅助检查提示重度贫血，为小细胞性缺铁性贫血。上腹 CT 提示胃窦部胃壁略增厚，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、输血等支持治疗后，复查 HGB 稳定。转入胃肠外科行胃大部分切除术。