如何早期发现胰腺癌？
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沈柏用
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【胰腺癌是个什么？】
胰腺癌是一种常见的消化系统肿瘤，其发病原因至今不明，因其难以被早期发现，恶性程度高，病情发展快，而且生存情况极差而被冠以“癌中之王”的称号。通常来说胰腺癌指的是胰腺导管腺癌，占全部胰腺癌的85%-90%，其发病率和死亡率近几年明显上升。根据美国癌症研究权威期刊《Cancer》的测算，2017年胰腺癌发病率进入了前十行列。而从死亡率看，无论男女，胰腺癌的死亡率均位于第四。未能实施手术的病人90%以上于诊断明确后一年内死亡，仅有不到10%的患者能存活5年以上。
【胰腺癌为什么难以早期发现？】
胰腺解剖位置较深，胰腺头部被十二指肠包绕，胰腺的表面被胃覆盖，所以胰腺癌早期的症状并不明显。胰腺癌除了通向十二指肠的开口（乳头部）附近的病灶可早期出现黄疸以外，很少或仅有非特异性的症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻、呕吐、不明原因的体重下降等，很容易被忽视或误诊为胃肠疾病。
有没有胰腺癌的早期发现方法？】
1实验室诊断：肿瘤标志物主要指特征性存在于肿瘤细胞内，或由肿瘤细胞异常产生的物质。当血液中的肿瘤标志物超标时，意味着体内患有肿瘤的几率较大。其中CA19-9是最常用，也是价值最高的胰腺肿瘤相关标志物。有研究发现将CA19-9、CA242和CEA等多个肿瘤标志物联合检测时，可以提高胰腺癌的诊断率。所以当体检发现相关肿瘤标志物升高时，一定要引起重视。
2 影像学诊断：CT是胰腺癌诊断最常用的方法。胰腺癌在CT扫描下密度常与正常组织相似，而在增强CT中可表现为相对低密度。磁共振（MRI）也常用于胰腺癌诊断，与CT有相辅相成的效果；磁共振胰胆管造影（MRCP）能够清晰地显示胰管和胆管系统，对于诊断也有一定的帮助。临床上，不少病人就是因为体检中进行了CT或MRI检查，早期发现了胰腺癌。
3 内镜诊断技术：超声胃镜，是经胃镜导入超声探头，可以近距离对胰腺进行探查，多用于影像学检查高度怀疑胰腺癌者。超声胃镜的阴性预测值接近100%，意味着EUS阴性患者可基本排除胰腺癌的诊断。这种检查手段对于胰腺癌的早期诊断具有很大的潜力，但是侵入式的操作方式一定程度限制了它的广泛运用。
【哪些人群需要警惕胰腺癌？】
1、年龄大于40岁且有上腹部非特异性症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻等；2、胰腺癌家族史；3、突发糖尿病；4、肥胖；5、慢性胰腺炎；6、导管内乳头状黏液瘤病史；7、家族性腺瘤息肉病史；8、良性病变行远端胃大部切除术术后20年以上；9、吸烟、大量饮酒等。
总之，目前的医疗技术对于胰腺癌早期诊断的敏感性与特异性都不够理想，需要患者与医生共同努力加深对胰腺癌这个疾病的了解。对于40岁以上，并且有腹痛、上腹不适、黄疸等消化道症状，近期突发糖尿病或是出现不明原因体重下降的患者，应高度警惕胰腺癌的可能性，争取早期发现、早期诊断、早期治疗，这样才有可能获得比较理想的治疗效果。
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常见胰腺手术的手术方式：PD 胰腺外科手术中，胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy, PD）是切除胰腺头部、壶腹部肿瘤的主要手术方式，也用来治疗胰腺、十二指肠创伤或慢性胰腺炎等。美国医生Allen Whipple自1935年开始钻研此项手术技术，并不断加以改良，最终演化为今天胰腺外科最常用的标准手术方式之一，因此PD也常被称为Whipple术。 虽然听起来PD好像只是将胰腺和十二指肠进行切除，但是由于胰腺头部和十二指肠区域与周围的消化系统脏器血供的联系非常紧密，唇亡齿寒，为了切除胰腺头部和十二指肠，外科医生还需将部分近端小肠，胆囊和部分胃切除[图1]。事实上切除手术完毕后，手术才完成一半，外科医生还需要进行消化道的重建。重建包括胰肠、胆肠、胃肠的消化道重建[图2]。 PD是胰头肿瘤的基本术式，对于恶性肿瘤，为了提高远期疗效，还会合并淋巴结清扫、神经丛切除或血管切除等手术。可见PD手术复杂，技术难度高，甚至有人奉其为普外科手术的“珠穆朗玛”。 图1. PD手术的脏器切除范围（源自维基百科） 图2.PD手术后消化道重建 常见胰腺手术的手术方式：DP 胰体尾切除术（Distal pancreatectomy, DP）常被用来切除位于胰腺体或胰腺尾部的肿瘤。慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿或胰腺外伤等也会根据实际情况选择DP。 由于脾脏紧挨胰腺尾部，发生恶性肿瘤时脾脏的血管、脾门部位的淋巴结常遭受侵犯，因此在切除远端胰体尾部肿瘤的同时，通常联合脾脏切除。仅有少数良性肿瘤在评估血管走行、肿瘤位置大小后可以考虑保留脾脏[图3]。 DP与PD不同，DP中胰腺头部结构得以保留，通常不涉及消化道重建，因此手术时间与术后恢复也会更快。 图3. DP示意图（来自Scott Weldon） 常见胰腺手术的手术方式：胰中段切除术 对于位于胰腺颈体部良性或交界性肿瘤（如黏液性囊腺瘤、实体假乳头状瘤等）而言，若施行PD或DP，则需要舍弃较多的正常胰腺组织，造成不必要的胰腺内、外分泌功能损伤，影响患者的术后生活质量。所以，为了避免上述情况，胰腺中段切除术是一个较好的选择。 胰中段切除术（central/middle pancreatectomy）是指仅仅切除胰腺颈部或体部，保留胰腺头尾部，并将胰腺尾部与胃或肠腔吻合的术式。该术式尽可能保留正常胰腺组织，减少胰腺内、外分泌功能的损伤，提高患者的术后生活质量。但是，由于手术使胰腺产生了两个创面，术后发生胰瘘的概率往往很高。所以，是否可行胰中段切除需要术前充分讨论评估。 图4.CP示意图（来源网络） 常见胰腺手术的手术方式：Appleby 通常胰体尾部恶性肿瘤的临床症状出现较晚，常在发现时已经侵犯了周围血管，手术往往需要联合血管切除，而Appleby手术就是其中一种术式[图5]。Appleby手术最早是1953年由加拿大外科医生Lyon H. Appleby提出其最初的目的是对胃癌进行彻底的淋巴结清扫，具体操作为在根部切断腹腔干，将胃连同胰体尾部以及脾脏、一起切除，并进行彻底的淋巴结清扫。1976年，日本医生Nimura首先将Appleby术式运用于胰体尾部的扩大根治术，进行了彻底的后腹膜区域清扫，并获得了很好的疗效。目前该术式已广泛运用于临床，但因手术风险较高，Appleby手术指征须严格把握，术前评估相当慎重。 图5. Appleby手术切除区域示意图 常见胰腺手术的手术方式：全胰切除 全胰切除术，顾名思义，手术中会将胰腺全部切除，是一种扩大的胰腺癌根治术，其切除范围通常包括部分胃、胆囊、胆管、脾脏、十二指肠、部分小肠以及全部胰腺[图5]。医生常会根据患者病情，选择是否施行全胰切除。相较于仅切除部分胰腺的其他术式，术后代谢障碍是全胰切除术后所面临的最大问题。胰腺分泌多种消化酶，帮助消化系统分解吸收蛋白质、淀粉以及脂肪，全胰切除后，没有了这些消化酶的帮助，人体对很多物质就没有办法很好地吸收，出现脂肪泻、消化不良等症状，需要通过口服消化酶制剂来补充消化酶。胰腺除了分泌消化酶外，还具有内分泌功能，分泌胰岛素以及胰高血糖素。这两种激素对于人体血糖的稳态非常重要。全胰切除后，失去了自行分泌胰岛素与胰高血糖素的能力，血糖的管理变得非常困难。与通常的糖尿病相比，因为失去了胰高血糖素的缓冲作用，胰岛素的安全剂量范围变窄，因此患者以及家属在术前需要对全胰切除术后的代谢障碍有充分的理解，术后愿意配合进行血糖管理。 图6.全胰手术的脏器切除范围（源自维基百科） 常见胰腺手术的手术方式：局部切除术 随着医学影像检查技术的发展，小体积的胰腺良性肿瘤的检出率逐渐提高。在根治切除病灶的前提下，为了尽可能保留正常组织和周围脏器，临床上可以采用胰腺局部切除术。 其优势在于：手术范围小；手术时间缩短；多能保留原始胃肠道解剖结构并可保留部分胰腺分泌功能。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜与机器人技术广泛应用于此类手术中，创伤进一步缩小，使病人获得最大收益。
沈柏用
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 揭开手术机器人的神秘面纱—手术机器人的临床应用和发展
开机、调整机械臂与病人体位、手术开始，如今，在瑞金医院手术室，一台机器人辅助胰十二指肠手术(一种胰腺癌根治手术)两小时能完成，追平同类的传统腹腔镜手术时间。 机器人手术，简单说，医生在一个机器平台上操纵，另一端接受到信号的机械臂根据医生指令“钻”到病人肚子里手术。手术机器人是外国人发明的，中国医生则拓展了机器人手术的应用范围。机器人手术给手术带来了新优势，精准缝合、更完美的解剖操作，相较于传统的手术，机器人手术一大优势好比把身体深部结构“放到了医生的眼睛前”。在错综复杂的身体结构内部，看得清楚与否，对外科医生意义非凡。 2010 年前后，国内陆续批准医院采购机器人系统，现在上海、北京等全国多地，机器人手术已应用于心脏外科、胸外科、妇产科、普外科等领域，参与肺癌等多类高难度手术，它正与开放式手术、微创腔镜手术等，列入外科主力手段。报道显示，在国外，机器人手术多用于泌尿外科的前列腺类手术，在我国，机器人手术参与的手术类别更广泛，手术难度也更高。尤其在胰腺部位开展高难度手术，中国医生的手术时间短、病人恢复快，积累了丰富的手术经验。瑞金医院已经完成超过 100 例机器人辅助胰中段切除术，这类手术风险很大，世界上极少有医疗中心积累到如此规模的手术病例。瑞金医院已成为国内外同道来访不能错过的一站，先后有新加坡、香港、荷兰、德国、美国等地的医生团前来观摩手术。2020 年 3 月，国际外科学顶级期刊 JAMA Surgery 在线发表瑞金医院胰腺中心沈柏用、彭承宏教授团队机器人胰腺手术的最新研究成果。文章总结了近十年来瑞金医院胰腺中心完成的机器人胰腺微创手术，重点分析了胰十二指肠切除术这一最高难度的普外科手术，通过配对比较了 450 例机器人和 634 例开腹胰十二指肠切除术，发现机器人胰腺手术能给患者带来明显的获益：手术时间更短，术中出血量更少，住院时间更短，同时该研究也证明了机器人微创手术的安全性，并不增加包括胰漏，胆漏和胃排空障碍在内的手术并发症。该研究全面系统分析并证明了机器人微创胰腺手术在肿瘤根治性、术后恢复及免疫功能保存等方面的优势，为推广机器人胰腺手术提供了从理论到实践的依据。 机器人手术的应用和发展，离不开一系列科技的应用和发展，原本认为难解的医疗问题，可能因为一项新技术，有了新的突破，这是新技术带来的更深远意义。比如随着数据传输和通讯科技的发展，机器人手术可以实现异地远程手术，第一例机器人辅助远程手术已在法国实现，医生身处美国的手术室，给在法国的病人完成胆囊切除术。这将意味着更大程度地利用医疗资源，打破地域、时间限制，缓解分级诊疗等问题，患者不需要远赴千里奔波劳顿，就可以获得外地专家的手术治疗，这在以往是不可能实现的。 机器人手术可以实现更小的创伤、更快的恢复。那么，这是否意味着机器人将取代传统手术？我们认为不存在谁替代谁，在可预见的未来，多种手术方式将并肩效力，因为它们各有利弊。如今有不少病人跑到医院指名“要机器人做手术”。“严格地说，现在还是机器人辅助手术，操作者还是医生。我们还没进入到按一个按钮，输入疾病种类，机器人自动完成全部手术的地步，这一场景现在只能在科幻电影中呈现。希望广大用户不要过度“神化”机器人手术，当需要手术治疗的时候，是否适合机器人手术，还是要以医生的意见为准，选择机器人手术也建议选择年手术量比较大的，开展机器人手术较为成熟的医疗单位，获得更大的手术与长期治疗获益
沈柏用
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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沈柏用
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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沈柏用
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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沈柏用
主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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